Introducción

Hace aproximadamente un año, publicamos una revisión de investigación basada en el estudio de Riel et al. (2023) que estudió las opciones para mejorar el dolor en personas con fasciopatía plantar. No se encontró ninguna mejoría clínica que superara la diferencia mínimamente importante desde el punto de vista clínico en ninguno de los grupos, tanto si recibieron asesoramiento más talonera sola (PA) como si recibieron asesoramiento más talonera y ejercicio de las extremidades inferiores (PAX) o PAX más inyección de corticosteroides (PAXI). Dado que ese estudio demostró que ningún tratamiento era superior a otro, el tratamiento de la fasciopatía plantar sigue siendo difícil para el clínico. Al tratarse de una afección musculoesquelética degenerativa que afecta a entre el 3,6% y el 9,6% de la población, muchos fisioterapeutas atienden a estos pacientes pero, por desgracia, sigue siendo una dolencia difícil de abordar. La idea general de que el fortalecimiento puede ayudar a aliviar las dolencias de la fasciopatía plantar se transpone a partir de la evidencia en la tendinopatía rotuliana y de Aquiles, pero como la fascia plantar no se considera un tendón regular, ya que no tiene una unión muscular directa en línea, la evidencia derivada de otras partes del cuerpo no puede transferirse directamente aquí. En cuanto al tratamiento con ondas de choque, las pruebas son inconsistentes y no siempre metodológicamente rígidas. Por ello, los autores del estudio han querido llevar a cabo esta investigación comparando todas las opciones disponibles en el tratamiento de la fasciopatía plantar.

Métodos

Este ensayo controlado aleatorio tuvo como objetivo investigar la efectividad del tratamiento con ondas de choque extracorpóreas radiales (rESWT), el rESWT simulado y un programa de ejercicios estandarizado en combinación con asesoramiento más ortesis de pie personalizadas en comparación con asesoramiento más ortesis de pie personalizadas solas para tratar el dolor de talón por fasciopatía plantar.

Lospacientes elegibles tenían entre 18 y 70 años y fueron remitidos por su médico de cabecera por su dolor de talón. El dolor localizado y la sensibilidad a la palpación de la tuberosidad medial del calcáneo debían estar presentes durante más de tres meses con una intensidad mínima de 3 puntos durante la actividad en la semana anterior en la escala de valoración numérica (NRS).

Se invitó a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión a someterse a un examen clínico y a una evaluación inicial antes de asignarlos aleatoriamente a uno de los cuatro grupos de tratamiento. En esta visita, el fisioterapeuta les comunicó información normalizada sobre la patogenia, la etiología y el pronóstico, y les aconsejó que se mantuvieran físicamente activos dentro de los límites de tolerancia al dolor y que utilizaran calzado adecuado con amortiguación. También se facilitó un folleto educativo con esta información. A continuación, todos los pacientes fueron remitidos a un protésico/ortopedista titulado que realizó un escaneado 3D del pie para preparar las ortesis de pie personalizadas a partir de un material semirrígido.

A continuación, los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de cuatro grupos:

• Asesoramiento más ortesis de pie personalizadas solas
• Los mismos consejos y ortesis más tratamiento con ondas de choque extracorpóreas radiales (rESWT)
• Los mismos consejos y órtesis más la ESWT simulada
• Los mismos consejos y órtesis más un programa de ejercicios de alta carga.

• En el grupo que recibió asesoramiento y órtesis a medida, todos los participantes recibieron consejos estandarizados sobre el mantenimiento de la actividad física, el calzado adecuado y la gestión de la carga. Se proporcionaron órtesis personalizadas tras un escaneado 3D del pie y se fabricaron con un material semirrígido. Este es el grupo de control que recibe el protocolo de atención habitual.
• El Grupo rESWT recibió tres tratamientos semanales de rESWT.
• El grupo Sham-rESWT recibió tres tratamientos semanales de un procedimiento simulado idéntico en su aplicación pero sin efecto terapéutico
• El grupo de Ejercicio realizó un programa consistente en elevaciones unilaterales de talones realizadas sobre un escalón con una toalla enrollada bajo los dedos de los pies, y sentadillas unilaterales de piernas. Los ejercicios se cargaron progresivamente, empezando con cargas de 12 repeticiones máximas (RM) y reduciéndolas a 6 RM a lo largo de 12 semanas, con tres series por ejercicio. Este programa se realizó tres veces por semana durante 12 semanas, con ocho de las sesiones supervisadas por un fisioterapeuta.

La medida de resultado primaria en este estudio fue el dolor en el talón durante la actividad de la semana anterior, evaluado mediante la NRS a los 6 meses. La diferencia mínima clínicamente importante es de 2 puntos. Otros resultados secundarios se evaluaron al inicio, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses.

• Dolor en el talón en reposo durante la semana anterior (NRSr),
• Puntuación del Inventario del Estado de Salud RAND-12, que evalúa la calidad de vida relacionada con la salud. Consta de 12 preguntas y genera dos puntuaciones: la puntuación del Resumen del Componente Mental (MCS12) y la puntuación del Resumen del Componente Físico (PCS12). Las puntuaciones van de 0 a 100, y las más altas indican un mejor estado de salud.
• Puntuación del Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), que es una medida de resultados informada por el paciente específica para una región que consta de 34 preguntas con cinco subescalas: dolor, rigidez, dificultad, limitaciones de la actividad y problemas sociales. La puntuación total oscila entre 0 y 100, y las puntuaciones más bajas indican una mejor salud de los pies.
• Escala de Impresión Global del Cambio por el Paciente (PGIC), en la que los pacientes respondieron a una pregunta: Comparado con el inicio del estudio, ¿cómo es su estado de salud general en la actualidad?". Las respuestas posibles iban de 1 a 7, donde 1 era "mucho mejor", 4 era "ningún cambio" y 7 era "mucho peor".

Resultados

Doscientos participantes fueron asignados de forma aleatoria y equitativa a uno de los cuatro grupos de tratamiento. Aparte del hábito tabáquico, la presencia de dolor bilateral, la duración de los síntomas y el uso de analgésicos diarios, los grupos parecían iguales.

Resultado primario: No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la reducción del dolor entre los grupos de intervención y el grupo de control en el seguimiento de 6 meses. En todos los grupos se observaron mejoras significativas que superaban el umbral predefinido de relevancia clínica. Esto significa que añadir esos tratamientos al asesoramiento y a las ortesis de pie personalizadas no aporta ningún beneficio adicional.

En cuanto a los resultados secundarios, tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos en los resultados secundarios, incluidos el dolor en el talón en reposo (NRSr), el Índice de Función del Pie Revisado de Forma Corta (FFI-RS), las puntuaciones del Inventario de Estado de Salud RAND-12 y la Impresión Global de Cambio del Paciente (PGIC). Los cambios medios dentro de los grupos en las medidas de resultado secundarias desde el inicio hasta los 6 meses de seguimiento mostraron una mejora estadísticamente significativa en todos los grupos de intervención, excepto en la puntuación MCS12 derivada de la RAND-12 en el grupo de ESWT simulada.

Preguntas y reflexiones

Este estudio demostró que en la actualidad no existe una única forma óptima de tratar la fasciopatía plantar. Todas las intervenciones mejoraron las dolencias, pero no más que la intervención de comparación, que fue asesoramiento más ortesis de pie personalizada. Parece que cuando educas bien a tu paciente con fasciopatía plantar y le proporcionas ortesis de pie, no serían necesarios tratamientos adicionales. Esto puede resultar frustrante para algunos, ya que queremos ayudar a esas personas. Sin embargo, según los resultados de este estudio, no hay beneficios de otros tratamientos y, por lo tanto, no hay pruebas que apoyen su uso.

Los resultados de este estudio siguen la línea del estudio de Riel et al. (2023) que revisamos hace un año. Es posible que en futuros ensayos se obtengan mejores resultados, sobre todo porque sabemos que la fascia plantar no puede compararse directamente con otros tendones en los que se utilizan tratamientos con ejercicios.

El análisis por protocolo no reveló diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Se registró un alto cumplimiento en los grupos de ESWT y ESWT simulada, pero no se dieron detalles. En el grupo de ejercicio, este porcentaje fue ligeramente inferior (74%). ¿Podría esto haber cambiado las cosas? Sin embargo, no es sorprendente que las personas que sólo tienen que asistir a 3 tratamientos, en comparación con las que tienen que asistir a 36 sesiones, tengan un mayor cumplimiento.

Háblame de lo que es un "nerd

Aunque el estudio se realizó en un entorno de atención especializada con fisioterapeutas experimentados, los resultados sugieren que añadir rESWT, sham-rESWT o un programa de ejercicios estandarizado al asesoramiento y las ortesis personalizadas no aporta beneficios adicionales. Esto implica que los proveedores de atención primaria podrían no necesitar priorizar estas intervenciones sobre los consejos básicos y las órtesis a la hora de tratar la fasciopatía plantar.

El riguroso diseño del estudio, que incluye el cegamiento y la aleatorización, refuerza sus conclusiones. Sin embargo, la elevada tasa de cumplimiento en el grupo de ejercicio y la posible influencia de los tratamientos anteriores y de las creencias de los pacientes sobre la recepción de una verdadera RESWT ponen de manifiesto la complejidad del tratamiento de la fasciopatía plantar.

El estudio contribuye a la comprensión del tratamiento de la fasciopatía plantar, destacando el limitado beneficio adicional de la rESWT y los programas de ejercicio estructurados sobre la atención estándar con asesoramiento y ortesis personalizadas. Las investigaciones futuras deberían explorar la optimización del contenido y la entrega de los consejos, la eficacia de los diferentes tipos de órtesis y el curso natural de la afección con enfoques de "esperar y ver".

Mensajes para llevar a casa

Para tratar la fasciopatía plantar, el rESWT, el rESWT simulado o un programa de ejercicios estandarizado en combinación con asesoramiento y ortesis de pie personalizadas no mejora significativamente el dolor de talón en comparación con el asesoramiento y las ortesis de pie personalizadas solos. Estos hallazgos apoyan el hecho de centrarse en el asesoramiento estandarizado y las órtesis como enfoque de tratamiento principal en la práctica clínica.

Referencia

Heide M, Røe C, Mørk M, Myhre K, Brunborg C, Brox JI, Hoksrud AF. ¿Es el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas radiales (rESWT), el rESWT simulado o un programa de ejercicios estandarizado en combinación con asesoramiento más ortesis de pie personalizadas más eficaz que el asesoramiento más ortesis de pie personalizadas solos en el tratamiento de la fasciopatía plantar? Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con simulacro. Br J Sports Med. 2024 Jun 20:bjsports-2024-108139. doi: 10.1136/bjsports-2024-108139. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 38904119.