Introducción

El DOLOR DE HOMBRO RELACIONADO CON EL MANGUITO ROTATOR (DOLOR DE HOMBRO) sigue siendo una de las afecciones musculoesqueléticas más frecuentes que requieren atención médica. El debate sobre el uso o no de una inyección de corticosteroides para el alivio del DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR sigue abierto, a pesar de que se recomiendan intervenciones activadoras. Los beneficios potenciales (a corto plazo) deben captarse y analizarse en función de sus riesgos y efectos secundarios asociados. Desde este punto de vista, la presente revisión sistemática intentó centrarse en la eficacia de una inyección de corticosteroides en el DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR y la comparó con intervenciones relacionadas con la fisioterapia o como tratamiento independiente.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática con metaanálisis y el protocolo se registró prospectivamente. Se incluyeron adultos de 18 años o más afectados por el DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR. Los autores utilizaron una definición amplia de AFECCIÓN (incluidos los términos de búsqueda "atrapamiento", "tendinitis", "tendinopatía", "bursitis subacromial" y "desgarros parciales del manguito rotador") debido a las incoherencias en los informes y las incertidumbres en torno al diagnóstico de esta afección. 

Las intervenciones estudiadas:

• Lo experimental: inyecciones únicas o múltiples de corticosteroides en el espacio subacromial únicamente, solas o en combinación con una inyección anestésica o cualquier otra intervención de fisioterapia.
• El comparador: intervención de fisioterapia sola, incluyendo ejercicio, terapia manual o agentes físicos, solos o combinados entre sí.

RESULTADOS de interés:

• DOLOR MEDIDO 
• Función o discapacidad
• CALIDAD DE VIDA
• Mejora global valorada por el paciente
• Acontecimientos adversos

Los datos se recogieron y subdividieron en seguimiento a corto (≤ 6 semanas), medio (6-12 semanas) y largo plazo (> 12 semanas). En los estudios de casos con varios tiempos de evaluación, se utilizó el más largo. Las diferencias negativas favorecen la intervención experimental. 

Resultados

En la revisión sistemática se incluyó un total de 15 estudios, con un análisis de 1 785 participantes. Casi la mitad de los estudios se realizaron en Turquía, pero ésta representaba menos del 25% de la población total incluida. 

Se consideró que todos los estudios presentaban un alto riesgo de sesgos de rendimiento y detección. 

Inyección de corticosteroides para el DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR más anestesia más ejercicio frente a ejercicio

A partir del metanálisis de 708 participantes (un estudio) se halló, con una certeza moderada, que las inyecciones adicionales de corticosteroides eran más eficaces para reducir el DOLOR y mejorar la función a corto plazo que el ejercicio solo. No hubo diferencias en el seguimiento a medio y largo plazo. Otro ECA de 40 participantes que no fue adecuado para el metanálisis no encontró efectos en el seguimiento a corto ni a largo plazo. 

Inyección de corticosteroides más anestesia más terapia manual más ejercicio frente a terapia manual más ejercicio.

El análisis descriptivo de 317 participantes reveló que añadir una inyección de corticosteroides fue más eficaz para aliviar el DOLOR a corto plazo, pero no en el seguimiento a medio o largo plazo, con una certeza de evidencia de baja a muy baja. Del mismo modo, para las mejorías funcionales, el seguimiento a corto pero también a medio plazo favoreció una inyección adicional de corticosteroides, que no se mantuvo a largo plazo. 

CORTICOSTEROIDE INYECCIÓN MÁS ANESTÉSICO MÁS EJERCICIO versus AGENTES FÍSICOS MÁS EJERCICIO

Evidencias de muy baja certeza de análisis descriptivos en 196 participantes concluyeron que no hubo diferencias en el dolor y la función entre los grupos en el seguimiento a corto o medio plazo. Los agentes físicos estudiados fueron la corriente interferencial, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la terapia con ultrasonidos y las compresas de calor/hielo. 

Inyección de corticosteroides frente a terapia manual y ejercicio físico

En 145 participantes, los análisis descriptivos hallaron evidencias de muy baja certeza de que no había diferencias en el dolor y la función entre los grupos en el seguimiento a corto, medio o largo plazo. 

Inyección de corticosteroides más anestesia más ejercicio frente a Vendaje Kinesio más ejercicio.

Los datos metaanalizados de 131 participantes no mostraron, sobre la base de pruebas de certeza muy baja, diferencias en el dolor y la función entre las intervenciones en el seguimiento a corto o medio plazo. Los datos del estudio no metaanalizado, que incluyó a 39 participantes, revelaron que el Vendaje Kinesio más ejercicio fue más eficaz para la mejora funcional en el seguimiento a corto y medio plazo en comparación con el mismo programa de ejercicio con una inyección adicional de corticosteroides.

Inyección de corticosteroides más anestesia frente a acupuntura más ejercicio.

Un ECA (análisis descriptivo) con 99 participantes concluyó que había evidencia de muy baja certeza de que no había diferencias en el dolor y la función en el seguimiento a corto, medio y largo plazo. 

Inyección de corticosteroides más anestesia frente a diatermia por microondas

Un ECA (análisis descriptivo) con 92 participantes tuvo evidencia de muy baja certeza que no mostró diferencias en el dolor y la función entre las intervenciones en el seguimiento a corto, medio y largo plazo. Excepto que el dolor en el seguimiento a medio plazo favoreció la inyección de corticosteroides. 

Inyección de corticosteroides más anestesia más terapia manual más ejercicio frente a terapia manual más ejercicio más ESWT.

Evidencia de muy baja certeza de 42 participantes no encontró evidencia de una diferencia en la función a corto plazo en un análisis descriptivo. Sin embargo, en el seguimiento a medio plazo, la terapia manual, el ejercicio y la ESWT fueron más eficaces en cuanto a las mejoras funcionales. 

Inyección de corticosteroides más anestesia frente a ESWT

Un ECA con 26 participantes demostró descriptivamente, con muy baja certeza, que una inyección de corticosteroides más una inyección de anestésico fue más eficaz en la reducción del dolor y la mejora de la función a corto plazo, en comparación con una única sesión de ESWT.

Acontecimientos adversos

Lamentablemente, sólo 8 estudios informaron sobre efectos adversos. Los efectos adversos notificados fueron, afortunadamente, de carácter transitorio y se asociaron sobre todo a la inserción de la aguja, que produjo cierto DOLOR. 

Preguntas y reflexiones

Sólo una de las comparaciones se basó en evidencias de certeza moderada: las inyecciones de corticosteroides más la inyección de anestésicos más el ejercicio fueron más eficaces para reducir el Dolor y mejorar la función a las 8 semanas en comparación con el ejercicio solo. Este efecto no se mantuvo a medio plazo (26 semanas) ni a largo plazo (52 semanas). Esto significa que, desde la semana 8 hasta la 26, el grupo de ejercicio logra resultados similares en comparación con el grupo que recibe inyecciones además de ejercicio. Esta puede ser una información importante para que el paciente decida si opta o no por una inyección de corticosteroides para el DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR con una inyección analgésica adicional. El grado de DOLOR y la situación del individuo serán cruciales para tomar esta decisión. 

Por otra parte, dado que no todos los estudios informaron sobre los efectos adversos de estas inyecciones, no debemos subestimar la posibilidad de riesgos asociados. El hecho de que algunos estudios no informaran sobre efectos adversos no significa que no se produjeran efectos adversos. Es importante destacar que se excluyeron otros tipos de inyecciones además de las inyecciones de corticosteroides para el DOLOR DE HOMBRE ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR (plasma rico en plaquetas, drogas antiinflamatorias no esteroideas, ácido hialurónico) o inyecciones de corticosteroides en otras localizaciones anatómicas distintas del Espacio subacromial. 

La heterogeneidad de los estudios debería analizarse detenidamente en estudios futuros. Dado que el DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR es un término genérico que engloba diferentes etiologías del dolor, el propio sujeto de estudio también puede presentar una heterogeneidad sustancial, que no puede tenerse en cuenta directamente. El DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR suele incluir tendinopatía del manguito rotador, síndrome de dolor subacromial, desgarros de espesor parcial del manguito rotador y bursitis subacromial. Pero como los síntomas se solapan, esta patología se engloba bajo el paraguas del DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR. A pesar de que nos enfrentamos a una escasa especificidad diagnóstica en torno al hombro, el uso del DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR para incluir un amplio espectro de trastornos que dan lugar a características similares del dolor, permite pasar de las etiquetas patológicas específicas de la estructura a un enfoque funcional y basado en la carga. 

La forma de etiquetar el DOLOR del paciente puede influir significativamente en las expectativas. Por ejemplo, la etiqueta ATRAPAMIENTO puede afectar negativamente y dificultar la recuperación de alguien debido a creencias incorrectas sobre el DOLOR. En este estudio revisado, se incluyeron otras definiciones distintas del DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR, incluido el Atrapamiento, lo que también puede haber dado lugar a incoherencias en los resultados. Por ejemplo: alguien que cree que el tendón está inflamado (-itis) puede responder mejor a una inyección de corticosteroides que alguien que sabe que el tendón tolera peor la carga.

La revisión sistemática no se basó en pruebas ortopédicas para el diagnóstico, debido a su escasa fiabilidad. Sin embargo, un grupo de pruebas tiene una fiabilidad adecuada, ya que combina las mejores pruebas ortopédicas. Se considera positiva la combinación de 3 o más de 5 test positivos de los test mencionados a continuación, lo que se relaciona con una sensibilidad del 75%, una especificidad del 74%, un cociente de probabilidad positivo de 2,93 y un cociente de probabilidad negativo de 0,34. 

1. Realice la prueba Hawkins-Kennedy
2. Realizar la prueba de Neer
3. Realice el Signo del Arco Doloroso
4. Realice la prueba de la lata vacía
5. Realiza una rotación externa con resistencia en la posición cero.

También se incluyeron los desgarros parciales del CR, a lo largo del espectro de patologías relacionadas con el manguito rotador, pero es importante señalar que se excluyeron los desgarros de espesor completo. Desgraciadamente, no se mencionó con exactitud en qué se basaba la diferenciación entre desgarros parciales y desgarros de espesor total. ¿No deberíamos evitar en absoluto la inyección de corticosteroides para el DOLOR DE HOMBRE ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR, sabiendo que en caso de desgarro de espesor parcial aumenta el riesgo de desgarro de espesor total a las 12 semanas? En el estudio prospectivo de Ramírez et al. (2014), el 17 por ciento de los participantes con desgarros parciales desarrollaron un desgarro de espesor total a las 12 semanas después de la inyección de corticosteroides. Aunque no se trataba de un estudio controlado y, por tanto, los factores de confusión podrían haber influido en los resultados, parece que el hecho de exponer a los pacientes a este riesgo debería considerarse cuidadosamente en cada caso individual en lugar de realizarse de forma rutinaria. 

Los autores optaron por incluir un amplio espectro de Fisioterapia, incluidas algunas formas que utilizaban aplicaciones físicas como el calor o la diatermia por microondas. Aparte de que no se encontraron diferencias en esta comparación, estas aplicaciones no deben considerarse el centro de nuestra profesión. El uso de estas aplicaciones puede variar mucho de un país a otro, como demostraron Swinkels et al. ya en 2008, como puede verse en el cuadro siguiente. El hecho de que casi la mitad de los estudios se realizaran en Turquía, por ejemplo, puede considerarse una forma de sesgo geográfico. Los factores contextuales pueden variar según el entorno asistencial y el país. Aunque los estudios de Turquía representaban <25% de la población estudiada, es algo a tener en cuenta. Esto no invalida los resultados del estudio, pero puede afectar a su generalizabilidad.

Háblame de lo nerd

Es importante tener en cuenta que la comparación de inyecciones de corticosteroides más inyección de anestésico más ejercicio frente a ejercicio se metaanalizó basándose en un único estudio. Por lo tanto, no puede considerarse un metaanálisisaunque éste era el objetivo del presente documento. Dado que sólo hubo un estudio, no hay resultados para agrupar, no hay heterogeneidad para evaluar y no puede haber una ganancia en la precisión de los efectos. El título del artículo puede considerarse engañoso, y es probable que quienes no puedan acceder al PDF se basen erróneamente en los resultados derivados del resumen, en el que se exponen las conclusiones de un único ECA (Hopewell et al. 2021). Aunque este ECA tuvo el menor riesgo de sesgo de todos los estudios, el documento actual que resume este ECA no debe considerarse como evidencia de nivel 1a.

Los demás estudios que proporcionaron datos para el metanálisis tenían un riesgo de sesgo cuestionable. Incluyeron 131 participantes en total, pero ambos estudios se realizaron en Turquía, lo que puede limitar la generalizabilidad. El metanálisis no halló diferencias entre la inyección de corticosteroides más la inyección de anestésicos más el ejercicio en comparación con el Kinesio Vendaje más el ejercicio. Esta evidencia fue calificada como de muy baja certeza. Otros resultados se describen narrativamente en el texto, pero son meramente descriptivos y de evidencia muy baja. 

Los análisis de subgrupos sobre la influencia de la guía de la inyección basada en la palpación o guiada por ecografía no se realizaron, aunque estaban previstos, debido a la insuficiencia de datos disponibles. Lo mismo ocurrió con el sesgo de publicación. Debido al escaso número de estudios incluidos, no se pudo evaluar el sesgo de publicación. 

Alrededor del 80% de los estudios incluidos midieron el DOLOR, mientras que todos midieron la función, que es esencial. El Dolor es altamente individual e influido por mucho más que el propio desencadenante nociceptivo, si es que aún está presente. En mi opinión, este cambio de enfoque del DOLOR a la FUNCIONALIDAD puede dar más sentido a los RESULTADOS en general.  

Mensajes para llevar a casa

A pesar de estar etiquetado como "revisión sistemática y metaanálisis", este documento presenta principalmente comparaciones narrativas y de un solo estudio, con una mínima agrupación de datos. La única conclusión basada en una certeza moderada es que, a corto plazo, la administración de una inyección adicional de corticosteroides para el DOLOR DE HOMBRE ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR, además de la fisioterapia y el ejercicio prescrito, puede aliviar el dolor y mejorar la función, pero este efecto desaparece a medio y largo plazo. Sin embargo, podemos ser críticos con la evidencia de certeza moderada, ya que no se notificaron acontecimientos adversos y este efecto se basó en los resultados de un único estudio. Por lo tanto, las evidencias siguen siendo escasas y las conclusiones de este artículo son discutibles. 

Referencia

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effectiveness of Additional or Standalone Corticosteroid Injections Compared to Fisioterapeuta Interventions in Manguito Rotador Tendinopatía (Eficacia de las inyecciones de corticosteroides adicionales o independientes en comparación con las intervenciones de fisioterapeutas en la tendinopatía del manguito rotador): Revisión Sistemática y Metaanálisis de Ensayos Aleatorios Controlados. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.