Cefaleas tensionales | Diagnóstico y tratamiento para fisioterapeutas

Introducción y epidemiología

Las cefaleas pueden manifestarse por sí solas, pero también son un síntoma muy frecuente en los pacientes con dolor de cuello, ya que más del 60% de los pacientes con un dolor de cuello primario declaran tener episodios concordantes de cefaleas. Por lo tanto, es esencial averiguar qué tipo de cefalea padece el paciente.

Para empezar, diferenciemos entre dolores de cabeza primarios y secundarios. Pero, ¿qué significa esto? En pocas palabras, las cefaleas primarias son una "enfermedad en sí", mientras que, en las secundarias, el dolor de cabeza es un síntoma de otra afección. Así pues, las cefaleas primarias serían las migrañas, las cefaleas tensionales y las cefaleas en racimo. Las cefaleas de tipo secundario son dolores de cabeza causados por tumores, hemorragias, otros traumatismos, disfunción de la ATM, sobredosis de sustancias o también conocidas como cervicalgias. La cefalea cervicogénica.

Veamos ahora más de cerca las cefaleas de tipo tensional, que son los principales tipos de dolores de cabeza.

Epidemiología

Al examinar la prevalencia actual de las diferentes formas de cefalea, la TTH es la forma más prevalente en la población adulta de todo el mundo, con una prevalencia media del 42%, seguida de la migraña, con un 11%(Stovner et al. (2007). El siguiente gráfico muestra la prevalencia actual de diferentes formas de cefaleas en distintas categorías de edad(Stovner et al. (2007):

La siguiente figura muestra la prevalencia de las cefaleas en los distintos continentes del mundo:

Cuadro clínico y exploración

Las cefaleas de tipo tensional pueden variar de episódicas poco frecuentes, episódicas frecuentes a crónicas. Como se ve en esta tabla.

Aunque la frecuencia y la duración difieren, los pacientes de las tres categorías deben presentar al menos 2 de las cuatro características siguientes(CIE-H-III):

1. 1. El dolor de cabeza es bilateral
   2. Presiona o aprieta, pero NO pulsa.
   3. La intensidad es de leve a moderada, por lo que el paciente suele ser capaz de llevar a cabo las AVD con normalidad.
   4. El dolor de cabeza no se agrava con la actividad física rutinaria, como caminar o subir escaleras.

Además, hay

1. SIN náuseas ni vómitos
2. No más de una de fotofobia o fonofobia que es la sensibilidad a la luz y a los sonidos respectivamente.

Las herramientas que puede utilizar para evaluar el impacto de un dolor de cabeza en su paciente son el cuestionario HIT-6. Tenga en cuenta también que puede resultar difícil para un paciente responder a todas las preguntas sobre la duración, la intensidad y las características de su cefalea durante la evaluación. Por lo tanto, pedirles que rellenen un diario de cefaleas puede ayudar en la evaluación y el tratamiento de la cefalea, y hay que tener en cuenta que puede haber solapamiento entre múltiples trastornos de la cefalea.

Examen

En comparación con los controles sanos, el paciente medio con cefaleas de tipo tensional presenta diferencias en la provocación, la amplitud de movimiento cervical, la resistencia muscular del cuello y la posición de la cabeza hacia delante.
El objetivo de las pruebas de provocación es recrear el dolor familiar del paciente. De este modo, podrá confirmar la localización de la nocicepción en las estructuras cervicales, que posiblemente provoque dolor referido a la cabeza. Mientras que las pruebas de provocación para la CGH pueden realizarse con las técnicas que se muestran en la siguiente pestaña, el fenómeno del dolor referido a la cabeza para las cefaleas de tipo tensional y la migraña puede provocarse con la prueba de Watson:

Aunque no se dan valores de corte claros, el tiempo de ejecución puede dar una indicación de la resistencia de los flexores del cuello:

La amplitud de movimiento de las altas cervicales en el sentido de la rotación puede evaluarse de forma fiable y precisa con la prueba de flexión-rotación(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Esta prueba - si es positiva - puede darle una indicación de rotación limitada en los segmentos C1/C2. A su vez, la hipomovilidad en C0/C1 o C2/C3 puede conducir a esta limitación en la rotación en C1/C2.Así que en caso de una prueba positiva, todavía tenemos que realizar la evaluación del movimiento intervertebral de todos los segmentos cervicales superiores con el fin de encontrar el segmento disfuncional.

La postura de la cabeza hacia delante se refiere a la posición anterior de la cabeza con respecto al torso en una postura erguida reproducible. La medición de la distancia horizontal entre el tragus y la apófisis espinosa C7 ha demostrado ser el método más fiable en comparación con la distancia horizontal entre el tragus y la apófisis acromionada y el ángulo craneovertebral entre el tragus y la apófisis espinosa C7(Lee et al. 2017). Los autores informan de una fiabilidad intraobservador casi perfecta tanto en posición sentada (cómoda o erguida) como de pie (cómoda o erguida) con valores de ICC >0,9 en individuos chinos jóvenes y sanos.

Cuando se examinan los valores normales, la bibliografía es más bien escasa y, por lo general, el ángulo craneovertebral se describe como la única medida. Nemmers et al. (2005) describen que un clínico podría esperar que los adultos jóvenes sanos mostraran una FHP normal media dentro de un rango de 10°, de 49° a 59°, cuando se utilizaba el ángulo craneovertebral como referencia. En su estudio, los autores informan de un ángulo de 48,84° para las personas de 65 a 74 años, de 41,2° para las de 75 a 84 años y de 35,6° para las personas de más de 85 años en mujeres mayores sanas que viven en la comunidad.

En su ensayo controlado aleatorizado, Harman et al. (2005) definieron una postura de cabeza adelantada en cuanto la distancia entre el tragus y el ángulo posterior del acromion era superior a 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) hallaron un ángulo craneovertebral de 45,3º en pacientes con HTT crónica en comparación con un ángulo de 54,1º en controles sanos.

Caneiro et al. (2010) demostraron que la posición sentada inclinada se asocia con un aumento de la flexión cervical y la traslación anterior de la cabeza en comparación con la posición sentada erguida. Este estrés postural puede activar nociceptores cervicales periféricos en estructuras cervicales superiores como los músculos suboccipitales o las articulaciones facetarias, lo que puede provocar dolor de cabeza referido(Mingels et al. 2019). Las vías neuroanatómicas, biomecánicas y no nociceptivas parecen justificar la elaboración de perfiles de pacientes basados en un desencadenante postural. Se necesitan más investigaciones para determinar la contribución de las disfunciones posturales a las cefaleas y el efecto de intervenciones específicas(Mingels et al. 2019).

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Tratamiento

Van Ettekoven et al. (2006) compararon un programa de entrenamiento en flexión craneocervical con fisioterapia con la fisioterapia sola en pacientes con cefaleas crónicas de tipo tensional. Observaron una disminución de la frecuencia, duración e intensidad de las cefaleas en el grupo de CCFT a las 6 semanas de seguimiento en comparación con el grupo de fisioterapia. A los 6 meses de seguimiento, incluso después de interrumpir el programa de intervención, el efecto relativo a la disminución de la frecuencia de las cefaleas seguía siendo significativo.
Castien et al. (2011) han comparado intervenciones de terapia manual (TM) que incluyen movilización/manipulación vertebral de la columna cervical y torácica, corrección postural y ejercicios craneo-cervicales con la atención habitual de un médico general en un grupo de pacientes con HTC crónica. Encontraron una reducción significativamente mayor de la frecuencia de las cefaleas, de la discapacidad y un aumento de la función cervical en el grupo de MT a las 8 semanas de seguimiento Discapacidad y función cervical Mientras que la diferencia en el resultado primario frecuencia de cefaleas seguía siendo significativa a las 26 semanas, la discapacidad y la función cervical no lo eran.
2 años después, los autores examinaron qué parte de su intervención en MT había sido eficaz(Castien et al. 2013). Descubrieron que el aumento de la resistencia de los flexores del cuello parecía ser el mecanismo de funcionamiento de la intervención con MT. El aumento del ROM cervical y la mejora de la postura no mediaron el efecto de la disminución de los síntomas de cefalea.
Los mismos autores examinaron a continuación si existe una relación entre la fuerza isométrica de los flexores del cuello y la disminución de los umbrales de presión-dolor, un indicador de la sensibilización periférica y central en pacientes con HTT crónica(Castien et al. 2015). Sus resultados indican que una disminución de la PPT se correlaciona con aumentos de la fuerza isométrica de los flexores del cuello en pacientes con HTT crónica a corto y largo plazo.

En caso de que la resistencia del cuello sea reducida, puede probar el siguiente programa de ejercicios:

Una pequeña parte de la intervención en el estudio de Castien et al. (2011) consistía en técnicas manuales de presión abreviadas como MTP, de las que solo se dispone de evidencia anecdótica como tratamiento aislado. En el siguiente vídeo le mostraremos 3 técnicas de presión manual que pueden disminuir el dolor y aumentar la amplitud de movimiento de las altas cervicales.

MTP1:

Ponga a su paciente en decúbito prono. Si es posible, puede bajar la parte de la cabeza del banco para que la cabeza del paciente esté en ligera flexión. Esta técnica se dirige al recto capilar posterior mayor ipsilateral. Este músculo discurre oblicuamente desde la apófisis espinosa de C2 hasta la parte lateral de la línea nucal inferior en el occipucio.Para llegar al músculo, tendremos que desplazar medialmente el músculo trapecio para llegar por debajo de él. Puede pedir a su paciente que levante ligeramente la cabeza para ver el recorrido del trapecio. Inevitablemente, tendremos que palpar a través del esplenio, que es sólo una fina capa muscular que aún permite palpar hasta el recto mayor posterior.

Ahora, ejerza presión sobre este músculo con el pulgar en dirección medial y craneal hacia su fijación. En los pacientes con cefaleas de tipo tensional, esto provocará dolor local y luego referido a la cabeza. Mantenga la presión durante 20 a 60 segundos hasta que el dolor de cabeza referido haya disminuido, seguido de una disminución del dolor local hasta que sólo quede presión local. A continuación, repita la técnica también en el lado contralateral.

MTP 2: 

Esta técnica combina la compresión de las estructuras miofaciales con un estiramiento del recto capilar posterior mayor. Para realizar la técnica, coloque al paciente en decúbito supino y coloque el dedo índice o medio en el tubérculo posterior de C1, que se encuentra entre el occipucio y la apófisis espinosa de C2. Puedes aumentar la presión poniendo otro dedo encima. A continuación, aumente gradualmente la tensión en el recto mayor posterior contralateral girando la cabeza del paciente hacia usted hasta que el paciente manifieste un dolor submáximo. Esto puede volver a causar dolor de cabeza local y referido en pacientes con cefaleas de tipo tensional. Puedes fijar la rotación con tu propio vientre o muslo, para que se mantenga en una posición submáxima. Mantenga la presión y el estiramiento de 20 a 60 segundos hasta que el dolor de cabeza referido haya disminuido, seguido de una disminución del dolor local hasta que sólo quede presión local. A continuación, repita la técnica también en el lado contralateral.

MTP3: 

Esta técnica está dirigida a las articulaciones cervicales superiores C1/C2 y C2/C3. Para realizar la técnica para C1/C2, coloque al paciente en decúbito supino y apóyele la cabeza en el antebrazo. A continuación, gire la cabeza del paciente 20 grados alejándola de usted y coloque el pulgar sobre el arco ipsilateral de C1. Una vez más, esta técnica provocará dolor local y dolor referido a la cabeza en pacientes con cefaleas tensionales. Mantenga la presión y el estiramiento de 20 a 60 segundos hasta que el dolor de cabeza referido haya disminuido, seguido de una disminución del dolor local hasta que sólo quede presión local.

Para apuntar a C2/C3, gire la cabeza del paciente 30 grados alejándola de usted. A continuación, realice un movimiento de deslizamiento hacia arriba en la articulación facetaria ipsilateral de C2/C3 ejerciendo presión sobre el arco ipsilateral de C2. Una vez más, mantenga esta posición de 20 a 60 segundos hasta que primero disminuya el dolor de cabeza referido y el dolor local haya disminuido también hasta que sólo quede presión local.

A continuación, repita la técnica también en el lado contralateral.

A diferencia de las técnicas de puntos gatillo, las técnicas de presión manual no se dirigen a bandas tensas dolorosas de determinados músculos, sino que su objetivo es provocar un estímulo aferente nociceptivo en la zona cervical superior inervada por la rama dorsal de C2. Se ha demostrado que este estímulo nociceptivo activa sistemas inhibidores supraespinales como el gris periacueductal (PAG) y la médula rostroventral, abreviada como RVM. Estas estructuras pueden inhibir la nocicepción en el asta dorsal. Aunque el dolor sólo suele disminuir a corto plazo en los enfoques dirigidos al sistema neurológico, hay pruebas anecdóticas de que estas técnicas podrían tener un efecto duradero.

¿Quieres saber más sobre las cefaleas? A continuación, consulte nuestros siguientes blogs y reseñas de investigación:

• Pruebas físicas para los dolores de cabeza: ¿Es útil?
• Eficacia del ejercicio aeróbico frente al ejercicio físico. Entrenamiento de fuerza en el tratamiento de la migraña
• Podcast Episodio 031: Dolores de cabeza con René Castien

Referencias

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Influencia de diferentes posturas de asiento en la postura de la cabeza/cuello y la actividad muscular. Terapia manual, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: a pragmatic, randomised, clinical trial. Cefalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). The working mechanism of manual therapy in participants with chronic tension-type headache. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). El dolor por presión y la fuerza isométrica de los flexores del cuello están relacionados en la cefalea tensional crónica. Médico del dolor, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., y Lucas, C. (2006). Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for tension-type headache; a randomized clinical trial. Cefalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Postura de la cabeza hacia delante y movilidad del cuello en la cefalea tensional crónica: un estudio ciego y controlado. Cefalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Estabilidad a largo plazo y cambio mínimo detectable de la prueba de flexión-rotación cervical. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Análisis comparativo y precisión diagnóstica de la prueba de flexión-rotación cervical. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Effectiveness of an exercise program to improve forward head posture in normal adults: a randomized, controlled 10-week trial. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S. y Shin, G. (2017). Fiabilidad de la evaluación de la postura de la cabeza hacia delante mientras se está sentado, de pie, caminando y corriendo. Ciencia del movimiento humano, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). ¿Existe apoyo para el paradigma "postura de la columna vertebral como desencadenante de cefalea episódica"? Una revisión exhaustiva. Informes actuales sobre dolor y cefalea, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W. y Hartman, M. D. (2009). Variabilidad de la postura de la cabeza hacia delante en mujeres mayores sanas que viven en la comunidad. Revista de fisioterapia geriátrica, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). La validez diagnóstica de la prueba de flexión-rotación cervical en la cefalea cervicogénica relacionada con C1/2. Terapia manual, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Clasificación internacional de las cefaleas. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). La carga global de las cefaleas: una documentación sobre la prevalencia y la discapacidad de las cefaleas en todo el mundo. Cefalalgia, 27(3), 193-210.