Introducción

Identificar la afectación de la raíz nerviosa cervical puede ser un reto debido al solapamiento de signos y síntomas comunes entre distintas afecciones patológicas. Por lo tanto, una buena anamnesis y exploración clínica son esenciales para aumentar la probabilidad de un diagnóstico correcto. El uso de pruebas independientes o de información sobre el paciente ha demostrado un escaso valor diagnóstico. (Mizer et al., 2017) Por lo tanto, se abogó por investigar la mejor forma de diagnosticar la afectación de la raíz nerviosa cervical en un paciente que presenta características de dolor radicular cervical y/o radiculopatía. Se desarrollaron y compararon tres modelos distintos para determinar cómo establecen un diagnóstico preciso de la afectación de la raíz nerviosa cervical.

Métodos

El estudio utilizó datos recogidos prospectivamente para construir un estudio de modelización predictiva diagnóstica de Sleijser-Koehorst et al., 2021. En el estudio 2021, se determinó la precisión diagnóstica de varios ítems derivados de la anamnesis y la exploración clínica del paciente por separado. El estudio que hoy reseñamos tenía como objetivo desarrollar un modelo diagnóstico y determinar la utilidad clínica de una combinación de ítems que alcanzaban buenas propiedades diagnósticas individualmente. Los ítems del estudio 2021 que alcanzaron valores de sensibilidad o especificidad de al menos 0,80 se seleccionaron para el desarrollo de los tres modelos predictivos.

Estos predictores incluían:

• Modelo de historial del paciente:
  • Dolor en el brazo peor que en el cuello
  • Parestesia referida por el paciente
  • Parestesia y/o entumecimiento referidos por el paciente
  • Provocación de síntomas por el planchado
  • Reducción de los síntomas al caminar con la mano en el bolsillo
• Modelo de examen clínico
  • Prueba de Spurling
  • Prueba neurodinámica del miembro superior 1 (nervio mediano)
  • Prueba de distracción cervical
  • Pruebas neurológicas
    • Sensación
    • Reflejos
    • Debilidad muscular

El tercer modelo predictivo era la combinación del modelo de historial del paciente y el modelo de exploración clínica en conjunto.

Para determinar la capacidad diagnóstica de los tres modelos, cada modelo predictivo se compara con el patrón de referencia (patrón oro). En este estudio, los autores utilizaron dos criterios para la norma de referencia:

• Un diagnóstico clínico de afectación de la raíz nerviosa cervical realizado por un neurocirujano

Y

• Una resonancia magnética que objetive la compresión o irritación de la raíz nerviosa en el mismo nivel o en el adyacente y que se ajuste al diagnóstico clínico (basado en la distribución dermatómica).

Se analizaron los modelos y se calculó la precisión diagnóstica mediante el Área Bajo la Curva (AUC). El AUC se interpretó del siguiente modo:

• AUC ≥ 0,9: precisión diagnóstica sobresaliente
• AUC 0,80 a 0,89: excelente precisión diagnóstica
• AUC 0,70 a 0,79: precisión diagnóstica aceptable
• AUC 0,51 a 0,69: escasa precisión diagnóstica
• AUC = 0,5: sin valor discriminatorio

Resultados

Se incluyeron en el estudio 134 pacientes con sospecha de afectación de la raíz nerviosa. La mediana de duración de los síntomas fue de 26 semanas y la muestra tenía una edad media de 49,9 años. La población estaba dividida casi por igual en ambos sexos. En sesenta y seis pacientes se identificó una afectación de la raíz nerviosa cervical según la norma de referencia y 68 no tenían afectación de la raíz nerviosa cervical según la norma de referencia.

El análisis de regresión multivariante mantuvo las siguientes variables en los modelos de predicción:

Modelo de predicción del historial del paciente

Los predictores "dolor en el brazo peor que el dolor en el cuello" y "parestesia y/o entumecimiento declarados por el paciente" se mantuvieron en el modelo de historial del paciente. Juntos, alcanzaron un AUC de 0,74, lo que indica una precisión diagnóstica aceptable.

Modelo de examen clínico

La prueba de Spurling y la prueba ULNT1 se mantuvieron tras el análisis multivariante. Se calculó un AUC de 0,77, indicativo de una precisión diagnóstica aceptable.

Modelo combinado

Se retuvieron tres predictores en la combinación del modelo de los antecedentes del paciente con el modelo de los hallazgos del examen clínico:

• Dolor en el brazo peor que en el cuello
• Presencia de parestesias y/o entumecimiento comunicada por el paciente
• Prueba de giro

Este modelo tuvo un AUC de 0,82, lo que refleja una excelente precisión diagnóstica.

Preguntas y reflexiones

Como ya existen varias reglas de predicción clínica y grupos de pruebas que examinan la probabilidad de afectación de la raíz nerviosa cervical (por ejemplo, el Grupo de Wainner), a primera vista, este estudio no aporta mucha información nueva. Sin embargo, en el caso del Racimo de Wainner, la información se obtiene a partir de los resultados del examen clínico. Todos sabemos que un buen examen clínico es primordial y que la selección de pruebas precisas es imprescindible. Sin embargo, estos grupos pueden ser útiles para los clínicos que ya tienen experiencia en el reconocimiento de patrones de problemas de afectación de la raíz nerviosa cervical. Para la mayoría de los clínicos noveles y menos experimentados, se salta ciertos pasos del proceso de razonamiento clínico hipotético-deductivo. Este estudio ayuda a reconocer ciertos signos y síntomas a partir de la anamnesis del paciente y contribuye a aumentar o disminuir la sospecha de afectación de la raíz nerviosa cervical. Al fin y al cabo, "la anamnesis sigue siendo la parte más importante para obtener datos médicos precisos, conocer al paciente y establecer la confianza". (Flugelman et al. 2021 ) El diagnóstico diferencial requiere establecer un conjunto de hipótesis, algunas de las cuales deben excluirse y otras confirmarse, y para llegar a estas hipótesis, debes ser capaz de identificar qué información puede derivarse de la entrevista con el paciente. Como los datos actuales proceden de un estudio anterior del mismo autor (Sleijser-Koehorst et al. 2021), puedes echar un vistazo a la tabla subyacente, donde distintos ítems de la entrevista informada por el paciente podrían ayudarte a obtener pistas sobre cuándo pensar en una posible afectación de la raíz nerviosa cervical.

Observa que los intervalos de confianza son amplios para la mayoría de los signos subyacentes. La presentación de los pacientes puede mostrar enormes diferencias y ésta no es una lista limitativa, ya que hay muchos síntomas que se solapan con otras patologías. Además, se seleccionaron ciertos signos de la entrevista con el paciente basándose en la superioridad diagnóstica, y éstos se analizaron y perfeccionaron en el estudio 2025.

Es muy importante comprender suficientemente la descripción exacta de la información de la anamnesis y la ejecución e interpretación de las pruebas clínicas. En la Tabla 2 se describe el modo en que los autores interpretaron los indicios de la anamnesis y la exploración clínica.

Háblame de lo que es un "nerd

Los autores seleccionaron los hallazgos de la historia clínica de los pacientes de su estudio 2021 que mostraban una sensibilidad y especificidad de al menos 0,80 para identificar la afectación de la raíz nerviosa cervical, aunque para los hallazgos de la exploración clínica también se incluyeron pruebas por debajo del umbral de precisión de 0,80, pero no se proporcionó ninguna justificación.

El modelo combinado consiguió la mejor precisión diagnóstica. Esto significa que el uso de una prueba de Spurling positiva, junto con un dolor en el brazo peor que el dolor de cuello y síntomas de parestesia y/o entumecimiento comunicados por el paciente, ofrece la mejor precisión para reconocer una afectación de la raíz nerviosa cervical. Sin embargo, la varianza explicada era baja: 0.38. Si la varianza explicada es baja, significa que hay muchos otros factores desconocidos que influyen en el diagnóstico y que el modelo no está captando. Esto significa que, aunque el modelo combinado hace un gran trabajo a la hora de decirnos con seguridad quién tiene una afectación de la raíz nerviosa, no es un modelo perfecto.

Incluso el mejor modelo sólo explicaba el 38% de la variación de los diagnósticos. Esto nos dice:

• El modelo es útil pero no perfecto, lo que implica que es probable que otros factores desempeñen un papel en el diagnóstico de esta enfermedad.
• El juicio clínico sigue siendo importante: un fisioterapeuta o un médico no pueden basarse únicamente en este modelo, sino que deben utilizarlo como una herramienta más en su toma de decisiones.

Diagnosticar la afectación de la raíz nerviosa cervical no es 100% predecible sólo a partir de entrevistas o pruebas clínicas. Algunos pacientes pueden tener síntomas claros, pero no compresión nerviosa. Otros pueden tener una prueba clínica positiva pero no padecer la enfermedad. Puede haber diferencias entre los examinadores que realizan las pruebas, o los pacientes pueden utilizar otra redacción para describir sus síntomas, o puede haber diferencias en cómo se interpreta la respuesta del paciente. Sin embargo, en este estudio sólo había un examinador que realizaba las pruebas de exploración clínica, por lo que la variación en los resultados no puede proceder de diferencias entre examinadores.

En conclusión, aunque no se ha desarrollado una herramienta perfecta, el uso de una combinación de antecedentes del paciente, pruebas clínicas y, posiblemente, pruebas de imagen (como la IRM) podría ser mejor para identificar la afectación de la raíz nerviosa cervical, en comparación con las pruebas independientes, los resultados de los antecedentes o basarse únicamente en la IRM.

Los autores han diseñado un protocolo de estudio riguroso, que incluye un cegamiento adecuado, ningún retraso entre la evaluación de las pruebas y la comparación con la norma de referencia, lo que evita el sesgo de progresión/regresión de la enfermedad, y ningún tratamiento entre las pruebas y la obtención de imágenes, por lo que podemos quitarnos el sombrero. El único aspecto que debes tener en cuenta es determinar cuidadosamente si la prevalencia del 49% (que refleja, por tanto, la probabilidad previa a la prueba) es generalizable a tu práctica clínica.

Mensajes para llevar a casa

Utilizando la presencia de parestesias y/o entumecimiento comunicados por el paciente, el hallazgo de dolor en el brazo peor que el dolor de cuello y una prueba de Spurling positiva como predictores para identificar la afectación de la raíz nerviosa cervical, se alcanzó el umbral de precisión diagnóstica excelente. Sigue siendo necesaria la validación externa del modelo actual, sobre todo porque el mejor modelo predictivo sólo pudo explicar el 38% de la varianza. El estudio actual ayuda al razonamiento hipotético-deductivo.

Referencia

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Desarrollo y validación de modelos diagnósticos de afectación de la raíz nerviosa cervical basados en ítems de la entrevista al paciente y el examen clínico. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Más información

Racimo de Wainner