Cefaleas tensionales | Diagnóstico y tratamiento para fisioterapeutas

Introducción y epidemiología

Las cefaleas pueden manifestarse por sí solas, pero también son un síntoma muy frecuente en los pacientes con dolor de cuello, ya que más del 60% de los pacientes con un dolor de cuello primario declaran tener episodios concordantes de cefaleas. Por lo tanto, es esencial averiguar qué tipo de cefalea padece el paciente.

Para empezar, diferenciemos entre dolores de cabeza primarios y secundarios. Pero, ¿qué significa esto? En pocas palabras, las cefaleas primarias son una "enfermedad en sí", mientras que, en las secundarias, el dolor de cabeza es un síntoma de otra afección. Así pues, las cefaleas primarias serían las migrañas, las cefaleas tensionales y las cefaleas en racimo. Las cefaleas de tipo secundario son dolores de cabeza causados por tumores, hemorragias, otros traumatismos, disfunción de la ATM, sobredosis de sustancias o también conocidas como cervicalgias. La cefalea cervicogénica.

Veamos ahora más de cerca las cefaleas de tipo tensional, que son los principales tipos de dolores de cabeza.

Epidemiología

Al observar la prevalencia actual de las diferentes formas de dolor de cabeza, el TTH es la forma más prevalente en la población adulta de todo el mundo, con una prevalencia media del 42%, seguida de la migraña con un 11% (Stovner et al. (2007). El siguiente gráfico muestra la prevalencia actual de diferentes formas de dolores de cabeza en diferentes categorías de edad (Stovner et al. (2007):

La siguiente figura muestra la prevalencia de los dolores de cabeza en diferentes continentes de todo el mundo:

Cuadro clínico y exploración

Las cefaleas de tipo tensional pueden variar de episódicas poco frecuentes, episódicas frecuentes a crónicas. Como se ve en esta tabla.

Si bien la frecuencia y la duración difieren, los pacientes de las tres categorías deben presentar al menos 2 de las cuatro características siguientes (CIE-H-III):

1. 1. El dolor de cabeza es bilateral
   2. Presiona o aprieta, pero NO pulsa.
   3. La intensidad es de leve a moderada, por lo que el paciente suele ser capaz de llevar a cabo las AVD con normalidad.
   4. El dolor de cabeza no se agrava con la actividad física rutinaria, como caminar o subir escaleras.

Además, hay

1. SIN náuseas ni vómitos
2. No más de una de fotofobia o fonofobia que es la sensibilidad a la luz y a los sonidos respectivamente.

Entre las herramientas que puede utilizar para evaluar el impacto de una cefalea en su paciente se encuentra el cuestionario HIT-6. Tenga en cuenta también que puede ser difícil para un paciente responder a todas las preguntas sobre duración, intensidad y características de su dolor de cabeza durante la evaluación. Por lo tanto, pedirles que completen un diario de cefaleas puede ayudar en la evaluación y el tratamiento de la cefalea y usted debe ser consciente de que puede haber solapamiento entre múltiples trastornos de cefalea.

Examen

En comparación con los controles sanos, el paciente medio con cefaleas de tipo tensional difiere en la provocación, la amplitud de movimiento cervical, la resistencia muscular del cuello y la posición de la cabeza hacia delante.El objetivo de las pruebas de provocación es recrear el dolor familiar del paciente. De este modo, se puede confirmar la localización de la nocicepción en las estructuras cervicales, que puede provocar dolor referido a la cabeza. Mientras que las pruebas de provocación para CGH pueden realizarse con las técnicas que se muestran en la pestaña siguiente, el fenómeno del dolor referido a la cabeza para las cefaleas de tipo tensional y la migraña puede provocarse con la prueba de Watson:

Aunque no se dan valores de corte claros, el tiempo de ejecución puede dar una indicación de la resistencia de los flexores del cuello:

La Amplitud De Movimiento De Las Altas Cervicales En Sentido De Rotación Puede Evaluarse De Forma Fiable Y Precisa Con La Prueba De Rotación En Flexión (Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Este test - si es positivo - puede darle una indicación de la limitación de la rotación en los segmentos C1/C2. A su vez, la hipomovilidad en C0/C1 o C2/C3 puede conducir a esta limitación en la rotación en C1/C2. Por lo tanto, en caso de un test positivo, todavía tenemos que realizar la evaluación del movimiento intervertebral de todos los segmentos cervicales superiores con el fin de encontrar el segmento disfuncional.

La postura de la cabeza hacia delante (FHP) se refiere a la posición anterior de la cabeza en relación con el torso en una postura erguida reproducible. Se ha informado de que la medición de la separación horizontal entre el tragus y la apófisis espinosa C7 es el método más fiable en comparación con la separación horizontal entre el tragus y la apófisis acromionada y el ángulo craneovertebral entre el tragus y la apófisis espinosa C7 (Lee et al. 2017). Los autores informan de una fiabilidad intraobservador casi perfecta tanto en posición sentada (cómoda o recta) como de pie (cómoda o recta) con valores de ICC >0,9 en individuos jóvenes chinos sanos.

En cuanto a los valores normales, la bibliografía es bastante escasa y, por lo general, el ángulo craneovertebral se describe como la única medida. Nemmers et al. (2005) describen que un profesional clínico podría esperar que los adultos jóvenes sanos presentaran un FHP normal medio dentro de un intervalo de 10° entre 49° y 59° cuando se utilizara el ángulo craneovertebral como referencia. En su estudio, los autores señalan un ángulo de 48,84° para las personas de 65 a 74 años, de 41,2° para las de 75 a 84 años y de 35,6° para las personas mayores de 85 años en mujeres sanas que viven en la comunidad.

En su ensayo controlado aleatorio, Harman et al. (2005) definieron una postura de cabeza adelantada en cuanto la distancia entre el tragus y el ángulo posterior del acromion era superior a 5cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) encontraron un ángulo craneovertebral de 45,3º en pacientes con HTC crónica comparado con un ángulo de 54,1º en controles sanos.

Caneiro et al. (2010) mostraron que la postura sentada desplomada se asocia con un aumento de la flexión cervical y la traslación anterior de la cabeza en comparación con la postura sentada erguida. Este estrés postural podría activar los nociceptores cervicales periféricos en estructuras cervicales superiores como los músculos suboccipitales o las Articulaciones facetarias, lo que puede provocar dolor de cabeza referido (Mingels et al. 2019). Las vías neuroanatómicas, biomecánicas y nociceptivas parecen justificar la elaboración de perfiles de pacientes basados en un desencadenante postural. Se necesita más investigación para determinar la contribución de las disfunciones posturales a los dolores de cabeza y el efecto de las intervenciones específicas (Mingels et al. 2019).

Tratamiento

Van Ettekoven et al. (2006) compararon un programa de entrenamiento en flexión craneocervical(CCFT) con fisioterapia frente a fisioterapia sola en pacientes con cefaleas crónicas de tipo tensional. Encontraron una disminución de la frecuencia, duración e intensidad del dolor de cabeza en el grupo de CCFT a las 6 semanas de seguimiento en comparación con el grupo de fisioterapia. A los 6 meses de seguimiento, incluso después de interrumpir el programa de intervención, el efecto relativo a la disminución de la frecuencia de los dolores de cabeza seguía siendo significativo.Castien et al. (2011) han comparado intervenciones de terapia manual (MT) que incluyen movilización / manipulación espinal de la columna cervical y torácica, corrección postural y ejercicios craneo-cervicales con la atención habitual de un médico de cabecera en un grupo de pacientes con TTH crónico. Encontraron una reducción significativamente mayor de la frecuencia de dolor de cabeza, discapacidad y aumento de la función cervical en el grupo de MT a las 8 semanas de seguimiento Discapacidad y función cervical Si bien la diferencia en el resultado primario frecuencia de dolor de cabeza seguía siendo significativa a las 26 semanas, la discapacidad y la función cervical no lo eran.2 años después los autores examinaron qué parte de su intervención MT era eficaz (Castien et al. 2013). Encontraron que el aumento de la resistencia de los flexores del cuello parecía ser el mecanismo de trabajo detrás de la intervención MT. Un aumento en el ROM cervical y la mejora de la postura no mediaron el efecto de la disminución de los síntomas de dolor de cabeza.Los mismos autores pasaron a examinar si existe una relación entre la fuerza isométrica de los flexores del cuello y la disminución de los umbrales de presión-dolor - un indicador de la sensibilización periférica y central en pacientes con TTH crónico (Castien et al. 2015). Sus resultados indican que una disminución de la PPT se correlaciona con aumentos de la fuerza isométrica de los flexores del cuello en pacientes con HTC crónica a corto y largo plazo.

En caso de que la resistencia del cuello sea reducida, puede probar el siguiente programa de ejercicios:

Una pequeña parte de la intervención en el estudio de Castien et al. (2011) consistían en técnicas de presión manual abreviadas como MTP, de las que sólo se dispone de evidencia anecdótica como tratamiento aislado. En el siguiente vídeo le mostraremos 3 técnicas de presión manual que pueden disminuir el dolor y aumentar la amplitud de movimiento de las altas cervicales.

MTP1:

Ponga a su paciente en decúbito prono. Si es posible, puede bajar la parte de la cabeza del banco para que la cabeza del paciente esté en ligera flexión. Esta técnica se dirige al recto capilar posterior mayor ipsilateral. Este músculo discurre oblicuamente desde la apófisis espinosa de C2 hasta la parte lateral de la línea nucal inferior en el occipucio.Para llegar al músculo, tendremos que desplazar medialmente el músculo trapecio para llegar por debajo de él. Puede pedir a su paciente que levante ligeramente la cabeza para ver el recorrido del trapecio. Inevitablemente, tendremos que palpar a través del esplenio, que es sólo una fina capa muscular que aún permite palpar hasta el recto mayor posterior.

Ahora, ejerza presión sobre este músculo con el pulgar en dirección medial y craneal hacia su fijación. En los pacientes con cefaleas de tipo tensional, esto provocará dolor local y luego referido a la cabeza. Mantenga la presión durante 20 a 60 segundos hasta que el dolor de cabeza referido haya disminuido, seguido de una disminución del dolor local hasta que sólo quede presión local. A continuación, repita la técnica también en el lado contralateral.

MTP 2: 

Esta técnica combina la compresión de las estructuras miofaciales con un estiramiento del recto capilar posterior mayor. Para realizar la técnica, coloque al paciente en decúbito supino y coloque el dedo índice o medio en el tubérculo posterior de C1, que se encuentra entre el occipucio y la apófisis espinosa de C2. Puedes aumentar la presión poniendo otro dedo encima. A continuación, aumente gradualmente la tensión en el recto mayor posterior contralateral girando la cabeza del paciente hacia usted hasta que el paciente manifieste un dolor submáximo. Esto puede volver a causar dolor de cabeza local y referido en pacientes con cefaleas de tipo tensional. Puedes fijar la rotación con tu propio vientre o muslo, para que se mantenga en una posición submáxima. Mantenga la presión y el estiramiento de 20 a 60 segundos hasta que el dolor de cabeza referido haya disminuido, seguido de una disminución del dolor local hasta que sólo quede presión local. A continuación, repita la técnica también en el lado contralateral.

MTP3: 

Esta técnica está dirigida a las articulaciones cervicales superiores C1/C2 y C2/C3. Para realizar la técnica para C1/C2, coloque al paciente en decúbito supino y apóyele la cabeza en el antebrazo. A continuación, gire la cabeza del paciente 20 grados alejándola de usted y coloque el pulgar sobre el arco ipsilateral de C1. Una vez más, esta técnica provocará dolor local y dolor referido a la cabeza en pacientes con cefaleas tensionales. Mantenga la presión y el estiramiento de 20 a 60 segundos hasta que el dolor de cabeza referido haya disminuido, seguido de una disminución del dolor local hasta que sólo quede presión local.

Para apuntar a C2/C3, gire la cabeza del paciente 30 grados alejándola de usted. A continuación, realice un movimiento de deslizamiento hacia arriba en la articulación facetaria ipsilateral de C2/C3 ejerciendo presión sobre el arco ipsilateral de C2. Una vez más, mantenga esta posición de 20 a 60 segundos hasta que primero disminuya el dolor de cabeza referido y el dolor local haya disminuido también hasta que sólo quede presión local.

A continuación, repita la técnica también en el lado contralateral.

A diferencia de las técnicas de puntos gatillo, las técnicas de presión manual no se dirigen a bandas tensas dolorosas de determinados músculos, sino que su objetivo es provocar un estímulo aferente nociceptivo en la zona cervical superior inervada por la rama dorsal de C2. Se ha demostrado que este estímulo nociceptivo activa sistemas inhibidores supraespinales como el gris periacueductal (PAG) y la médula rostroventral, abreviada como RVM. Estas estructuras pueden inhibir la nocicepción en el asta dorsal. Aunque el dolor sólo suele disminuir a corto plazo en los enfoques dirigidos al sistema neurológico, hay pruebas anecdóticas de que estas técnicas podrían tener un efecto duradero.

¿Quieres saber más sobre las cefaleas? A continuación, consulte nuestros siguientes blogs y reseñas de investigación:

• Pruebas físicas para los dolores de cabeza: ¿Es útil?
• La eficacia del ejercicio aeróbico frente al entrenamiento de fuerza en el tratamiento de la migraña Entrenamiento de fuerza en el tratamiento de la migraña
• Podcast Episodio 031: DOLORES DE CABEZA con René Castien

Referencias

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