Ellen Vandyck
Director de Investigación
El año pasado, en noviembre, publicamos nuestra revisión de la investigación sobre la viabilidad del ejercicio en el dolor para el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP) de Cavaggion et al. (2023). En este trabajo se descubrió que el 88% de los pacientes asistía a 7 de las 9 sesiones de fisioterapia supervisadas, pero esta cifra descendía al 50% de los pacientes que participaban efectivamente en al menos 22 de las 27 sesiones no supervisadas. Dado que el objetivo principal de este estudio era estudiar la viabilidad del ejercicio en el dolor para la RCRSP, sólo se incluyeron 12 participantes. Sin un grupo de control, no se sacaron conclusiones sobre la utilidad del ejercicio en el dolor y se necesitaron más estudios para ser concluyentes. Los autores aprendieron de su estudio de viabilidad y adaptaron la metodología en consecuencia, para superar ciertos obstáculos en función de la conformidad y las opiniones de los participantes. Este estudio, al utilizar un diseño de ensayo controlado aleatorizado, podrá dar más sentido a la utilidad del ejercicio en el dolor para la RCRSP.
En este estudio participaron personas que padecían dolor crónico de hombro (al menos durante 3 meses) y tenían entre 18 y 65 años. Su dolor en reposo era como máximo de 2/10. La presencia de RCRSP se confirmó con al menos 3 de 5 pruebas positivas:
Una vez incluidos, los participantes fueron asignados aleatoriamente al Grupo 1, que realizaba ejercicios con dolor, o al Grupo 2, que realizaba ejercicios de hombro sin dolor. Se programaron nueve sesiones supervisadas de fisioterapia a lo largo de 12 semanas, con una sesión por semana durante las primeras 5 semanas y 4 sesiones repartidas en las otras siete semanas. Durante las semanas sin supervisión, se indicó a los pacientes que hicieran los ejercicios 3 veces por semana en casa. En las semanas supervisadas, además de una sesión supervisada, se prescribieron ejercicios en casa 2 veces por semana.
Cada sesión de fisioterapia supervisada consistió en 10-15 minutos de terapia manual y 15-20 minutos de ejercicios. En el Grupo 1, se administró un conjunto de cuatro ejercicios con carga progresiva, con 3 ejercicios dirigidos a reentrenar los pares de fuerza de los músculos del hombro. Estos tres ejercicios se realizaron sin dolor y 1 ejercicio provocó dolor dentro del rango de 4-7 en una escala NRS de 10 puntos.
El Grupo 2 realizó los 4 ejercicios sin dolor. Se toleró un nivel máximo de 0-2 en la escala NRS.
Los ejercicios fueron elegidos por el fisioterapeuta a partir de un conjunto predefinido de ejercicios y ajustados individualmente a cada paciente. Se realizaron dos ejercicios en una cadena cinética cerrada (Categoría 1) y se seleccionaron dos ejercicios de la Categoría 2 (utilizando bandas de resistencia) y 3 (utilizando mancuernas). Los ejercicios de la categoría 4 sólo se utilizaron en caso necesario e incluyeron estiramientos.
Los ejercicios de categoría 1 podrían incluir:
En la categoría 2, los siguientes ejercicios con bandas de resistencia eran adecuados:
Los ejercicios de categoría 3 eran ejercicios excéntricos con mancuernas/pesas y podían consistir en:
El resultado primario de interés fue el Índice de Dolor y Discapacidad de Hombro (SPADI), que oscila entre 0 y 100. Las puntuaciones más bajas indican ausencia de dolor/discapacidad y las más altas representan peores resultados. La diferencia mínima clínicamente importante se fija en 20 puntos.
Se incluyeron 43 participantes en el ECA. Veintiuno de ellos fueron asignados al Grupo 1 y veintidós al Grupo 2. A continuación se describen sus características básicas.
Los resultados del análisis primario mostraron un efecto significativo del tiempo, pero no se observó ninguna interacción grupo-tiempo. Independientemente de la asignación al grupo, todos los participantes mejoraron con el tiempo en todos los aspectos del cuestionario SPADI. Las reducciones del dolor y la discapacidad fueron superiores a la MCID en todos los puntos temporales. En T0-T1, una reducción de 20,71 (IC95%: 14,91; 26,51) y este efecto se mantuvo durante T0-T2 (26,42; IC95%: 20,71; 32,12) y T0-T3 (33,21; IC95%: 27,45; 38,96). Considerando el intervalo de confianza, la reducción a las 9 semanas (T1) no fue significativa para todos los participantes, ya que el límite inferior del intervalo estaba por debajo de la MCID de 20 puntos.
Por la ausencia de diferencias entre grupos, podemos concluir que tanto el ejercicio sin dolor como el ejercicio con dolor para la RCRSP son opciones eficaces para reducir el dolor y la discapacidad, teniendo en cuenta las mejoras significativas a lo largo del tiempo. No se observó ningún efecto adicional del ejercicio en el dolor. Curiosamente, los acontecimientos adversos y la adherencia fueron similares en ambos grupos. Esto indica que los que se habían ejercitado con dolor no sufrían más, contrariamente a lo que cabría suponer. Por lo tanto, los autores concluyeron que no es necesario realizar ejercicios sobre el dolor para la RCRSP. Del mismo modo, también se podría afirmar que el ejercicio doloroso no es "peligroso" y no conlleva una menor adherencia ni mayores efectos adversos. Puedes utilizar esta información para explicar que tener dolor durante el movimiento no iguala el daño.
Ya en la fase de viabilidad, los clínicos indicaron que era difícil encontrar 4 ejercicios dolorosos. Por lo tanto, los autores adaptaron los procedimientos para incluir sólo un ejercicio que provocara dolor. Pero también en este ECA, en seis de los 21 participantes del Grupo 1 incluidos, ni un solo ejercicio consiguió ser provocador. Sin embargo, antes de que comenzara el ensayo, los autores habían adaptado su protocolo en función de la posibilidad de no encontrar ejercicios de provocación.
Al utilizar el RPE en algunos participantes, se ha producido un cambio en la intención del estudio. Utilizar el RPE como escala para hacer los ejercicios más exigentes es una interesante vía de investigación futura. La validez del presente estudio podría verse afectada, ya que no todas las personas del grupo de ejercicio con dolor tuvieron efectivamente dolor durante los ejercicios.
La metodología se ajustaba a los procedimientos del estudio de viabilidad, pero era más refinada. Por ejemplo, sólo 4 ejercicios y sólo 1 de ellos tenía que provocar dolor entre 4-7/10 en una escala de valoración numérica (NRS). Esta adaptación se produjo porque los autores creían que aumentaría la adherencia y el cumplimiento. Esta idea se confirmó, ya que en ambos grupos se alcanzó un 100% de cumplimiento de las sesiones de fisioterapia supervisadas, y se registró un 86% de cumplimiento del programa de ejercicios en casa en el grupo de dolor-ejercicio, frente a un menor cumplimiento en el grupo sin dolor (65%). Esto demuestra la importancia de realizar un estudio piloto o de viabilidad antes de diseñar un ensayo controlado aleatorio.
La recuperación y la satisfacción percibidas fueron muy altas en ambos grupos. Al cabo de 9 semanas, todos los participantes del Grupo 1 se consideraban recuperados, y el 94% del Grupo 2 también.
Debe tener en cuenta que los resultados actuales sólo son generalizables a los pacientes que sólo tienen dolor o molestias leves en reposo (NRS 2/10), ya que era uno de los principales requisitos para la inclusión en el estudio. Dado que en el ECA actual no se incluyó un verdadero grupo de control, no podemos afirmar con seguridad si fue el ejercicio el causante de las mejoras, o la historia natural la que tuvo su hechizo.
El estudio actual indica que el ejercicio no tiene por qué ser doloroso en el tratamiento de la RCRSP crónica. Sin embargo, también demostró que no es necesario evitar el dolor durante el ejercicio en esta población. Las conclusiones se limitan a las personas con RCRSP durante al menos 3 meses que presentan niveles mínimos de dolor en reposo.
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