Introducción

Los pacientes con hipermovilidad articular y dolencias musculoesqueléticas pueden clasificarse como pacientes con trastorno del espectro de la hipermovilidad (HSD). Se ha informado de que al menos cuatro de cada cinco pacientes con HSD presentan dolor crónico e inestabilidad de hombro. Experimentan síntomas de subluxación, luxación y dolor o refieren una sensación de que el hombro cede. Los síntomas más sutiles de cesión y subluxaciones son a veces difíciles de diagnosticar en comparación con una luxación que se evalúa mediante radiografía y obviamente necesita una reducción. Las formas más sutiles de inestabilidad del hombro se evalúan mediante varias pruebas clínicas. Según los autores, la inestabilidad del hombro puede clasificarse entonces como hipermovilidad anterior, multidireccional y localizada del hombro o hipermovilidad articular generalizada. Se cree que un mayor número de diagnósticos y pruebas positivas puede dar lugar a una mayor complejidad. Se espera que un paciente con inestabilidad o laxitud en todas las direcciones tenga mayores deficiencias en comparación con tener inestabilidad o laxitud en una dirección. Pero, ¿está relacionada una mayor complejidad con un mayor deterioro? Este estudio trató de averiguarlo en una población de pacientes con trastorno del espectro de la hipermovilidad.

Métodos

Este estudio fue un análisis secundario de datos transversales obtenidos de un ECA realizado por Liaghat et al en 2022, que revisamos recientemente. Los pacientes se reclutaron en varias clínicas médicas y de fisioterapia de atención primaria de Dinamarca y fueron examinados por uno de cuatro fisioterapeutas cegados. Los participantes podían ser incluidos cuando tenían entre 18 y 65 años y cumplían los siguientes criterios de inclusión:

• HSD generalizada (G-HSD), definida utilizando un punto de corte de la puntuación de Beighton ≥ 5/9 para las mujeres de hasta 50 años, y ≥ 4/9 para las de > 50 años y todos los varones sin puntos de corte específicos por edad, o HSD histórica (H-HSD) si la puntuación de Beighton era 1 punto inferior al punto de corte específico por edad y sexo y el 5PQ era positivo (≥ 2/5 respuestas positivas). El marcador Beighton

Y

• Presencia de una o más de las siguientes manifestaciones musculoesqueléticas sintomáticas autodeclaradas (sí/no):
  • Dolor en al menos un hombro durante al menos tres meses.
  • Luxaciones articulares recurrentes o inestabilidad articular sin antecedentes de traumatismo, definidas como (a) un mínimo de tres luxaciones atraumáticas en el mismo hombro, (b) un mínimo de dos luxaciones atraumáticas en dos articulaciones diferentes (un mínimo de una en el hombro) ocurridas en momentos diferentes, y/o (c) confirmación médica de inestabilidad articular en al menos dos articulaciones (un mínimo de una en el hombro).

Tras la inclusión, se realizó una evaluación física en la que estos sujetos fueron evaluados rellenando el Índice de hombro de Western Ontario (WOSI), calificando su dolor en la Escala numérica de calificación del dolor (NPRS) y 10 pruebas clínicas del hombro:

1. Aprehensión anterior
2. Reubicación anterior
3. Prueba sorpresa
4. Signo del surco
5. Prueba de carga y desplazamiento en dirección anterior
6. Prueba de carga y desplazamiento en dirección posterior
7. Prueba Gagey
8. Prueba de rotación externa de Rotes Querol:
9. Prueba de hipermovilidad con flexión del hombro
10. Prueba de hipermovilidad de rotación del hombro

En el archivo suplementario 3, accesible aquí, se explican las pruebas mencionadas y los criterios correspondientes para calificarlas de positivas o negativas.

Se dividió a los participantes en los siguientes tres posibles diagnósticos clínicos de hombro predefinidos utilizando las diez pruebas clínicas de hombro.

1. Inestabilidad Anterior, si el participante tuvo una Prueba de Aprehensión Anterior positiva y al menos una prueba positiva de la Prueba de Reubicación Anterior y/o de la Prueba Sorpresa.
2. Inestabilidad multidireccional, si el participante presentaba un signo del surco positivo y al menos una prueba de carga y desplazamiento positiva en dirección posterior y/o anterior.
3. Hipermovilidad localizada del hombro, si el participante tenía al menos una prueba clínica positiva de hipermovilidad del hombro, incluyendo Gagey, prueba de rotación externa de Rotes-Querol, prueba de hipermovilidad de flexión del hombro y prueba de hipermovilidad de rotación del hombro.

Resultados

En total, se inscribieron 100 participantes con una edad media de 37 años, de los cuales 54 cumplían los criterios de inestabilidad anterior del hombro, 78 de inestabilidad multidireccional del hombro, 90 de hipermovilidad localizada del hombro y 4 participantes dieron negativo en las 10 pruebas del hombro. El resultado fue 18 participantes sin diagnóstico o con 1 diagnóstico, 38 con 2 diagnósticos y 44 con 3 diagnósticos.

Entonces, ¿está relacionada una mayor complejidad con un mayor deterioro? Parece que no. En comparación con no tener ninguno o tener sólo 1 diagnóstico clínico de hombro, no hubo diferencias en el nivel funcional entre no tener ninguno de los dos (diferencia en WOSI: 68,8 IC 95% -139,8, 277,4) ni tres (diferencia en WOSI: 20,7 IC 95% -183,3, 224,6) diagnósticos clínicos de hombro.

El número de pruebas positivas no estaba relacionado con su función y calidad de vida (según el cuestionario WOSI), ni con sus niveles de dolor (NPRS).

Preguntas y reflexiones

Entonces, ¿está relacionada una mayor complejidad con un mayor deterioro? Este estudio concluyó que no está relacionado. Así pues, cuando acude a consulta un paciente con una patología compleja del hombro, no hay que esperar muchas más deficiencias o discapacidades físicas de las que se esperarían en un paciente con una patología menos compleja.

Este estudio examinó la inestabilidad anterior multidireccional del hombro, la hipermovilidad localizada del hombro o la hipermovilidad articular generalizada, pero no mencionó la inestabilidad posterior del hombro. Es una afección menos frecuente que la inestabilidad anterior del hombro, pero existe. Además, los autores reconocen que existe una falta de consenso sobre la inestabilidad multidireccional del hombro y que rara vez se describe. Sin embargo, lo incluyen como uno de los diagnósticos posibles, y los criterios que debe cumplir esta afección pueden cuestionarse debido a la falta de consenso de que se informa.

Todos los participantes se sometieron a las 10 pruebas clínicas de hombro descritas anteriormente. Los criterios para calificar una prueba como positiva se describen en el archivo complementario, accesible a través del enlace mencionado anteriormente. Sin embargo, si un participante no podía realizar la prueba como estaba previsto debido al dolor u otros síntomas, la prueba se calificaba como negativa. Me parece un poco extraño porque sólo se esperaría una prueba negativa en ausencia de los hallazgos previstos. Esto puede haber provocado un mayor número de pruebas negativas y plantear un problema en la interpretación de estos resultados. Cuando un paciente, por ejemplo, tiene un alto nivel de aprensión en la prueba de aprensión y no se le permite realizar la prueba tal y como se ha descrito, significaría que en este caso la prueba se calificaría como negativa, ¡lo que obviamente no es el caso!

Háblame de lo nerd

Una mayor complejidad relacionada con un mayor deterioro no es el caso, al menos en pacientes de hombro con HSD. Aunque estos datos se obtuvieron de otro estudio ECA, se registró previamente un plan de análisis estadístico para este análisis transversal. Esto aumenta la transparencia y la exactitud, pero también evita el sesgo de hallazgo positivo. Otro punto positivo es que el estudio prevé una normalización de los procedimientos de examen. Examinando a los sujetos por uno de los cuatro fisioterapeutas formados. Esto garantizó que, aunque los participantes procedían de distintos centros y fueron atendidos por distintos fisioterapeutas, podemos suponer que los resultados obtenidos tenían una alta fiabilidad interclínica.
A continuación se incluye una nota al margen pertinente. La muestra estaba compuesta por más mujeres que hombres (79% de mujeres), por lo que estos resultados no deben extrapolarse a los hombres.

Mensajes para llevar a casa

Una mayor complejidad relacionada con un mayor deterioro no parece probable en los trastornos de hipermovilidad del hombro. No hubo diferencias en la función y la calidad de vida, ni en los niveles de dolor entre los individuos que presentaban un cuadro clínico más complejo (múltiples diagnósticos de hombro) en comparación con los pacientes menos complejos. No hubo relación entre tener múltiples pruebas clínicas de hombro positivas y la capacidad funcional, la calidad de vida y el dolor.

Referencia

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. The association between number of shoulder diagnoses and positive clinical tests with self-reported function and pain: Estudio transversal de pacientes con articulaciones hipermóviles y molestias en el hombro. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 35944447.