Introducción

Las esguinces de tobillo se encuentran entre los problemas más comunes que se ven en la práctica de la fisioterapia. Debido a la anatomía del complejo del tobillo, los ligamentos laterales del tobillo son especialmente vulnerables a lesionarse, y la inversión sobre el pie en flexión plantar es el mecanismo más frecuente. Sin embargo, este mecanismo también puede someter a un estrés considerable al mediopié, sobre todo en la región dorsomedial de las articulaciones tarsometatarsianas, lo que podría implicar el complejo ligamentoso de Lisfranc, un estabilizador clave del mediopié.

Las lesiones de Lisfranc requieren una gestión específica, que a menudo incluye un periodo de no apoyo, pero con frecuencia se pasan por alto o se diagnostican de forma incorrecta. Aunque tradicionalmente se han considerado poco frecuentes, la evidencia más reciente sugiere que su incidencia podría ser mayor de lo que se pensaba, especialmente en poblaciones atléticas.

Esta revisión tiene como objetivo ofrecer a los fisioterapeutas conocimientos clínicos prácticos para reconocer, evaluar y remitir adecuadamente a los pacientes con sospecha de lesión de Lisfranc.

Métodos

Este estudio es una revisión retrospectiva narrativa. Se buscaron de forma sistemática en bases de datos médicas, siguiendo las directrices PRISMA y la estrategia de búsqueda. Se incluyeron estudios comparativos y observacionales sin restricciones de edad, mientras que se excluyeron los informes de casos, los estudios en animales y las opiniones de expertos. En total, se incluyeron 48 estudios en la revisión final.

Resultados

Anatomía

El complejo articular de Lisfranc comprende las articulaciones entre los tres cuneiformes y el cuboides, y las bases de los cinco metatarsianos. La alineación de estos huesos aporta estabilidad estructural a los arcos del pie medial y lateral, y queda reforzada por el complejo ligamentoso de Lisfranc, que incluye los ligamentos dorsal (DLL), interóseo (ILL) y plantar (PLL).

Los ligamentos dorsal y plantar se originan en los cuneiformes y se insertan principalmente en las bases de los metatarsianos, mientras que el ligamento interóseo de Lisfranc se origina en la cara medial del cuneiforme medial y se inserta en la base del segundo metatarsiano. Una prolongación plantar también contribuye a la inserción hacia el tercer metatarsiano.

El complejo de Lisfranc es especialmente importante para la estabilidad del mediopié, porque no hay un ligamento interóseo directo entre el primer y el segundo metatarsianos. Por lo tanto, el DLL, el ILL y el PLL aportan gran parte de la estabilidad ligamentosa de la región tarsometatarsiana.

Incidencia, etiología y biomecánica

Los datos publicados recientemente sugieren que casi el 30% de las sospechas/diagnósticos de lesiones de Lisfranc se pasan por alto inicialmente, sobre todo después de mecanismos de baja energía o en pacientes con politraumatismo. En jugadores de fútbol universitario, las lesiones de Lisfranc pueden representar hasta un 20% de las lesiones del pie.

El mecanismo típico implica una carga de estrés rotacional aplicada a un pie en flexión plantar, lo que puede acabar provocando la disrupción de los ligamentos dorsales y/o una fractura en la base del metatarsiano. Otros mecanismos frecuentes incluyen la torsión del antepié, las lesiones por aplastamiento y traumatismos de alta energía.

Los estudios biomecánicos sugieren que el ligamento interóseo de Lisfranc (LIL) es el componente más rígido del complejo ligamentoso de Lisfranc. Por tanto, la alteración de este ligamento puede comprometer de forma sustancial la estabilidad del mediopié y, en algunos casos, requerir una fijación quirúrgica cuando no se puede mantener una estabilidad adecuada de manera conservadora.

Diagnóstico, imagen y exploración física

Tras un traumatismo, los pacientes suelen presentar dolor en el mediopié, hinchazón y dificultad para apoyar el peso. La equimosis plantar es especialmente sugestiva de un diagnóstico de lesión de Lisfranc.

La exploración clínica debe incluir la prueba “piano-key”, la movilización de la primera articulación metatarsiano–cuneiforme, las pruebas de estrés en abducción y la valoración del arco medial. La colapsación del arco o la asimetría en comparación con el lado no afectado puede aumentar aún más la sospecha. Además, esta exploración clínica de Physiotutors puede ayudarte a orientar tu valoración de la lesión de Lisfranc.https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Las radiografías simples son la modalidad de imagen inicial, pero las radiografías sin apoyo de peso pueden pasar por alto las lesiones de Lisfranc. Por eso, se prefieren las radiografías con carga cuando se toleran: pueden mostrar una diástasis C1–M2, fracturas por avulsión o una mala alineación del segundo metatarsiano respecto al cuneiforme medio.

Cuando las radiografías no son concluyentes pese a una alta sospecha clínica, está indicado el TAC para caracterizar mejor las fracturas y el desplazamiento óseo. Eso sí, el TAC convencional sin carga (sin apoyo) puede infravalorar la inestabilidad dinámica. El TAC con carga (WBCT) es una modalidad emergente que podría mejorar la detección de una inestabilidad sutil de Lisfranc.

La RM es especialmente útil para evaluar lesiones de ligamentos y de tejidos blandos, con una sensibilidad y una especificidad notificadas que oscilan aproximadamente entre el 94–97% y el 75–88%, respectivamente.

Por fin, aunque la ecografía está cada vez más al alcance en fisioterapia, su papel en el establecimiento del diagnóstico de la lesión de Lisfranc sigue siendo limitado. La dependencia del operador y la visualización limitada de las estructuras ligamentarias más profundas la convierten en insuficiente como herramienta diagnóstica por sí sola.

Clasificación 

Se han propuesto cuatro sistemas de clasificación para las lesiones de Lisfranc, y se detallan en la Tabla 1. Estos sistemas ayudan a los clínicos a caracterizar la gravedad de la lesión y a orientar las decisiones de tratamiento, especialmente en lo que respecta al manejo quirúrgico. Aunque los métodos de clasificación más nuevos podrían mejorar la precisión de la toma de decisiones clínica y quirúrgica, se necesita seguir validando y desarrollando los sistemas emergentes basados en TC en carga (WBCT).

Opciones de tratamiento 

El manejo depende en gran medida de la estabilidad de la lesión y del desplazamiento. Las lesiones estables con una diástasis ≤2 mm entre el segundo metatarsiano y el cuneiforme medial pueden manejarse de forma conservadora: normalmente con reposo relativo e inmovilización sin carga (no apoyar el peso) durante 4–6 semanas, seguidas de una reintroducción de la carga progresiva.

Para una traslación >2 mm en la articulación C1–M2, en general se considera la fijación quirúrgica. De forma similar, una angulación talometatarsiana sagital de ≥15° puede indicar inestabilidad y respaldar el manejo quirúrgico. La cirugía también puede considerarse si los síntomas persisten o si persiste la desalineación articular.

Sin embargo, en gran medida estos umbrales se basan en criterios clínicos y hace falta más investigación para establecer criterios estandarizados para la selección del tratamiento.

Tratamiento quirúrgico

Las abordajes quirúrgicos más habituales incluyen la reducción abierta y fijación interna (RAFI), la artrodesis, la placa puente, la fijación flexible y las técnicas percutáneas. Independientemente de la técnica utilizada, el objetivo principal es restaurar y mantener la alineación anatómica, algo fuertemente asociado a mejores resultados clínicos.

Rehabilitación

Tras la cirugía de Lisfranc, los pacientes suelen permanecer sin apoyo 6–8 semanas; después, se progresa de forma gradual hacia la carga. Por lo general, se espera volver al calzado normal alrededor de las 12 semanas. En ese momento, la fisioterapia puede centrarse en el reaprendizaje de la marcha, el manejo del edema y la recuperación de la movilidad articular.

Se ha propuesto un protocolo de rehabilitación por fases y se detalla en la tabla siguiente.

En particular, normalizar la fuerza, el equilibrio y el umbral de simetría del salto es un requisito previo para la fase IV, en la que pueden reanudarse programas más centrados en el deportista. De forma interesante, el programa de rehabilitación debería centrarse en recuperar la mecánica normal de “rocker” del antepié y la impulsión, que con frecuencia queda alterada tras una lesión de Lisfranc. El mecanismo del “rocker” se refiere al deslizamiento/rodamiento sobre la articulación metatarsofalángica para permitir la transmisión de la fuerza durante la fase tardía de apoyo. 

Regreso a la marcha y al deporte

La alineación anatómica es un predictor clave de la recuperación. La carga de peso suele retomarse tras 6–8 semanas de inmovilización, y la mayoría de los pacientes vuelve a calzar calzado normal alrededor de los 3 meses. La recuperación completa puede tardar hasta 6 meses, según la gravedad de la lesión.

La rehabilitación debe abordar el mecanismo de apoyo del pie (rocker) alterado, con carga progresiva enfocada en la musculatura intrínseca del pie, el tibial posterior, la fuerza de los flexores plantares y la función del antepié.

Antes de volver al deporte, ten en cuenta:

Ejercicios específicos para el deporte sin dolor

• <10% de diferencia de edema de un lado a otro
• ≥90% de simetría en las pruebas de Y-Balance y los saltos en apoyo unipodal
• Simetría de la fuerza de flexión plantar ≥90%
• FAAM-Sports ≥85–90

En revisiones sistemáticas y series de casos atléticos, el regreso al deporte suele notificarse alrededor de las 16–28 semanas, aunque los plazos varían según la gravedad de la lesión y el tratamiento.

El tratamiento no quirúrgico y la ORIF pueden ofrecer resultados comparables cuando la lesión es estable y se mantiene la alineación anatómica. En comparación con la artrodesis y la fijación con botón de sutura, la ORIF puede asociarse con peores resultados, posiblemente debido a tasas más altas de irritación del material y daño del cartílago.

La fijación con suture-button ha mostrado resultados prometedores en el RTS, con un regreso al deporte medio de 17 semanas y un 100% de RTP en una pequeña cohorte de atletas. Aun así, estos hallazgos deben interpretarse con cautela por la evidencia limitada.

Las secuelas de rendimiento suelen ser frecuentes tras las lesiones de Lisfranc, especialmente en atletas con una desviación residual de ≥2 mm, lo que refuerza la importancia de conseguir y mantener una alineación anatómica.

Complicaciones de un tratamiento retrasado, omitido o inadecuado

Se te escaparon las lesiones de Lisfranc y una fijación insuficiente, sobre todo cuando persiste un desplazamiento residual de ≥2 mm, se han asociado con peores resultados funcionales y tasas más bajas de retorno al juego. La desalineación persistente puede contribuir a la artrosis postraumática y, en algunos casos, requerir una fijación quirúrgica o una artrodesis de las tres primeras articulaciones tarsometatarsianas.

El tratamiento retrasado o insuficiente también puede dar lugar a deformidades persistentes del pie, como la alineación planovalga o en cavus, y la abducción o aducción del antepié. Cuando el tratamiento quirúrgico se retrasa más allá de aproximadamente 6 semanas, la gestión puede volverse más compleja debido a la cicatrización ligamentosa y a los cambios adaptativos en los tejidos blandos y la musculatura circundantes.

Las posibles complicaciones tras el tratamiento quirúrgico se resumen en la Tabla 3.

Preguntas y reflexiones

La alta tasa de lesiones de Lisfranc no detectadas debería aumentar la concienciación entre los profesionales sanitarios, especialmente por las posibles consecuencias de un diagnóstico tardío. Con aproximadamente un 30% de los diagnósticos de lesiones de Lisfranc inicialmente pasados por alto, esto pone de manifiesto un vacío importante en la práctica clínica. Para los fisioterapeutas, esto también subraya la importancia de reforzar nuestras habilidades diagnósticas a medida que la atención directa de fisioterapia sigue expandiéndose por todo el mundo. Por tanto, desarrollar una buena capacidad de razonamiento diagnóstico diferencial es esencial para identificar las condiciones que requieren una investigación o manejo médico adicional.

Una lesión rotacional de alta energía que afecta un pie en flexión plantar debería activar de inmediato un diagnóstico diferencial amplio. La evaluación clínica inicial debe centrarse en identificar las afecciones graves y las que requieren manejo médico. En el pie y el tobillo, la fractura es uno de los diagnósticos principales que hay que descartar. Los fisioterapeutas deberían considerar fracturas del escafoides (navicular), cuneiformes, cuboides y del domo talar, especialmente cuando el mecanismo y la presentación clínica sean sugerentes. También hay que tener en cuenta la afectación vascular, especialmente tras un traumatismo de alta energía; situaciones como el síndrome compartimental agudo o la oclusión arterial requieren una valoración médica o quirúrgica urgente.

Las Reglas de Ottawa para el tobillo pueden ayudar en la detección de fracturas, gracias a su alta sensibilidad. Eso sí: un resultado de cribado negativo no debería poner fin al proceso de razonamiento clínico si se sospecha una lesión de Lisfranc. Estas lesiones pueden pasar desapercibidas en radiografías convencionales, por lo que una exploración minuciosa del mediopié es imprescindible. Hallazgos como equimosis plantar, asimetría del arco medial, deformidad alrededor de la articulación tarsometatarsiana del primer dedo, inflamación localizada, prueba del “piano-key” positiva y dolor al movilizar el primer metatarsiano deberían aumentar la sospecha clínica y respaldar la derivación para realizar una imagen dirigida, que permita la carga, según corresponda.

Háblame de lo que es un "nerd

Las revisiones narrativas están sujetas a varias fuentes de sesgo potenciales, principalmente porque la búsqueda, la selección y la interpretación de la evidencia suelen estar menos estandarizadas que en las revisiones sistemáticas.

En primer lugar, el sesgo de selección es una consideración importante. En este caso, la revisión la llevaron a cabo tres investigadores de la misma institución clínica, lo que podría aumentar la probabilidad de perspectivas clínicas o supuestos compartidos. Sus creencias previas también podrían contribuir al sesgo de confirmación, en el que se identifica, selecciona o destaca de forma preferente la evidencia que respalda sus puntos de vista.

Los autores declaran que realizaron “búsquedas aleatorias” en Google Scholar, pero se ofrece poca información sobre la estrategia de búsqueda exacta ni sobre los términos utilizados. Esto dificulta evaluar el grado de exhaustividad de la búsqueda y plantea la posibilidad de sesgo en la búsqueda y en las citas. Del mismo modo, es posible que se incluyan o destaquen de forma preferente los hallazgos positivos, aunque esto debe diferenciarse del sesgo de publicación, que ocurre cuando los estudios con ciertos resultados tienen más probabilidades de publicarse en primer lugar.

Otra limitación es el sesgo de interpretación. El lector no se presenta directamente con los datos originales en bruto de los estudios, sino con la interpretación que hacen los autores de esos hallazgos. Además, las reseñas de Physiotutors, como esta, añaden una capa extra de interpretación que puede influir en las conclusiones generales. Entonces, ¿cómo se pueden abordar estas limitaciones? PRISMA puede mejorar la transparencia en la notificación, pero se diseñó principalmente para las revisiones sistemáticas y no evalúa específicamente la calidad ni el riesgo de sesgo de las revisiones narrativas. SANRA, por otro lado, se desarrolló específicamente para evaluar la calidad metodológica y de la notificación de las revisiones narrativas, aunque no es una herramienta convencional de evaluación del riesgo de sesgo.

Por último, cuando una revisión narrativa busca establecer un consenso experto, un proceso de consenso Delphi puede ofrecer un enfoque más estructurado. Al recopilar y depurar opiniones en varias rondas y permitir que los expertos vuelvan a considerar sus respuestas, la metodología Delphi puede reducir la influencia de opiniones individuales y favorecer un consenso más transparente. Sin embargo, no puede eliminar por completo los sesgos, especialmente si el propio panel de expertos no es representativo.

Mensajes para llevar a casa

• Piensa en la lesión de Lisfranc: alrededor del 30% de los diagnósticos de lesiones de Lisfranc se pasan por alto al principio. El dolor en el mediopié tras una lesión por torsión con el pie en flexión plantar debería hacerte sospechar, en lugar de etiquetarlo como un simple esguince de tobillo.
• Empieza por descartar patología grave: Ten en cuenta las fracturas del escafoides, cuneiformes, cuboides o domo del astrágalo, además de una posible afectación vascular. Las Reglas del Tobillo de Ottawa pueden ayudar a detectar fracturas, pero no deben sustituir una valoración clínica completa.
• Busca signos clínicos clave: La equimosis plantar, una prueba de “tecla de piano” positiva, dolor con la carga/estrés del primer complejo tarsometatarsiano y la asimetría del arco medial pueden aumentar la sospecha de una lesión de Lisfranc.
• No te quedes solo con radiografías estándar: Las radiografías con carga son preferibles cuando se sospecha una lesión de Lisfranc. La TC puede ayudar a valorar el desplazamiento óseo, mientras que la RM puede ser útil para evaluar la lesión ligamentosa.
• La gestión depende de la estabilidad: Las lesiones estables y con desplazamiento mínimo pueden tratarse de forma conservadora, mientras que las lesiones inestables o con desplazamiento significativo a menudo requieren una fijación quirúrgica. La reducción anatómica se asocia de forma constante con mejores resultados.
• La rehabilitación es progresiva: Tras la inmovilización o una cirugía, restablece gradualmente la carga soportada, la fuerza del pie y el tobillo, y la carga funcional. La rehabilitación en fases posteriores debe abordar la capacidad de los flexores plantares y la mecánica de la palanca a nivel del antepié.
• El regreso al deporte debe basarse en criterios: Ten en cuenta el dolor, la hinchazón, la fuerza, el equilibrio y la función específica para el deporte, en lugar de confiar solo en el tiempo. La recuperación puede tardar varios meses.
• No subestimes las lesiones de Lisfranc: El diagnóstico tardío puede contribuir a síntomas persistentes, deformidad, artrosis postraumática y a tratamientos más complejos.
• Mantén la evidencia en contexto: Estas recomendaciones se basan en una revisión narrativa y deben interpretarse como orientación clínica, no como evidencia de nivel de guía.

Referencia

Hammad, Ahmad, Ahmad, Yasser, Abdelnour, John, Lesiones de Lisfranc: Últimas novedades sobre el diagnóstico y el manejo, Translational Sports Medicine, 2026, 3933956, 12 páginas, 2026.

Referencias adicionales

Chen J, Sagoo N, Panchbhavi VK. Lesión de Lisfranc: Una revisión de la literatura sobre anatomía, etiología, evaluación y manejo. Especialista en pie y tobillo. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Software informático]. Elsevier.