Introducción

La disfagia o las dificultades para tragar pueden estar presentes en una amplia gama de afecciones neurológicas (como la ELA y el Parkinson) que suelen encontrarse en la práctica de la fisioterapia. En la mayoría de los casos, estos problemas de deglución son tratados por alguien especializado en logopedia, pero dado que estos pacientes también consultan en la consulta de fisioterapia por comorbilidades relacionadas, sería interesante saber si nuestra profesión podría ser de utilidad para apoyar de algún modo la rehabilitación de la deglución. El objetivo de este artículo era examinar el efecto de los ejercicios de flexión craneocervical en la activación de los músculos suprahioideos durante la deglución.

Métodos

En este ensayo controlado aleatorio se incluyeron 80 participantes sanos de entre 17 y 29 años. Obtuvieron menos de 3 puntos en la Herramienta de Evaluación de la Alimentación 10, que es un instrumento autoadministrado de resultados específicos de los síntomas de la disfagia. Una puntuación superior a 3 puntos indica una alteración de la función de deglución. La puntuación inferior a 3 confirmó que la función de deglución de estos participantes era normal.

La intervención consistió en un entrenamiento de 4 semanas con ejercicios de flexión craneocervical. Este entrenamiento se realizó durante 5 días a la semana y de 20 a 30 minutos de duración. Mientras tanto, el grupo de control no recibió ninguna intervención. El entrenamiento requería que el participante asintiera para realizar un movimiento de flexión de la columna cervical superior y lo mantuviera durante 10 segundos. Esto se repitió 10 veces con una pausa de 3 a 5 segundos entre cada repetición. Si el participante era capaz de mantener la contracción correctamente durante 10 repeticiones de 10 segundos, se pasaba al siguiente nivel. La presión del estabilizador se aumentó progresivamente de 20 a 30 mmHg, en incrementos de 2 mmHg cada uno. Así, se podía progresar de 20 mmHg a 22 mmHg, a 24 mmHg, .. etc, hasta alcanzar el nivel de 30 mmHg.

Las medidas de resultado incluían:

• La prueba de flexión craneocervical (CCFT): La CCFT se realiza para evaluar el control y la resistencia de los músculos cervicales profundos: el M. Longus Capitis y el M. Longus Colli. Se colocó un sensor de presión (el estabilizador) bajo el cuello del participante, entre el lóbulo de la oreja y la barbilla, con el participante en decúbito supino. Se colocó el sensor de presión y se infló a una presión inicial de 20 mmHg. Se pidió al participante que realizara un movimiento de cabeceo y el movimiento fue controlado por el examinador para garantizar una ejecución correcta, sin activación de los músculos superficiales.
• La distancia del tragus a la pared: Esta prueba mide hasta qué punto el participante tiene una postura de la cabeza hacia delante. El sujeto se coloca con la espalda, las escápulas y las nalgas contra la pared con los talones a 10 centímetros de la pared. Desde esta posición, el mentón se retrae al máximo. Se mide la distancia entre el tragus y la pared.
• Mediante un goniómetro, se midió la amplitud de movimiento cervical en flexión, extensión, flexión lateral y rotación.
• La fuerza muscular cervical se evaluó mediante la evaluación manual de la fuerza muscular de Kendall. La fuerza se valoró de 0 a 5 utilizando el método de Kendall, que es comparable al método del Consejo de Investigación Médica (MRC).

• La activación de los músculos suprahioideos (M. Digastricus, M.Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) se evaluó con EMG de superficie.
  • Se evaluó la contracción isométrica voluntaria máxima (MVIC) de estos músculos pidiendo a los participantes que abrieran la mandíbula con la mayor fuerza posible contra una resistencia constante aplicada por el evaluador durante 6 segundos.
  • A continuación, se evaluó la activación de los músculos suprahioideos durante una tarea de deglución. Se pidió a los participantes que tragaran 10 ml de agua de un solo trago, como suele hacerse en las pruebas de detección de disfagia. Se registraron las señales EMG durante esta tarea.

A partir del CCFT, se calcularon la puntuación de activación y el índice de rendimiento. La puntuación de activación es el número de repeticiones de 10 segundos que se realizan correctamente. El índice de rendimiento se calcula multiplicando el aumento de presión por el número de repeticiones correctas realizadas. Por ejemplo, cuando un participante alcanza el nivel de 24 mmHg y puede mantenerlo correctamente durante 10 segundos 6 veces, el índice de rendimiento es 4×6=24. Cuando se alcanza el nivel de presión de 30 mmHg durante 10 repeticiones correctas de 10 segundos, el índice de rendimiento alcanza su máximo de 10×10=100.

Resultados

Veamos los resultados, ¿pueden los ejercicios de flexión craneocervical mejorar la función de deglución? Se incluyeron ochenta individuos sanos. Los participantes de los grupos de intervención y control eran iguales al inicio del estudio.

La puntuación de activación al inicio del estudio fue de 2,15 en el grupo de control y de 2,54 en el grupo de intervención. La diferencia entre grupos en la puntuación de activación fue de 3,41 tras las cuatro semanas.

El índice de rendimiento calculado reveló que la diferencia entre grupos favorecía al grupo de intervención, con un aumento de 23,7 (IC 95%: 18,93-28,47) desde el inicio hasta la 4ª semana.

La postura de la cabeza hacia delante disminuyó en ambos grupos y la diferencia entre grupos fue de -0,89 (IC del 95%: -1,11 a -0,66).

No se observaron diferencias entre los grupos para la amplitud de movimiento del cuello, excepto para la rotación izquierda. La fuerza muscular fue significativamente mayor en el grupo de intervención para los extensores.

Considerando los análisis EMG, el estudio mostró que la amplitud pico de los músculos suprahioideos disminuyó en -8,54 (IC del 95%: -15,17 a -1,91). La amplitud suprahioidea media disminuyó en -6,09 (IC del 95%: -10,01 a -2,17), ambos resultados favorables al grupo de intervención.

Preguntas y reflexiones

¿Cuándo no se realiza correctamente el movimiento de flexión craneocervical? Los autores lo describen claramente en su artículo. Los autores calificaron la prueba como realizada incorrectamente cuando:

• La presión aumenta inicialmente con más de 2 mmHg
• El movimiento se realiza demasiado rápido
• Los músculos superficiales se contraen
• La presión no vuelve al punto inicial cuando el participante se relaja
• Se pierde el ángulo lordótico o el individuo levanta la cabeza

Podrías controlar estas formas incorrectas cuando impartas los ejercicios de flexión craneocervical a tus pacientes.

El trabajo encontró diferencias significativas a favor del grupo de intervención en cuanto a mejoras en la ejecución de los ejercicios de flexión cráneo-cervical (puntuaciones de activación y ejecución), la distancia tragus-pared, la rotación izquierda y la fuerza muscular de los extensores. El análisis EMG reveló que se requería una menor activación de los músculos suprahioideos durante la tarea de deglución. Parece que los ejercicios de flexión craneocervical mejoran la función de deglución.

No se observaron mejoras en la amplitud de movimiento de la columna cervical, excepto en la rotación izquierda, pero como éste fue el único resultado que mejoró aquí, posiblemente se trató de un error de tipo I.

Se observó una ligera mejora de la postura de la cabeza hacia delante en el grupo de intervención. Por lo que sabemos, la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) para la medición tragus-pared no está determinada para poblaciones sanas. La mayor parte de la investigación se centra en personas con espondilitis anquilosante, y en esta muestra, 1-2 centímetros de mejora se considera generalmente la MCID.

Se observó un aumento de la fuerza de los extensores cervicales; sin embargo, el hecho de que esto no se evaluara mediante dinamometría hace que la interpretación sea algo insegura. Sin embargo, la relación entre la flexión de la columna cervical superior y la extensión de la columna cervical inferior está bien establecida. El hecho de que las personas aprendieran a utilizar los flexores cervicales profundos de la columna cervical superior, podría haber conducido a un uso más eficiente de los extensores de la columna cervical inferior contribuyendo a la extensión. Por otro lado, podría tratarse de un hallazgo que indicara que las personas no siempre realizaban realmente bien la flexión cervical superior profunda, sino que realizaban una extensión cervical y, por tanto, mejoraban también su fuerza en los extensores cervicales. No se mencionó si la intervención fue supervisada, por lo que podría ser el reflejo de una forma incorrecta de realizar el ejercicio de flexión cervical profunda.

Una disminución de la activación de los músculos suprahioideos significa que se necesitan menos unidades motoras para realizar la misma tarea de deglución. Se trata de un hallazgo importante para las personas con trastornos neurológicos.

Háblame de lo que es un "nerd

El grupo de control no recibió ninguna intervención. ¿Conocían la finalidad del estudio y los procedimientos antes de la aleatorización? Si lo supieran, posiblemente no esperarían ningún beneficio al ser asignados aleatoriamente al grupo de no hacer nada. En este caso, sería lógico que el grupo de intervención esperara que los ejercicios de flexión craneocervical mejoraran la función de deglución.

En el artículo no se mencionaba si la intervención estaba supervisada o se realizaba en casa. Por ello, no podemos afirmar con seguridad que los ejercicios se realizaran correctamente o fueran corregidos por los investigadores.

No se obtuvieron mediciones objetivas de la fuerza, lo que puede sesgar los resultados. El mismo investigador llevó a cabo los tratamientos y las evaluaciones, por lo que no hubo cegamiento del evaluador, lo que también pudo haber inducido un sesgo en los resultados. No se dan muchos detalles sobre el procedimiento de aleatorización.

Mensajes para llevar a casa

La eficacia de los músculos suprahioideos, que ayudan a tragar, puede aumentarse realizando un entrenamiento de flexión cervical profunda. Esta intervención puede ayudar en personas con trastornos de la deglución, como los que suelen observarse en trastornos neurológicos. El rendimiento de los músculos flexores cervicales profundos aumentó y esto refleja una mejor estabilización de la columna cervical superior durante la tarea de deglución, lo que disminuye la activación necesaria de los músculos suprahioideos. De hecho, estudios anteriores también demostraron que tragar con la barbilla hacia abajo es más eficaz y reduce el riesgo de aspiración. Así pues, los ejercicios de flexión craneocervical mejoran la función de deglución en esta población sana.

Referencia

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults: Ensayo controlado aleatorizado. J Oral Rehabil. 2024 abr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 38661347.