Introducción

Cada vez hay más pruebas de que el tratamiento conservador de una rotura del LCA es tan eficaz como la reconstrucción precoz del LCA. Durante muchos años, la reconstrucción del LCA se consideró un paso esencial en la recuperación de los deportistas. Hoy en día, cada vez más estudios apuntan a la capacidad de curación natural del LCA roto. El reciente análisis secundario del ensayo KANON indica incluso mejores resultados clínicos tras el tratamiento conservador en LCA cicatrizados. Otros postulan que la rotura del LCA provoca una inestabilidad continua en la rodilla, lo que puede predisponer al desgarro del menisco. La rotura del menisco es indeseable, ya que aumenta el riesgo de artrosis de rodilla en etapas posteriores de la vida. Por lo tanto, su estudio pretendía responder si la reconstrucción temprana del LCA protege al menisco de nuevos desgarros.

Métodos

Los datos del ensayo COMPARE se utilizaron para determinar si la reconstrucción temprana del LCA protege o no al menisco de nuevos desgarros. En este amplio ensayo COMPARE se incluyeron pacientes de 18 a 65 años con una rotura aguda del LCA. Se les asignó aleatoriamente la reconstrucción temprana del LCA o la rehabilitación seguida de una reconstrucción opcional diferida del LCA tras un periodo de tres meses de tratamiento primario no quirúrgico. Los resultados de este ECA hallaron que aquellos que se sometieron a una reconstrucción quirúrgica temprana habían mejorado la percepción de los síntomas, la función de la rodilla y la capacidad de participar en deportes en el seguimiento de dos años. Sin embargo, los autores subrayaron que la importancia clínica de este hallazgo no estaba clara, ya que la mitad de los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de rehabilitación no necesitaron reconstrucción quirúrgica.

Este análisis secundario estaba interesado en saber si las personas con reconstrucción temprana del LCA tenían o no un riesgo reducido de reconstrucción posterior del menisco. Esto se utilizó como aproximación para determinar el riesgo de nuevas lesiones de menisco.

Así que vamos a COMPARAR los resultados encontrados.

Resultados

Se incluyó a un total de 167 personas con rotura del LCA. Ochenta y cinco de ellos fueron sometidos a una reconstrucción temprana del LCA, mientras que 82 fueron tratados de forma conservadora y pudieron optar por una reconstrucción diferida. Las características basales muestran grupos comparables.

Algunos pacientes tenían una rotura de menisco junto al LCA roto al inicio del estudio. También en este caso se distribuyó por igual entre los dos grupos.

En cuanto a la necesidad de cirugía de menisco durante los 2 años de seguimiento, el 29% y el 21%, respectivamente, de los pacientes del grupo de reconstrucción temprana del LCA y del grupo de rehabilitación necesitaron cirugía de menisco. Esto conduce a un cociente de riesgos no significativo de 0,67 (IC del 95%: 0,40 a 1,12), lo que significa que la reconstrucción temprana del LCA no protege el menisco más que la rehabilitación con reconstrucción opcional retrasada del LCA. Además, tras la reconstrucción del LCA, en ambos grupos de tratamiento no se realizaron nuevos procedimientos meniscales en partes del menisco distintas de la zona ya dañada durante la reconstrucción del LCA. Esto significa que no se produjeron nuevas lesiones de menisco.

Preguntas y reflexiones

Pero hay más. Si nos fijamos en lo que informan los autores, se realizan 23 procedimientos de menisco durante la reconstrucción temprana del LCA, lo que equivale al 28% (23/82). Tras la rehabilitación, de las 41 personas que se sometieron a una reconstrucción tardía del LCA, 13 recibieron una intervención en el menisco. Eso equivale a 13/41=32%. De los 41 que no se operaron del LCA roto, 4 se operaron del menisco, es decir, 4/41= 10%. Leyendo esto rápidamente se podría pensar que esas personas en el grupo de rehabilitación tenían un 32%+10%= 42% de posibilidades de tener que operarse del menisco. Sin embargo, si se calcula el porcentaje de personas operadas de menisco se obtiene otro resultado. Luego, en el grupo de rehabilitación, 17 (4+13) personas de 82 te dan un 20% de personas que necesitan cirugía de menisco. Aquí se ve la importancia de fijarse en las cifras absolutas. Aunque a primera vista podría pensarse que se realiza más cirugía de menisco en el grupo de rehabilitación, las cifras totales revelan lo contrario.

¿En qué consistió la intervención conservadora?

El brazo conservador de este ensayo consistió en 3 meses de fisioterapia supervisada, siguiendo las directrices holandesas sobre el LCA. Los ejercicios se centraron en el equilibrio y la propiocepción. Sin embargo, esta directriz ya existía desde 2012. Desde entonces, la rehabilitación del LCA ha avanzado. Consulte el seminario web de Bart Dingenen para obtener más información sobre la rehabilitación actual de las lesiones del LCA.

¿Cómo puedo saber si mi LCA roto se curará espontáneamente? 

En el estudio de Filbay et al. se observó que alrededor del 50% de los LCA rotos se curaban de forma natural. (2023). Pero esto también significa que la otra mitad de los pacientes tienen LCA rotos sin curación espontánea. En este estudio, se reconstruyó el LCA de la mitad de los pacientes del grupo opcional de reconstrucción diferida del LCA. ¿Se basó únicamente en la falta de curación de la rotura del LCA o en los resultados y las preferencias del paciente? Los autores indican que era posible en caso de inestabilidad persistente tras un mínimo de 3 meses de fisioterapia supervisada o en caso de que no alcanzaran el nivel de actividad deseado tras este periodo. Pero no sabemos qué aspecto tenía su LCA en la resonancia magnética.

¿Cuándo tengo más probabilidades de no beneficiarme de la reconstrucción del LCA?

El reciente estudio de Kaarre et al. (2023), descubrieron que el 44% de las más de 16.000 personas incluidas no alcanzaron el cambio mínimo importante en las subescalas KOOS Sport/Rec y Quality of Life. Descubrieron que los pacientes más jóvenes, las mujeres y aquellos con puntuaciones iniciales más altas en estas 2 subescalas de la KOOS tenían mayores probabilidades de no alcanzar el Cambio Mínimo Importante 1 año después de la reconstrucción del LCA. Además, las lesiones de cartílago también estaban relacionadas con mayores probabilidades de no alcanzar el Cambio Mínimo Importante.

¿Existe alguna diferencia en los resultados en mujeres o en hombres? ¿Y la edad?

Sí, según el estudio de Kaarre et al. (2023). Sin embargo, esto también puede verse influido por las diferencias en las estrategias de rehabilitación utilizadas y las diferencias en la autoeficacia y las barreras psicosociales. Los pacientes más jóvenes tenían más probabilidades de no alcanzar el Cambio Mínimo Importante. Esto puede deberse a que pueden tener mayores exigencias para la rodilla que los pacientes de más edad, que pueden tener menores expectativas de funcionamiento de la rodilla tras la reconstrucción del LCA.

Háblame de lo que es un "nerd

Estos resultados difieren de los de otros grandes ensayos, como el ensayo KANON. Este ensayo halló un mayor riesgo de desgarros de menisco medial en los pacientes asignados al azar a rehabilitación más reconstrucción opcional del LCA después de 5 años (pero no después de 2 años). Esto puede explicarse por el hecho de que en el ensayo KANON, una parte de las cirugías se contabilizó por menisco individual, por lo que una cirugía meniscal tanto en el menisco medial como en el lateral se contabilizó dos veces. Pero también por el seguimiento más largo. Con el tiempo, pueden producirse más traumatismos en la rodilla, lo que puede hacer que las roturas de menisco se vuelvan sintomáticas con el tiempo.

Mensajes para llevar a casa

La reconstrucción temprana del LCA no protege el menisco más que la rehabilitación más la reconstrucción opcional retrasada del LCA. El número de intervenciones de menisco en pacientes con una rotura del LCA tratados con rehabilitación no difiere del de los que se someten a una reconstrucción temprana del LCA. Por lo tanto, su paciente no debe temer dañar más su menisco siguiendo una rehabilitación conservadora.

Referencia

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Los procedimientos meniscales no aumentan con el retraso de la reconstrucción del LCA y la rehabilitación: resultados de un ensayo controlado aleatorizado. Br J Sports Med. 2023 Ene;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

Referencias adicionales

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial. Br J Sports Med. 2023 Ene;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. When ACL reconstruction does not help: risk factors associated with not achieving the minimal important change for the KOOS Sport/Rec and QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 36858815.