Lesiones de Chopart: Diagnóstico: lo que los fisioterapeutas no deberían pasar por alto

Introducción

Las lesiones de tobillo y pie son habituales en la práctica de la fisioterapia. Las Reglas de Ottawa para el tobillo son una herramienta de decisión clínica útil para identificar a los pacientes que podrían necesitar una evaluación radiográfica tras una lesión aguda de tobillo o pie. Sin embargo, algunas lesiones del mediopié pueden seguir siendo difíciles de identificar durante la evaluación inicial. En un artículo anterior de Physiotutors, tratamos las lesiones de Lisfranc, que pueden pasar desapercibidas en los primeros contactos médicos y en las radiografías simples, y potencialmente contribuir a síntomas persistentes e impedimentos funcionales.

Este artículo se centra en las lesiones de Chopart: otra posible lesión grave del mediopié, bastante menos frecuente, pero que puede tener implicaciones importantes para el diagnóstico, el manejo médico y la rehabilitación. Dado que pueden pasar desapercibidas y que la evidencia disponible es limitada, identificar la presentación clínica y entender las estrategias de manejo actuales es especialmente relevante para los fisioterapeutas.

Esta revisión de la literatura ofrece una visión general basada en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones de Chopart, con especial atención a las consideraciones relevantes para la práctica de la fisioterapia.

Métodos

Para realizar esta revisión de la literatura, se buscaron de forma sistemática en bases de datos médicas las lesiones de Chopart, siguiendo un enfoque informado por PRISMA. Dado que la evidencia disponible es escasa, no se aplicaron criterios de elegibilidad predefinidos durante la búsqueda inicial de la literatura. Tras esta fase inicial de identificación, se revisaron los artículos recuperados y, posteriormente, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, tal como se detalla en la Tabla 2. Este proceso dio lugar a la inclusión de 58 estudios.

Lesiones de Chopart: Un diagnóstico diferencial clave que no debes pasar por alto en la práctica de fisioterapia: aspectos sobre el diagnóstico y el manejo — De: Metcalfe et al., Arch Orthop Trauma Surg. (2024)

Resultados

De los 58 estudios incluidos, 36 fueron casos clínicos, 4 fueron estudios de cohortes y 4 fueron series de casos. Los 14 estudios restantes abordaron la epidemiología, el diagnóstico, el tratamiento y los resultados de las luxaciones de Chopart y de las luxaciones-fracturas.

Anatomía

Como el estudio original ofrece únicamente información anatómica limitada en la introducción, primero revisaremos la anatomía relevante de la articulación de Chopart.

La articulación mediotarsiana, también conocida como articulación de Chopart, recibió este nombre en honor al cirujano francés François Chopart, que describió una técnica de amputación a través de la articulación entre el retropié y el mediopié. La articulación de Chopart consta de dos articulaciones: la articulación talonavicular (TNJ) y la articulación calcaneocuboidea (CCJ). Juntas, estas articulaciones forman la característica línea en “S” (la «línea del cimbal») que define la articulación de Chopart, tal como se muestra en la Figura 1.

El TNJ recibe soporte por arriba por el ligamento talonavicular dorsal y el componente medial del ligamento bifurcado, mientras que el ligamento en muelle proporciona soporte por abajo.

Asimismo, la CCJ está soportada superiormente por el ligamento dorsal calcaneocuboideo y por el componente lateral del ligamento bifurcado. Inferiormente, el ligamento plantar corto contribuye a la estabilidad plantar de la articulación.

El TNJ contribuye a la pronación y la supinación del tarso, ya que forma parte de la articulación talocalcáneo-navicular. Por su parte, la CCJ permite aproximadamente 25° de rotación, asociados a la inversión y la eversión del retropié. Juntas, ambas articulaciones permiten que el antepié permanezca en inversión o en eversión con respecto al retropié; de este modo, se “bloquean” la TNJ y la CCJ y se aporta estabilidad al mediopié durante la fase de apoyo en la propulsión de la marcha.

Las lesiones de Chopart se pueden clasificar, de forma general, en cuatro grupos según las estructuras implicadas: lesiones ligamentarias con o sin luxación, y fracturas con o sin luxación, que afectan al CCJ y/o al TNJ. Una luxación pura se refiere a la luxación del escafoides y/o del cuboides sin una fractura asociada. Una fractura-luxación implica una fractura del escafoides y/o del cuboides, con fracturas asociadas que afectan a uno o más de los siguientes huesos: el astrágalo, el calcáneo, el escafoides o el cuboides.

Las fracturas deben producirse en una o más de las siguientes localizaciones: el astrágalo, el calcáneo, el cuboides o el hueso navicular, incluidas las fracturas por avulsión, tal y como se muestra en la Fig. 2.

Las lesiones de Chopart pueden clasificarse según la dirección y la magnitud de la fuerza. La siguiente tabla describe los tipos y las descripciones de las lesiones. A modo de nota, la luxación en giro (“swivel”) se refiere a la luxación de la TNJ y/o la CCJ como consecuencia de una fuerza deformante medial o lateral. En una luxación de Chopart de tipo “swivel” (en giro), el ligamento talocalcáneo permanece íntegro y actúa como un pivote alrededor del cual el calcáneo y el pie distal rotan respecto al astrágalo.

Etiología de la lesión de Chopart

Las lesiones de Chopart son poco frecuentes: un estudio epidemiológico comunicó una incidencia de 2,2 por cada 100.000 personas al año. Los accidentes de tráfico se describen como la etiología principal. En un estudio con 110 pacientes con lesiones de Chopart, el 25% presentaba una luxación pura, el 55% una fractura-luxación y el 20% una fractura-luxación combinada de Lisfranc y Chopart. No obstante, estos hallazgos deben interpretarse con cautela, ya que otro estudio con 128 pacientes registró una proporción sustancialmente menor de luxaciones puras (3,7%).

Diagnóstico

Solo algunos de los estudios incluidos informaron de sus métodos diagnósticos. En los dos estudios en los que sí lo hicieron, se realizaron tanto radiografías como tomografías computarizadas (TC). Curiosamente, el diagnóstico de las lesiones de Chopart a menudo se retrasa, y la interpretación inicial de la radiografía puede subestimar la extensión y la gravedad de la lesión; la TC, en cambio, ofrece una valoración más completa.

Gestión

Entre la bibliografía disponible, las estrategias de manejo variaron según el tipo de lesión.

Luxaciones con fractura: El 83% de las 60 lesiones notificadas se trataron quirúrgicamente. Se realizó una reducción abierta y fijación interna (RAFI), con o sin el uso de fijación externa.

Luxaciones puras: De los 28 casos notificados, 19 se trataron con reducción cerrada, mientras que 6 pacientes requirieron procedimientos adicionales, incluida la fijación interna y/o externa.

En cuanto a las complicaciones, se comunicó ocasionalmente el síndrome compartimental tras lesiones en el mediopié y las lesiones de Chopart, así como tras luxaciones de Chopart, y en caso de presentarse fue necesario realizar una fasciotomía.

Curiosamente, la amputación primaria se informó en aproximadamente un 5% de las fracturas-dislocaciones, y en un 25% de las fracturas-dislocaciones combinadas de Lisfranc y Chopart. En una cohorte de 128 pacientes, 7 requirieron artrodesis de la articulación de Chopart, mientras que aproximadamente un 5% presentó una fusión tardía de la articulación de Chopart.

Resultados

Se utilizó la escala AOFAS para evaluar los resultados. La escala AOFAS mide el dolor, la función y la alineación del pie. La puntuación total se valora sobre 100, y una puntuación de 100/100 indica un tobillo y un pie perfectamente sanos.

Sobre los tipos de lesión, estos son los resultados que se informan en la AOFAS:

Fracturas de Chopart aisladas: 81/100 (1 estudio, n=28)
Luxaciones fracturadas de Chopart: 70,3/100 (3 estudios, n=54)
Luxaciones puras de Chopart: 79/100 (1 estudio, n=14)
Fractura-dislocación combinada de Chopart-Lisfranc: 58/100 (2 estudios, n= 54)

En todos los grupos, se observaron mejores resultados en los pacientes que se sometieron a ORIF. En el seguimiento a 9 años, las fracturas-dislocaciones de Chopart se asociaron con alteraciones radiográficas más frecuentes y con cambios artrósicos postraumáticos, en comparación con las fracturas de Chopart aisladas. Las alteraciones estructurales, especialmente unas longitudes incorrectas de las columnas medial y lateral, se asociaron con fuerza con una peor calidad de la marcha, mientras que la artritis postraumática pareció tener poca influencia en la marcha.

Se identificaron varios factores pronósticos negativos, como los accidentes de tráfico, los incidentes relacionados con el trabajo, las heridas abiertas, el politraumatismo, las fracturas asociadas y la cirugía diferida (más de 1 día tras la lesión). La CRIF realizada como tratamiento inicial se asoció con mejores resultados que la fijación interna tras la reducción cerrada.

En cuanto a los informes de casos, los hallazgos sugieren que, a menudo, se requieren tomografías computarizadas para una valoración adecuada de las lesiones de Chopart, mientras que la reducción cerrada presenta una tasa de fracaso considerable. Las complicaciones a largo plazo, especialmente el dolor y la consolidación viciosa, también son frecuentes a pesar del tratamiento quirúrgico.

Preguntas y reflexiones

La exploración clínica debe intentar identificar la equimosis plantar, que se ha descrito en la bibliografía como un signo patognomónico de una lesión importante del mediopié. La disrupción del ligamento plantar puede dar lugar a la formación de hematoma y, posteriormente, a equimosis plantar. Ahora bien, un signo patognomónico no tiene por qué ser sensible; por lo tanto, la ausencia de equimosis plantar no descarta una lesión importante del mediopié.

La imagenología también es fundamental, ya que las lesiones de Chopart suelen pasarse por alto en la evaluación inicial. Las radiografías simples pueden infravalorar la magnitud y la gravedad de la lesión o incluso no identificarla. Por ello, se recomienda la TC cuando se sospecha una lesión de Chopart, para realizar una valoración más completa de la afectación ósea y articular.

Sobre el manejo, tal y como se comenta en la sección de resultados, la evidencia disponible respalda la ORIF como la opción preferida cuando está indicado el tratamiento quirúrgico. Una reducción cerrada por sí sola parece asociarse a peores resultados funcionales a largo plazo, así que conviene aplicar con cautela. La evidencia sobre el manejo mediante fisioterapia sigue siendo limitada. La restauración y el mantenimiento de una alineación adecuada de las columnas medial y lateral parecen ser especialmente importantes para optimizar la función de la marcha a largo plazo.

Háblame de lo que es un "nerd

Como destacan los autores, la literatura sobre las lesiones de Chopart sigue siendo especialmente escasa y heterogénea. La evidencia que respalda los resultados quirúrgicos se basa en gran medida en un número limitado de estudios de cohortes, y parte de las pruebas más relevantes se remontan a varias décadas atrás.

El estudio más citado sobre la superioridad de la ORIF se publicó en 2004 y se basaba en una cohorte retrospectiva. Por tanto, los pacientes incluidos en este estudio se trataron según prácticas quirúrgicas de hace varias décadas. Aunque el segundo estudio importante se publicó en 2023, se trató de una cohorte prospectiva con un seguimiento medio de 10,2 años; eso significa que una parte considerable de sus hallazgos también refleja prácticas de tratamiento de la década anterior.

Los otros estudios que contribuyeron a la sección de resultados se publicaron entre 1997 y 2014 y, por lo general, tuvieron menos influencia a la hora de respaldar la superioridad de la ORIF. En conjunto, la evidencia que respalda las recomendaciones quirúrgicas actuales, por tanto, sigue basándose en un conjunto de literatura relativamente reducido y heterogéneo, y gran parte de la evidencia procede de cohortes más antiguas. En consecuencia, la magnitud del beneficio notificado de la ORIF debe interpretarse con cautela, ya que las técnicas quirúrgicas contemporáneas y el manejo perioperatorio pueden diferir de los utilizados en las cohortes originales.

La interpretación de los informes de casos también está limitada. Aunque varios de estos informes son más recientes, la evidencia se basa en muestras muy pequeñas y en una heterogeneidad alta en la forma de informar los resultados. En los informes de casos sobre fractura-dislocación, por ejemplo, solo 7 de 24 casos comunicaron una puntuación AOFAS, mientras que muchos otros informes se basaron principalmente en resultados clínicos descriptivos, como dolor, rigidez, limitaciones funcionales o el retorno a la actividad. Esto limita la capacidad de hacer comparaciones fiables entre estrategias de tratamiento o de extraer conclusiones sobre resultados funcionales a largo plazo.

Mensajes para llevar a casa

Piensa más allá del tobillo: Las lesiones de Chopart son poco frecuentes, pero pueden ser graves. A veces se pasan por alto durante la evaluación inicial.
Una radiografía normal no lo descarta: La sospecha clínica debe mantenerse alta, sobre todo después de un traumatismo de alta energía. Puede ser necesario un TC para valorar por completo la extensión de la lesión.
Busca la equimosis plantar: Aunque se describe como un signo altamente sugestivo de una lesión importante del mediopié, su ausencia no descarta una lesión de Chopart.
La alineación importa: La restauración y el mantenimiento de las columnas del pie medial y lateral parecen ser importantes para preservar la función del pie y la calidad de la marcha.
La ORIF parece ofrecer mejores resultados: La evidencia disponible suele favorecer la reducción abierta y la fijación interna frente a la reducción cerrada seguida de la fijación, aunque la base de evidencia es limitada y procede en gran parte de estudios antiguos, heterogéneos.

La evidencia en fisioterapia es escasa: Por lo tanto, la rehabilitación debe guiarse por el procedimiento quirúrgico, la cicatrización del tejido, la recuperación de la movilidad y la fuerza, y el retorno progresivo a la carga y a las actividades funcionales. Interpreta la evidencia con cautela: Las lesiones de Chopart son poco frecuentes y las recomendaciones actuales se basan en gran medida en cohortes retrospectivas y casos clínicos, más que en estudios comparativos de alta calidad.