Introducción

La terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) es una de las herramientas que cada vez más profesionales de la medicina deportiva utilizan para una variedad de afecciones musculoesqueléticas, desde tendinopatías hasta lesiones por estrés óseo. Aún existe incertidumbre sobre las indicaciones de cuándo usar —o cuándo no usar— la terapia de ondas de choque, y uno de los problemas de base es la gran variabilidad de la evidencia sobre este tema. El término «ESWT» en la literatura puede significar casi cualquier cosa: dispositivos focales o radiales, energías bajas o altas, tres sesiones o diez, con o sin anestesia local. Esa heterogeneidad hace que sea muy difícil comparar estudios, y mucho menos elaborar un único protocolo clínico claro.

En una revisión de investigación previa, hablamos de un ensayo controlado con procedimiento simulado de Heide et al. (2024) en el que no se encontró un beneficio adicional de la ESWT radial, de un procedimiento simulado o de un programa de ejercicio estructurado, frente a las indicaciones y las ortesis personalizadas para el pie en la fascitis plantar. Ten ese resultado en mente, porque es un buen ejemplo de que una creencia clínica fuerte en un tratamiento y una evidencia sólida de ese tratamiento no siempre encajan automáticamente.

Así que, cuando un panel internacional de expertos en ESWT se reúne para ponerse de acuerdo sobre cómo debe aplicarse realmente el tratamiento, ¿dónde termina su experiencia clínica compartida y dónde empieza la evidencia sólida? Y, sobre todo, ¿qué deberías cambiar tú, como clínico que lo trata, mañana mismo?

Métodos

Este estudio utilizó un método Delphi modificado de tres fases para construir un consenso internacional de expertos sobre la terminología de la TME (ESWT), indicaciones, parámetros del procedimiento, contraindicaciones y los efectos secundarios relacionados. En primer lugar, un comité directivo elaboró enunciados propuestos a partir de una revisión sistemática de la literatura sobre la TME (ESWT) y, después, reclutó un panel mediante un sistema de puntuación basado en la autoría de revisiones sistemáticas relevantes, metaanálisis y ensayos controlados aleatorizados (ECA), complementado con miembros de la International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) y un reclutamiento en cadena (snowball).

De 93 expertos invitados, 41 clínicos e investigadores de 13 países completaron las tres rondas (100% de retención tras la primera ronda). El panel contaba con amplia experiencia: una media de 21,5 años de práctica y 11,5 años de experiencia clínica con ESWT, principalmente médicos de medicina deportiva no quirúrgica (54%). También participaron cirujanos ortopédicos, podólogos y fisioterapeutas. Dos tercios estaban establecidos en EE. UU., y el 80% eran hombres.

Cada ronda mezclaba escalas de acuerdo en 5 puntos, preguntas binarias de sí/no y preguntas numéricas de opción múltiple o de respuesta libre. Las afirmaciones que alcanzaron un acuerdo o desacuerdo ≥75% se eliminaron de la siguiente ronda; el resto se ajustó y se volvió a enviar. En total, se votó 118 afirmaciones a lo largo de las tres rondas.

Resultados

Se alcanzó consenso en 69 de las 118 afirmaciones (58,5%).

Terminología y conceptos de la ESWT

Los expertos llegaron a un consenso sobre lo que se cree que ocurre al aplicar ESWT, pero reconocieron que el mecanismo de acción exacto sigue siendo desconocido.

Indicaciones para la ESWT

El acuerdo más claro fue sobre qué condiciones encajan en el algoritmo de tratamiento. De forma interesante, el panel coincidió en que la ESWT es adecuada para las roturas parciales tendinosas de bajo grado (89,5%), pero no hubo consenso para las roturas parciales de alto grado ni para las roturas crónicas de espesor completo. Al mismo tiempo, tener una rotura de alto grado tampoco llegó a un consenso como contraindicación absoluta. Dicho de otro modo, el panel te está diciendo que esto sigue siendo una decisión caso por caso, no un “sí” o un “no”.

Parámetros del procedimiento para el tendón

El panel estuvo de acuerdo en que no debe usarse anestesia local y que el tratamiento debe iniciarse, en un primer momento, con una energía baja y tolerable, aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis terapéutica deseada. Por lo general, las sesiones deben separarse entre 1 y 2 semanas, y el tratamiento suele consistir en unas 3 a 5 sesiones. Para los trastornos tendinosos y las fasciopatías se prefieren niveles de energía bajos y medios. El panel dio preferencia al enfoque clínico antes que a la guía mediante imagen. El enfoque clínico consiste en utilizar la zona del paciente con dolor máximo para guiar el tratamiento, en lugar de buscar principalmente ajustarlo según la ecografía u otra modalidad de imagen.

Si estaba disponible, el panel también respaldó combinar dispositivos radiales y de enfoque al tratar los tendones, aunque el grado de acuerdo solo superó ligeramente el umbral de consenso, con un 75,7%.

Parámetros del procedimiento para el hueso

El panel respaldó la terapia de ondas de choque (ESWT) para:

• lesiones por estrés óseo
• fracturas con consolidación retardada
• fracturas con falta de consolidación
• Sesamoiditis
• síndrome de estrés tibial medial

El consenso sobre la aplicación se inclinaba hacia:

• ESWT en lugar de ondas de choque radiales
• un mínimo de 3 a 4 sesiones
• progresión gradual de niveles de energía bajos hacia niveles de tratamiento tolerables
• alta energía ≥0,29 mJ/mm² para trastornos óseos y articulares

Estas recomendaciones contrastan con una revisión de 2022 sobre las lesiones por estrés óseo, publicada en una revista con factor de impacto de Q1, en la que se encontró que había evidencia insuficiente para respaldar el uso de la ESWT en este tipo de lesión. Además, muchas cuestiones procedimentales relacionadas con el tratamiento del hueso no lograron alcanzar un consenso, incluida la guía por imagen, el tipo de monitorización, los intervalos de tratamiento y las restricciones de actividad. Este fue el ámbito en el que existía la mayor incertidumbre. Los propios autores subrayan que la investigación sobre indicaciones óseas está mucho menos desarrollada que la de tendones y fasciopatías.

Consideraciones peri- y posprocedimiento

El panel estuvo de acuerdo en que deben evitarse los AINEs durante todo el tratamiento (el paracetamol/acetaminofén está bien) y también que deben evitarse los antibióticos fluoroquinolonas, dado su vínculo con la rotura del tendón. Tras el tratamiento, las tendinopatías o fasciopatías no requieren restricciones de rango de movimiento ni de carga, y este es un punto de venta muy práctico de la ESWT para deportistas en plena temporada frente, por ejemplo, a las inyecciones de PRP.

Contraindicaciones y efectos secundarios

Efectos secundarios comunes en los que hay consenso: dolor en el lugar de aplicación, eritema cutáneo, equimosis cutánea, edema superficial, hematoma, irritación nerviosa y dolor de cabeza, para ambos tipos de dispositivos. Se reconoció un riesgo mínimo de rotura tendinosa para ambos. Aparecieron eventos raros pero graves solo en respuestas de texto libre (no votadas formalmente): rotura tendinosa, neumotórax con ESWT focalizada de alta energía y osteonecrosis.

Preguntas y reflexiones

¿Qué es la ESWT y cómo funciona?

Un estudio previo del autor principal describe la Shockwave del siguiente modo: “La ESWT aporta una determinada energía que se piensa que ejerce efectos biológicos a nivel celular, tisular y de órganos. Algunos de los mecanismos de acción propuestos para la ESWT incluyen el aumento de la síntesis de colágeno [6], la proliferación celular y la cicatrización de heridas [7,8], la reducción del dolor [9] y la neovascularización [10].”, pero las referencias se basan únicamente en estudios con animales. Por tanto, parece que no se sabe mucho sobre el mecanismo de acción.

Simplicio et al. (2020) explica que se cree que la ESWT actúa principalmente a través de la mecanotransducción: las ondas de presión mecánica aplicadas al tejido pueden transformarse en señales bioquímicas celulares. Los estudios experimentales sugieren que esto puede influir en la proliferación celular, la síntesis de colágeno, la señalización angiogénica, las vías inflamatorias y, posiblemente, la actividad de los nervios sensitivos. Los efectos analgésicos propuestos incluyen la modulación de la sustancia P y la CGRP, así como la activación de mecanismos descendentes de inhibición del dolor. En el hueso, la exposición a la onda de choque puede estimular la señalización angiogénica y osteogénica, mientras que en la tendinopatía calcificante también puede contribuir un efecto mecánico directo sobre los depósitos de calcio.

Sin embargo, estos mecanismos deben interpretarse con cautela. Simplicio et al. (2020) es una revisión narrativa, no sistemática, y gran parte de la evidencia mecanicista que analiza procede de estudios in vitro y en animales. Por tanto, ambos trabajos ofrecen un marco biológico útil para entender cómo podría funcionar la ESWT, pero todavía no establecen cuál de estos mecanismos explica realmente las mejoras clínicas en afecciones musculoesqueléticas humanas.

La heterogeneidad en la bibliografía es un problema; ¿cómo se abordó?

Los autores intentaron abordar la considerable heterogeneidad en la literatura sobre TEEO utilizando un proceso Delphi modificado para establecer el consenso de expertos sobre la terminología, las indicaciones y los parámetros de tratamiento. En particular, intentaron estandarizar la distinción entre la terapia con ondas de choque focalizadas y la terapia con ondas de presión radiales, y propusieron rangos comunes para la energía del tratamiento, el número y la separación de las sesiones, y otros aspectos del procedimiento. Sin embargo, el estudio no resolvió toda la variabilidad. Un número considerable de afirmaciones, especialmente las relacionadas con la patología ósea, no alcanzó el consenso, lo que pone de manifiesto que áreas importantes de la práctica con TEEO siguen sin estar suficientemente estandarizadas.

¿Qué diferencia hay entre la ESWT radial y la ESWT focal?

Basado en Simplicio et al. (2020), la principal diferencia es cómo se genera la onda de presión y dónde se entrega su energía máxima.

Las ESWT enfocadas (FSWT) generan un campo de presión que converge en un punto focal concreto dentro del tejido. Por tanto, la presión máxima se alcanza a una profundidad seleccionada, lo que permite que el tratamiento apunte a estructuras más profundas. Las ondas de choque enfocadas se generan mediante sistemas electromecánicos, electromagnéticos o piezoeléctricos, normalmente dentro de agua, porque las propiedades acústicas del agua y del tejido biológico facilitan la transmisión hacia el interior del cuerpo.

La terapia de ondas de choque radiales (RSWT) es diferente. Un proyectil se acelera a través de un tubo mediante aire comprimido y golpea un aplicador. Esto genera una onda de presión que se propaga hacia el exterior desde el aplicador. La presión máxima se produce en la superficie del aplicador, de modo que la energía se dispersa de forma más superficial en lugar de converger en un punto focal más profundo

Las afirmaciones se derivaron de una revisión sistemática; ¿qué concluyó?

This particular systematic review included 56 articles, of which only 19 were randomized controlled trials, of which only 6 were rated as having a low risk of bias. More importantly, nearly half of the studies (n=25) were case series or case reports, further downplaying the evidence certainty. That said, the review concluded: “Based on limited high-level studies, ESWT, alone or as an adjunct to exercise treatment, may offer the potential to facilitate athletes and physically active individuals to return to sport or activity in selected injuries given its efficacy and safety profile. Further, large, high-quality studies are needed to identify the optimal indications and dose-response relationships.”

¿Se consultó a clínicos expertos?

El panel de expertos era multidisciplinar e incluía clínicos y clínico-investigadores con experiencia. Por ejemplo, la fisioterapeuta y experta en investigación de tendones Karin Silbernagel formaba parte de los autores participantes. Sin embargo, la representación de la fisioterapia en general fue limitada: solo 2 de los 41 miembros del panel estaban clasificados como fisioterapeutas, y esto es una limitación importante para nuestra profesión.

¿Los resultados de este estudio Delphi ya deben considerarse la mejor evidencia disponible?

Podrías pensar que sí, pero ¿el hecho de que 41 clínicos con experiencia estén de acuerdo en algo significa que funciona? No necesariamente, y justo ahí es donde este estudio resulta interesante para leerlo con pensamiento crítico.

Piénsalo en la fascitis plantar: el panel llegó a un 100% de acuerdo en que la ESWT debe estar dentro del algoritmo de tratamiento. Pero la mejor evidencia disponible, controlada con placebo para esa condición exacta, el estudio de Heide et al. ensayo (2024) que revisamos antes, halló que añadir ESWT real no aportó a los pacientes más beneficios que añadir un procedimiento simulado, además de los consejos y las ortesis personalizadas. Las dos cosas pueden ser ciertas a la vez. Eso no significa automáticamente que la ESWT “no funcione”, pero sí que la experiencia clínica diaria con un tratamiento y un ensayo riguroso que prueba ese mismo tratamiento pueden llevar en direcciones distintas. Un panel Delphi recoge lo primero, no lo segundo.

Los hallazgos sobre la patología ósea cuentan una historia similar, pero más honesta. El panel estuvo de acuerdo en que la ESWT debe formar parte del tratamiento de las lesiones por estrés óseo y de las fracturas por retraso de consolidación/no unión, pero, tras eso, casi todas las cuestiones procedimentales —desde la modalidad de imagen para monitorizar la curación hasta la frecuencia del tratamiento, pasando por el abordaje dirigido clínicamente frente al guiado por imagen— no lograron un consenso. Incluso las personas que usan esta modalidad en lesiones óseas cada semana no se ponen de acuerdo sobre cómo hacerlo. Esto es una señal útil de cuánta certeza conviene transmitir a un paciente que pregunta: “¿cuántas sesiones necesitaré?”.

Un detalle práctico que te conviene llevar a tu propia práctica: después de la ESWT no hay restricciones de actividad en los problemas tendinosos, incluidos los atletas que siguen compitiendo en temporada. Es una ventaja real frente a opciones como las inyecciones de PRP, que normalmente exigen un periodo de reposo relativo. Si, clínicamente, es importante que el atleta siga activo, esa diferencia merece tenerse en cuenta a la hora de elegir el tratamiento, no solo por eficacia.

En conclusión, ¿qué información deberíamos ofrecer a los pacientes que preguntan por ESWT?

La terapia de ondas de choque es un tratamiento no invasivo que a menudo se usa junto con la rehabilitación mediante ejercicio para determinados problemas de tendones y fascia. El tratamiento normalmente incluye varias sesiones, espaciadas a lo largo de varias semanas, y puede resultar molesto durante la aplicación. En la mayoría de los pacientes, tras un problema de tendón no complicado no suelen ser necesarias restricciones especiales de movimiento ni de carga. Pueden aparecer dolor temporal, enrojecimiento y hematomas. El protocolo de tratamiento exacto depende de la afección y de si se utiliza terapia de ondas de choque focalizadas o de ondas de presión radiales. Las recomendaciones actuales se basan en gran medida en el consenso de expertos, así que no todos los aspectos del tratamiento están bien establecidos todavía mediante ensayos clínicos.

Háblame de lo que es un "nerd

Las afirmaciones se derivaron en parte de una revisión sistemática, pero con estudios de alto nivel limitados, en los que no se realizaron metaanálisis. Uno de los problemas aquí es que esto ya introduce mucha incertidumbre. Otro aspecto es la falta de evaluación del posible sesgo de publicación, ya que los resultados negativos pueden no publicarse y, por tanto, no incluirse en las conclusiones.

Hay algunos detalles metodológicos que merece la pena conocer antes de citar este estudio como “la” guía de ESWT. En primer lugar, el umbral del 75% de acuerdo que aquí define “consenso” es una convención tomada de estudios Delphi anteriores, no un punto de corte derivado estadísticamente; es plausible que un umbral distinto hubiera dado lugar a un conjunto diferente de recomendaciones.

En segundo lugar, y lo más importante: los 41 panelistas eran usuarios habituales y se apuntaron de forma voluntaria para participar en el uso de la ESWT. En el panel no había escépticos, no usuarios ni pacientes. Un estudio Delphi mide el consenso compartido entre personas que ya usan el tratamiento y creen en él; no mide si el tratamiento supera al placebo simulado en un ensayo. El alto nivel de acuerdo en “la ESWT es adecuada para X” te indica que estos expertos la usarían para X, pero no que X responda mejor a la ESWT que a una condición de control.

En tercer lugar, el panel estaba demográficamente sesgado: un 80% eran hombres, dos tercios procedían de EE. UU. y, en su mayoría, provenían de entornos académicos o de la práctica privada en países de ingresos altos. Los autores reconocen esto por su cuenta. Esto importa porque el acceso a la ESWT y la experiencia clínica que dio forma a estas recomendaciones no están distribuidos de manera uniforme en todo el mundo.

Por último, en las preguntas numéricas (sesiones, descargas por localización, semanas para notar beneficio), el estudio informa medianas y rangos intercuartílicos (RIC) porque las respuestas individuales variaban demasiado como para alcanzar un consenso binario. Una mediana de “6 semanas para notar beneficio” resume opiniones dispersas, no un parámetro de dosificación validado a partir de un ensayo controlado. Así que utiliza estas cifras como un punto de partida razonable para el razonamiento clínico, no como un protocolo que debas seguir ciegamente.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio Delphi ofrece a los y las clínicos de medicina deportiva un lenguaje común y un marco inicial práctico para la ESWT: qué condiciones tener en cuenta, cómo ajustar la energía y el número de sesiones, qué evitar alrededor del tratamiento y qué contraindicaciones importan más. Lo que no puede decirte es si la ESWT supera realmente el tratamiento con simulación para alguna condición concreta; esa es una pregunta para los ensayos controlados, y el único ensayo riguroso de esta lista (fasciopatía plantar) no encontró ninguna ventaja.

Que cuarenta y un expertos estén de acuerdo en cómo usar un tratamiento no es lo mismo que cuarenta y un ensayos que demuestran que funciona.

Referencia

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Recomendaciones para el uso de la terapia con ondas de choque extracorpóreas en medicina deportiva: un estudio internacional modificado Delphi. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082