Introducción

Síndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAI) es una causa frecuente de dolor de cadera y, según un consenso internacional, se define como un tríada que incluye: (1) síntomas, normalmente dolor de cadera o de la ingle; (2) signos clínicos, como disminución de la fuerza de la cadera y del rango de movimiento; y (3) hallazgos de imagen que demuestran morfología cam y/o pincer. Dado que con frecuencia hay déficits de fuerza y de movilidad, las alteraciones biomecánicas suelen considerarse contribuyentes clave a la presentación de los síntomas. Este ensayo controlado aleatorizado comparó un programa de fortalecimiento dirigido con un programa de estiramientos estandarizado en personas con síndrome de FAI. Los autores plantearon la hipótesis de que los ejercicios de fortalecimiento dirigido para FAI permitirían lograr mejoras mayores en la calidad de vida relacionada con la cadera, el dolor, la función física y los resultados psicológicos, incluido la cinesiofobia.

Métodos

Este estudio sigue un diseño de ensayo controlado aleatorizado con evaluadores cegados.

Los participantes se asignaron al azar (1:1) a cualquiera de los dos grupos: el de fortalecimiento específico o el de estiramientos estandarizados. Las intervenciones las llevaron a cabo 18 fisioterapeutas formados en cuatro centros clínicos de Australia. 

Se reclutaron un total de 154 participantes con síndrome de FAI en la Victoria australiana, tanto de zonas metropolitanas como regionales, a través de anuncios comunitarios y sanitarios. La elegibilidad se basó en criterios clínicos y radiográficos establecidos: la imagen confirmó la morfología cam (ángulo alfa ≥60°) y la ausencia de artrosis de cadera significativa (grado de Kellgren–Lawrence <2). Los criterios de inclusión y exclusión se describen con más detalle en el siguiente recuadro. 

Las intervenciones las llevaron a cabo fisioterapeutas con 5 a 20 años de experiencia clínica, que recibieron formación estandarizada y manuales de tratamiento. La fidelidad al tratamiento se reforzó mediante sesiones de repaso y se supervisó el cumplimiento semanalmente durante todo el ensayo.

Ambos grupos siguieron un programa de fisioterapia de 6 meses, que constaba de una primera fase supervisada de 3 meses y una fase posterior de 3 meses gestionada de forma autónoma. Durante la primera fase, los participantes asistieron hasta a seis consultas de fisioterapia y a 12 ejercicios supervisados para FAI, mientras completaban ejercicios adicionales en casa. En la segunda fase, los participantes continuaron su programa de manera independiente, con un abono al gimnasio y revisiones de fisioterapia mensuales. Los participantes afectados por la COVID-19 completaron el tratamiento mediante teleatención, con material de ejercicio en casa.

Tratamiento dirigido dirigido por fisioterapeutas con fortalecimiento específico 

El programa de fortalecimiento específico se individualizó en función de las alteraciones físicas de cada participante y de sus objetivos funcionales. Combinó fortalecimiento progresivo de cadera y tronco, ejercicios funcionales y pliométricos, progresión para el regreso al deporte o a la actividad física, educación personalizada y terapia manual cuando era adecuado. Ejercicios para el FAI se basaron en los principios establecidos del entrenamiento de fuerza para mejorar la fuerza, la resistencia y la potencia, y a la vez permitir que los fisioterapeutas adaptaran el programa según la respuesta de los síntomas. Los participantes también recibieron un programa estructurado de ejercicios en casa y orientación para alcanzar las recomendaciones de actividad física de la Organización Mundial de la Salud.

Tratamiento dirigido por fisioterapeutas con estiramientos estandarizados

El programa de estiramientos estandarizado se utilizó como comparador activo y emparejó al grupo de fortalecimiento en cuanto al contacto del terapeuta, reduciendo así las diferencias contextuales entre ambos grupos. Además, el programa de estiramientos fue considerado por los participantes como un tratamiento creíble, lo que redujo el riesgo de desmoralización. La intervención consistió en una serie estandarizada de ejercicios de estiramiento de cadera y de la extremidad inferior, con progresión según un protocolo predefinido. Los fisioterapeutas supervisaban los ejercicios para FAI y ajustaban la posición para optimizar el estiramiento, minimizando el dolor excesivo. Los participantes también recibieron recomendaciones generales para cumplir las pautas de actividad física de la Organización Mundial de la Salud, aunque no se individualizaron como en el grupo de fortalecimiento objetivo.

Los pacientes se sometieron a una evaluación basal y a una evaluación de seguimiento a los seis meses 

Resultados principales 

El resultado principal fue la calidad de vida relacionada con la cadera, evaluada mediante el International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), un instrumento válido y fiable de resultados comunicados por los pacientes para adultos activos con dolor relacionado con la cadera. Las puntuaciones van de 0 a 100, y las más altas indican mejor función y calidad de vida, con una diferencia mínima clínicamente importante (MCID) de 9 puntos

La mejoría percibida por el paciente en el dolor y la función se evaluó con las escalas Global Rating of Change (GROC), que utilizan una escala Likert de 7 puntos, desde “mucho mejor” hasta “mucho peor”. Para los análisis secundarios, las respuestas se dicotomizaron en mejoría (mejorado/mucho mejorado) y no mejoría (mucho peor/peor/sin cambios/mejoría ligera).

Resultados secundarios 

Los resultados secundarios incluyeron síntomas relacionados con la cadera y la ingle y la función (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), la cinesiofobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), la intensidad del dolor (Numeric Rating Scale) y medidas de las limitaciones físicas y del rendimiento funcional.

Análisis estadísticos 

Los datos se analizaron con un enfoque de intención de tratar. Se utilizaron modelos mixtos lineales para comparar los cambios entre grupos en la calidad de vida relacionada con la cadera (iHOT-33), el dolor y la función a los 3 y 6 meses, ajustando por edad y sexo. Se realizaron análisis de sensibilidad adicionales para evaluar el impacto de los datos faltantes, la adherencia al tratamiento y las interrupciones relacionadas con la COVID-19. Los desenlaces secundarios (dolor, cinésiofobia, fuerza y rendimiento funcional) se analizaron con el mismo enfoque. Los análisis los realizó un estadístico ciego.

Resultados

154 participantes se asignaron aleatoriamente al grupo de fortalecimiento o al grupo de estiramientos. Tal como se muestra en la Tabla 2, los pacientes eran similares en cuanto a características demográficas basales, calidad de vida (QOL) y dolor medio y dolor máximo en la situación basal. 12 participantes perdieron el seguimiento. De los 154 participantes, 122 asistieron a al menos el 80% de las sesiones de tratamiento programadas. La asistencia no difirió de forma estadísticamente significativa entre los dos grupos. 

A los 6 meses, no hubo diferencias entre grupos en la calidad de vida relacionada con la cadera (iHOT-33), y ambos grupos mostraron mejoras clínicamente relevantes. El fortalecimiento dirigido hizo que hubiera una mayor proporción de participantes que refirieron mejoría del dolor cuando el GROC se dicotomizó, en comparación con los estiramientos (72% frente a 52%); aun así, las puntuaciones de dolor del GROC en general no difirieron de forma significativa. No se encontraron diferencias en las puntuaciones funcionales del GROC ni en otros resultados comunicados por los pacientes.

En cuanto a los resultados físicos, el grupo de fortalecimiento logró mejoras mayores en la fuerza de los músculos de la cadera, incluida la fuerza de abducción, aducción, rotación interna y rotación externa. No se observaron diferencias en el rango de movimiento ni en las medidas de rendimiento funcional.

Preguntas y reflexiones

El estudio mostró mejoras comparables entre los grupos en cuanto a la calidad de vida relacionada con la cadera y los resultados de dolor. La única diferencia destacable entre grupos apareció cuando se dicotomizó el GROC-dolor: una mayor proporción de participantes en el grupo de fortalecimiento comunicó una mejoría del dolor en comparación con el grupo de estiramientos. Sin embargo, ambas intervenciones dieron lugar a mejoras clínicamente relevantes, especialmente en el iHOT-33, aunque la magnitud de estos cambios sigue siendo difícil de interpretar sin que se informen los tamaños del efecto.

Los resultados similares observados entre los grupos pueden reflejar en parte la influencia de componentes del tratamiento compartidos, incluidos el contacto de fisioterapia individualizado, la educación, el apoyo tranquilizador y la interacción terapéutica. Estos hallazgos ponen de relieve la posible importancia de mecanismos contextuales y no específicos de la atención, como la alianza terapéutica, la comunicación y la educación centrada en el paciente. Además, la terapia manual, que se administró en ambos grupos, podría haber contribuido a la modulación de los síntomas mediante mecanismos neurofisiológicos y contextuales, y no solo a través de efectos biomecánicos.

Según el Acuerdo de Warwick, la FAIS se caracteriza por un tríada de síntomas, signos clínicos y cambios morfológicos, con síntomas que se cree que surgen por el “contacto prematuro entre el fémur proximal y el acetábulo”. Aunque tradicionalmente se ha considerado una afección impulsada mecánicamente, el dolor probablemente deriva de una interacción compleja entre la carga articular, la sensibilidad de los tejidos y factores individuales. Por tanto, identificar patrones de movimientos que agravan de forma específica en cada paciente, así como conductas relacionadas con la carga, podría constituir un enfoque clínico importante. Una reducción gradual de las actividades provocadoras, seguida de una reexposición progresiva y el desarrollo de la capacidad, puede ofrecer un planteamiento más adecuado que intentar corregir la morfología por sí misma. Una identificación adicional de los mecanismos subyacentes del dolor puede mejorar el razonamiento clínico, facilitar la fenotipificación del dolor y permitir estrategias de tratamiento más individualizadas.

En cuanto al protocolo de intervención, conviene tener en cuenta varias consideraciones metodológicas. Aunque se describa como un programa de fortalecimiento dirigido, la intervención pareció relativamente estandarizada: todos los participantes siguieron categorías de ejercicios y fases de progresión similares. Los/las fisioterapeutas ajustaron principalmente los parámetros del ejercicio en función de la respuesta a los síntomas, en lugar de adaptar la intervención a déficits individuales concretos. Una evaluación musculoesquelética más completa, que identificara déficits específicos del paciente, podría haber permitido personalizar más el tratamiento.

Además, los ejercicios prescritos para los parámetros de FAI plantearon algunas dudas sobre la adaptación fisiológica que se pretendía alcanzar. Los ejercicios comunicados en el material suplementario se realizaban habitualmente con 1×20 o 1×30 repeticiones, que, de acuerdo con los principios actuales del entrenamiento de fuerza, encajan más con adaptaciones de resistencia muscular que con el desarrollo de fuerza máxima o hipertrofia. Por tanto, sigue siendo debatible en qué medida esta intervención se ajustaba realmente a un programa de fortalecimiento específicamente dirigido.

Háblame de lo que es un "nerd

Como se comentó en la sección de Preguntas y reflexiones, el síndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAI) probablemente se presenta de forma heterogénea según el paciente. Bajo esta hipótesis, no cabría esperar que una intervención de fortalecimiento ayudase a todo el mundo por igual. Algunos pacientes podrían responder bien porque los ejercicios se dirigen a la discapacidad o limitación contribuyente específica, mientras que otros podrían no hacerlo, simplemente porque el fortalecimiento no está abordando lo que realmente está causando sus síntomas. Si esto es cierto, esperaríamos ver heterogeneidad en la respuesta al tratamiento dentro del grupo de fortalecimiento, en lugar de un efecto uniforme en todos los pacientes.

Para comprobar la heterogeneidad, las herramientas de análisis estadístico más adecuadas son las pruebas formales de la varianza, el análisis de respondedores, el análisis por subgrupos o las gráficas de datos de pacientes individuales. En este estudio, no se informaron las pruebas de este último tipo. Aun así, las cifras disponibles permiten una reflexión exploratoria.

Mirando la Figura 3, en el grupo STRENGTH la distribución del dolor GROC a 6 meses muestra una proporción numéricamente mayor de pacientes en la categoría de «mucho mejor», pero también una pequeña proporción que refiere síntomas que han empeorado. Este patrón podría reflejar una distribución más amplia o incluso bimodal de las respuestas, coherente con la hipótesis de heterogeneidad mencionada anteriormente. En cambio, las respuestas del grupo de estiramientos parecen estar más concentradas en las categorías intermedias. Dicho esto, esto es solo una impresión visual: no se informó ninguna prueba estadística formal de estas proporciones, así que no debería considerarse un hallazgo confirmado.

Si esta heterogeneidad es real, ofrece una explicación plausible para el resultado nulo de la Tabla 3: una distribución más dispersa (heterogénea) de las respuestas individuales incrementaría la varianza alrededor de la media del grupo de fuerza, ampliando su intervalo de confianza y haciendo más difícil detectar una diferencia significativa frente al estiramiento.

No obstante, conviene señalar una incoherencia: los errores estándar reportados en la Tabla 3 son idénticos entre grupos a los 6 meses (0,1 en ambos), lo que no respalda de forma evidente una mayor variabilidad de la fuerza y debilita, en cierta medida, esta explicación. Confirmar o descartar la hipótesis de heterogeneidad requeriría las desviaciones estándar subyacentes, una prueba formal de comparación de varianzas (p. ej., la prueba de Levene), un análisis ordinal más adecuado para datos tipo Likert (p. ej., la U de Mann-Whitney) y/o un análisis de respondedores preespecificado con un umbral de mejoría validado. En ausencia de todo esto, la idea de que un subgrupo de respondedores pobres ocultó un beneficio medio real del fortalecimiento sigue siendo una hipótesis plausible, pero no confirmada, y que merece la pena probarse en análisis futuros de este conjunto de datos.

Mensajes para llevar a casa

• La terapia de ejercicio parece beneficiosa para las personas con síndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAI), independientemente de si el programa se centra en el fortalecimiento o en el estiramiento. Ambas intervenciones lograron mejoras clínicamente relevantes en la calidad de vida relacionada con la cadera a lo largo de 6 meses.
• El fortalecimiento dirigido puede aportar beneficios adicionales para reducir el dolor y aumentar la capacidad de los músculos de la cadera, y una mayor proporción de participantes refiere mejoría del dolor en comparación con el estiramiento. Sin embargo, esta ventaja no se tradujo en mejoras superiores en la calidad de vida o la función en general.
• El propio proceso terapéutico puede ser un impulsor importante de los resultados. Las mejoras similares entre grupos resaltan la posible contribución de factores contextuales como la educación, la tranquilidad, la alianza terapéutica y la comunicación centrada en el paciente.
• Ejercicios para el FAI: la prescripción debe ir más allá de corregir las limitaciones. En lugar de dar por hecho que los déficits de fuerza son el principal desencadenante del dolor, los/las profesionales deben identificar los factores individuales que lo agravan, los objetivos funcionales y la tolerancia a la carga para guiar la rehabilitación.
• La investigación futura debería centrarse en identificar qué pacientes responden mejor a intervenciones específicas. El síndrome de FAI probablemente representa una afección heterogénea, y los enfoques basados en subgrupos o las estrategias de tratamiento individualizadas podrían mejorar la toma de decisiones clínicas.

Referencia

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alTratamiento dirigido por fisioterapeutas para el síndrome de pinzamiento femoroacetabular (estudio PhysioFIRST): ensayo controlado aleatorizado con evaluador enmascarado y divulgación limitada. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.