Fiabilidad del Acuerdo de Doha para clasificar las lesiones inguinales

Introducción

En 2014, un grupo de expertos de la reunión del acuerdo de Doha elaboró un sistema de clasificación clínica. El sistema de clasificación fue publicado por Weir et al. (2015) y ha llegado a médicos que trabajan con deportistas y lesiones inguinales de todo el mundo. Dado que el sistema de clasificación de las lesiones inguinales se utiliza con frecuencia, hay que cerciorarse de que su fiabilidad es adecuada. Eso es lo que pretendía investigar este documento.

Métodos

El panel del acuerdo de Doha definió 4 entidades clínicas de dolor inguinal: relacionado con los aductores, relacionado con el iliopsoas, relacionado con la ingle y relacionado con el pubis. Junto a éstas, también se definieron las causas del dolor inguinal relacionadas con la cadera y otras causas.

sistema de clasificación de las lesiones inguinales — De: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Este estudio se creó para examinar la fiabilidad entre evaluadores de la utilización del sistema de clasificación. Un cirujano y un fisioterapeuta examinaron de forma independiente a varones adultos deportistas con dolor inguinal de aparición gradual que empeoraba con el ejercicio o de aparición súbita que persistía más de 6 semanas.

Mediante un diálogo semiestructurado, se interrogó al paciente sobre sus síntomas y su historial de lesiones. Éstas se basaban en la clasificación del Acuerdo de Doha, pero los médicos también podían hacer otras preguntas. Junto a la entrevista, los participantes cumplimentaron la versión árabe de la Puntuación de Resultados de Cadera e Ingle de Copenhague (HAGOS). Este cuestionario está diseñado para medir los síntomas, el dolor, la función en la vida diaria, la función en el deporte y el ocio, la participación en actividades físicas y la calidad de vida relacionada con la cadera y/o la ingle. Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100, y 0 representa síntomas extremos de cadera y/o ingle.

Junto a la inventariación de los síntomas, se realizó el examen clínico, que consistió en pruebas de provocación del dolor (palpación, pruebas de resistencia, estiramientos), pruebas de amplitud de movimiento de la cadera y pruebas de pinzamiento de la cadera (flexión-aducción-rotación interna (FADIR) y flexión-abducción-rotación externa (FABER)). Con esta información y la obtenida en la entrevista, el dolor inguinal se clasificó según el acuerdo de Doha. Era posible clasificar múltiples entidades clínicas y esto quedaba a discreción del examinador. Las entidades se clasificaron en caso de que se hubieran identificado múltiples causas para el dolor inguinal.

La fiabilidad entre examinadores se estudió mediante el estadístico Kappa de Cohen. La interpretación de los valores Kappa fue la siguiente:

casi perfecta (κ = 0,81-1,00),
sustancial (κ = 0,61-0,80),
moderada (κ = 0,41-0,60),
justo (κ = 0,21-0,40),
leve (κ = 0-0,20),
y pobre (κ < 0).

Resultados

En este estudio se incluyeron 48 varones con dolor inguinal. Dieciocho de ellos presentaban síntomas bilaterales, por lo que se examinaron 66 lados en total. Para las 4 entidades clínicas de dolor inguinal, se observó que la fiabilidad entre examinadores era aceptable para el dolor inguinal relacionado con los aductores, moderada para el relacionado con el iliopsoas y el relacionado con la ingle, y ligera para el relacionado con el pubis (Kappa según la interpretación de la escala dicotómica).

Cuando las entidades clínicas, en caso de que se identificaran múltiples causas de dolor inguinal, se clasificaron en orden descendente según la importancia clínica percibida, los valores Kappa indicaron una fiabilidad sustancial para las relacionadas con los aductores y el iliopsoas, una fiabilidad moderada para las relacionadas con la ingle y una fiabilidad leve para las relacionadas con el pubis. Esto puede verse en la interpretación de los valores Kappa en la escala ordinal.

En siete de los 48 participantes, sólo se diagnosticó una entidad clínica. En este caso, la concordancia entre los examinadores ciegos fue del 100%. Sin embargo, se clasificó a la mayoría de los participantes con más de una entidad clínica causante del dolor inguinal, y la concordancia entre examinadores fue mucho menor en este caso. Los examinadores coincidieron en la misma combinación de clasificaciones en el 29% y el 23% de los lados.

Preguntas y reflexiones

Parece haber mucha variación en el diagnóstico de las lesiones inguinales entre 2 examinadores. ¿Podría haber influido la diferente profesión de ambos (cirujano frente a fisioterapeuta)? Parece que el uso del sistema de clasificación de Doha para las lesiones inguinales no conduce a la uniformidad en el diagnóstico entre diferentes examinadores. Las razones pueden explicarse en parte por el hecho de que fue posible diagnosticar múltiples entidades clínicas causantes de las lesiones inguinales y por el hecho de que se pidió a los investigadores que clasificaran estas entidades según su percepción de su importancia clínica de mayor a menor importancia. Estos rangos se analizaron como una variable ordinal, lo que significa que el orden importa. Cuando la clasificación clínica se clasificó como tal, los examinadores coincidieron en mayor medida.

La tabla 1 revela que el examen del segundo examinador no se realizó el mismo día en un tercio de los participantes. En el 13% se realizó al cabo de 1-2 días, en el 15% al cabo de 3-5 días y en el 6% al cabo de 6-7 días. Esto podría haber tenido pros y contras. Un retraso en el segundo examen podría haber influido en el acuerdo entre examinadores, ya que los síntomas podrían haber cambiado. Por otra parte, evitar repetir la exploración el mismo día podría haber limitado la provocación y el empeoramiento de los síntomas durante la segunda exploración.

En el artículo se afirmaba lo siguiente: "Ambos examinadores ciegos coincidieron en la misma clasificación/combinación de clasificaciones en 14/48 (29%) de los participantes y 15/66 (23%) lados". Así, en menos de un tercio de los casos, los examinadores coincidieron en la causa de la lesión inguinal. Cuando sólo se definió 1 entidad clínica de dolor inguinal, la concordancia fue del 100%, pero sólo 7 de 48 participantes tenían síntomas unilaterales y una única entidad clínica. Parece obvio que en cuadros clínicos más claros la concordancia es mucho mayor que en el caso de que se piense que la lesión inguinal es consecuencia de problemas diferentes. Pero me pregunto cómo es posible que un sistema de clasificación tan detallado tenga tantos solapamientos. Se explica que el examinador podía clasificar la lesión aunque no se dieran todos los criterios. Te escucho pensar sobre la utilidad de la clasificación, en efecto. Cuando sólo se analizaron las lesiones que cumplían todos los criterios del sistema de clasificación, mejoró la concordancia entre evaluadores.

Entonces, ¿por qué no se ciñeron a las "reglas" del sistema de clasificación? La clasificación de Doha deja margen para la interpretación, tal y como la describen los autores: "Por ejemplo, la definición de dolor inguinal relacionado con el iliopsoas ("sensibilidad en el iliopsoas y más probable si hay dolor a la flexión resistida de la cadera y/o dolor al estirar los flexores de la cadera") permite una considerable interpretación individual por parte del examinador. Si un deportista presenta síntomas secundarios leves que se reproducen durante una prueba de palpación del iliopsoas, pero no durante las pruebas de estiramiento o resistencia, un examinador puede clasificarlo como dolor inguinal relacionado con el iliopsoas, mientras que el otro no. Esto puede haber dado lugar a diferentes interpretaciones y, en consecuencia, a un menor acuerdo. Por otro lado, le animo a que mantenga una actitud crítica y evite marcar casillas en su examen clínico. El razonamiento clínico sigue siendo la parte más importante de su estudio diagnóstico.

Se utilizó una traducción al árabe de la puntuación HAGOS, pero esta versión aún debe ser validada. Esto no constituye un gran problema, ya que la puntuación sólo se utilizó para describir las características basales de los participantes.

Háblame de lo nerd

Para interpretar estos resultados es importante saber que ambos investigadores formaron parte del grupo de expertos que participó en la elaboración del sistema de clasificación de Doha para las lesiones inguinales utilizado en este estudio. Tenían su experiencia clínica en este ámbito. Esto puede limitar la generalización de estos resultados a los evaluadores menos experimentados. También puede haber causado un sesgo en los resultados, ya que éstos pueden estar redactados de forma ligeramente diferente. Lo vemos, por ejemplo, cuando los autores dicen que la fiabilidad fluctúa entre ligera y sustancial. Sin embargo, esto es cierto cuando se analizan datos ordinales (cuando las distintas entidades clínicas se clasificaron según su importancia clínica). Sin embargo, cuando observamos los datos nominales (cuando no se establece una clasificación sobre la importancia de las distintas causas de dolor inguinal en 1 paciente), vemos que la fiabilidad entre los revisores fluctúa de ligera a moderada. Aquí puede ver un ejemplo de cómo los resultados se redactan a veces de forma ligeramente diferente. Estos autores han participado en el desarrollo de esta clasificación y, obviamente, desean un buen resultado. Habría sido mejor que este estudio lo hubieran realizado revisores independientes no implicados en el panel de expertos o investigadores con menos experiencia. Pero, por supuesto, esto aún podría ocurrir en el futuro.

La tabla 2 revela que la prevalencia de las causas relacionadas con el pubis, la cadera y otras causas fue relativamente baja. Sin embargo, el valor kappa está influido por la prevalencia de la enfermedad. Por lo tanto, los resultados del dolor inguinal relacionado con el pubis, la cadera y otras causas pueden ser inexactos. El índice de sesgo medido indica hasta qué punto los evaluadores discrepan sobre la proporción de casos positivos o negativos. Cuando el sesgo es alto, significa que los evaluadores están más en desacuerdo. Esto puede dar lugar a una sobreestimación del valor kappa.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio examinó la fiabilidad entre evaluadores del sistema de clasificación de Doha para las lesiones inguinales. Los resultados indican que la concordancia entre ambos examinadores fue buena cuando sólo se identificó 1 causa de dolor inguinal. En caso de que existan múltiples entidades clínicas, la fiabilidad fue mejor cuando se clasificó según la importancia clínica percibida de la lesión para el dolor inguinal relacionado con los aductores, la ingle inguinal y el iliopsoas, pero no para el dolor inguinal relacionado con el pubis, la cadera y otras causas. Se podría decir que ni siquiera los expertos estaban siempre de acuerdo, incluso cuando utilizaban estrictamente los criterios clínicos propuestos en el Acuerdo de Doha. Así que le sugiero que se familiarice con los criterios antes de utilizarlos. También es mejor documentar claramente sus hallazgos para que pueda comparar mejor sus decisiones con las de otro colega y para que pueda justificar mejor su diagnóstico.