Síndrome de Dolor Patelofemoral | Diagnóstico y Tratamiento para Fisioterapeutas

El Síndrome de Dolor Patelofemoral (SDPF) se refiere típicamente al dolor anterior de rodilla que suele aparecer durante actividades como correr, ponerse en cuclillas o subir y bajar escaleras. Sin embargo, debe considerarse como un diagnóstico de exclusión, lo que significa que el diagnóstico se forma una vez que se han excluido todas las demás afecciones posibles, como las patologías meniscales, ligamentosas o intraarticulares(Crossley et al. 2016).

Una hipótesis es la alineación anormal de la articulación femororrotuliana y la morfología del surco troclear. En consecuencia, la rótula no puede desplazarse suavemente hacia arriba y hacia abajo, lo que con el tiempo puede causar irritación de las superficies articulares y desencadenar nocicepción(Crossley et al. 2016).

En segundo lugar, la debilidad muscular del cuádriceps(Lankhorst et al. 2012) y glúteos(Rathleff et al. 2014) se han considerado factores de riesgo potenciales asociados al SDPF. Los pacientes con SDPF mostraron un 6-12 % menos de fuerza que sus controles sanos. Se supone que una fuerza y una función deficientes en el cuádriceps influirán en la forma en que la rótula se desplaza en la tróclea y en cómo se distribuye la carga a través de la articulación femororrotuliana(Willy et al. 2016).

Por otra parte, unos glúteos débiles pueden alterar el eje de la pierna si el fémur adopta una posición más rotada internamente con respecto a la tibia, lo que a su vez dificulta el movimiento suave de la rótula dentro de la tróclea femoral(Willson et al. 2008, Powers 2010).

Sin embargo, se ha cuestionado la biomecánica del SDPF. Una revisión sistemática de predictores prospectivos realizada por Pappas et al. (2012) no encontró una relación significativa en muchas de las variables antropométricas propuestas. Además, Noehren (2007) no encontró diferencias en la rotación interna del fémur en una cohorte prospectiva de corredores que desarrollaron un SDPF en comparación con los que no lo hicieron.

Así pues, aunque el vínculo biomecánico no esté tan claro, lo anterior unido a un aumento drástico de la carga (intensidad, frecuencia, duración) puede acabar provocando síntomas.

Epidemiología

El dolor anterior de rodilla es uno de los problemas más frecuentes en el ámbito de la atención primaria. Sin embargo, hasta la fecha no existen informes sobre la verdadera incidencia del SDPF entre esta población(Rothermich et al. 2015). En adolescentes jóvenes, los estudios han mostrado una prevalencia que oscila entre el 7-28% y una incidencia del 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Los estudios sobre el SDPF en el personal militar informaron de una incidencia anual del 3,8% en los hombres y del 6,5% en las mujeres reclutas, con una prevalencia del 12% en los hombres y del 15% en las mujeres(Boling et al. 2010). Lo habitual en la práctica es ver a una paciente joven que practica running(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Cuadro clínico y exploración

Como se indica en la introducción, los pacientes con SDPF suelen describir un dolor sordo/maquecino alrededor o detrás de la rótula, que se agrava con al menos una actividad que implique soportar peso, como ponerse en cuclillas, subir escaleras, correr, saltar o brincar.

Adicionales, pero no necesariamente requeridos son:

1. Crepitación o sensación de rechinamiento de la articulación femororrotuliana durante los movimientos de flexión de la rodilla.
2. Sensibilidad a la palpación de la faceta rotuliana
3. Pequeño derrame
4. Dolor al sentarse, al levantarse o al enderezar la rodilla después de sentarse.

Examen físico
Mientras que Cook et al. (2010) describen tres grupos de pruebas para el SDPF, tienen escaso valor diagnóstico.
Estos son:

• Dolor retropatelar durante la contracción resistida del cuádriceps + Dolor durante la sentadilla
• Dolor retropatelar durante la contracción resistida del cuádriceps+ Dolor durante la sentadilla + Dolor durante la palpación peripatelar
• Dolor retropatelar durante la contracción resistida del cuádriceps+ Dolor durante la posición en cuclillas + Dolor durante la posición de rodillas

Básicamente, preguntar a un paciente si tiene dolor en la parte anterior de la rodilla al ponerse en cuclillas es la mejor prueba disponible hasta la fecha, ya que el SDPF será evidente en el 80% de las personas con este hallazgo. Pero el SDPF debe considerarse un diagnóstico de exclusión, lo que significa que el diagnóstico se forma después de haber excluido todas las demás patologías posibles.

Una prueba ortopédica que puede ser útil, ya que reproduce el dolor típico descrito durante 30-60° de flexión, es la prueba de descenso:

Para realizar la prueba, necesitará dos steppers o, alternativamente, realizar la prueba en una cinta de correr que tenga una función de inclinación. Un escalón se coloca sobre el otro formando un ángulo de 20°. Puedes evaluar este ángulo con el inclinómetro de tu smartphone. El extremo inferior del stepper tenía una altura de 20 cm.

El paciente se coloca sobre la pierna afectada en el stepper de forma que los dedos de los pies queden en el extremo inferior del stepper. Mantienen la mano ipsilateral sobre el trocánter mayor y pueden tocar la pared con la punta de un dedo para controlar el movimiento y evitar el miedo.

A continuación, se pide al paciente que simule bajar escaleras dando un paso hacia abajo y hacia delante con la pierna contralateral, lo que induce la flexión de la rodilla afectada. Esto sólo debe hacerse en el rango de flexión sin dolor. Indique al paciente que mantenga la rodilla alineada con el pie para evitar un valgo excesivo de la rodilla.

Un estudio de Selfe et al. en (2000) informó de un ángulo crítico de 61,3º durante la prueba para sujetos sanos antes de que perdieran el control durante el step-down. Esto podría utilizarse como referencia para evaluar los efectos de su tratamiento con esta prueba. Como alternativa, al igual que con otras pruebas de rendimiento de las extremidades inferiores, podría utilizar un índice de simetría de las extremidades entre la rodilla afectada y la no afectada.

Otras pruebas ortopédicas para evaluar el dolor patelofemoral son:

• Grupo de Dolor Patelofemoral (de Cook)
• Cartel de Clarke

EL PAPEL DE LA VMO Y LOS QUADS EN LA PFP

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Δ

Tratamiento

Se han propuesto varios enfoques terapéuticos para el tratamiento del SDPF. La declaración de consenso de 2018 vuelve a afirmar que la terapia de ejercicio es el tratamiento de elección(Collins et al. 2018). Sigue habiendo incertidumbre en torno a terapias complementarias como la acupuntura o las terapias manuales de tejidos blandos. A corto o medio plazo, el vendaje rotuliano puede permitir al paciente realizar ejercicios de fortalecimiento sin dolor, aunque el mecanismo a través del cual se produce la inhibición del dolor es más bien no biomecánico (Barton et al (2015).

He aquí dos técnicas diferentes de vendaje que podrían ayudar a su paciente a aliviar el dolor a corto plazo:

Desde entonces, hemos filmado tres propuestas diferentes de programas de ejercicios dirigidos a la cadera, la rodilla o una combinación de ambas. La elección de los ejercicios a incorporar sigue siendo subjetiva y debe adaptarse a las exigencias y necesidades del paciente. Empezando por la actividad o el movimiento que causa el dolor, intentar modificarlo y ver si influye en el dolor de rodilla e incorporar el fortalecimiento de los músculos proximales(Lack et al. 2015).

El tratamiento del SDPF debe considerarse multimodal, y esto es lo que apoyan de forma más consistente múltiples revisiones de alta calidad. Barton et al. (2015) destacan que una combinación de educación e intervenciones activas sobre pasivas mostró los resultados más consistentes a corto y largo plazo. La educación desempeña un papel clave en el tratamiento de la enfermedad. Las recomendaciones son:

Asegurarse de que el paciente comprende los posibles factores que contribuyen a su afección y las opciones de tratamientoAconsejar sobre la modificación adecuada de la actividadManejar las expectativas del paciente con respecto a la rehabilitaciónAnimar y enfatizar la importancia de la participación en la rehabilitación activaComo en todas las lesiones por uso excesivo, la gestión de la carga en un marco biopsicosocial es clave para el éxito de la rehabilitación. Por lo tanto, aunque se pueden abordar los déficits de fuerza con un programa de ejercicios específico, mejorar la mecánica de carrera y reducir otros factores como los altos niveles de estrés, la mala calidad del sueño, las creencias de evitación del miedo o los pensamientos de que el dolor equivale a daño, no deben olvidarse, ya que desempeñan un papel clave en la experiencia del dolor.

Referencias

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). The 'Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain': incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Revista británica de medicina deportiva, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). La prueba de descenso que mide el ángulo de flexión máximo sin dolor: Una prueba de rendimiento fiable y válida en pacientes con dolor patelofemoral. Fisioterapia en el deporte, 36, 43-50.

Boling, M., et al. "Diferencias de género en la incidencia y prevalencia del síndrome de dolor patelofemoral". Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Los efectos del fortalecimiento del cuádriceps sobre el dolor, la función y el área de contacto de la articulación patelofemoral en personas con dolor patelofemoral. Revista americana de medicina física y rehabilitación. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad, et al. "Precisión diagnóstica y asociación a la discapacidad de los hallazgos de las pruebas clínicas asociadas al síndrome de dolor patelofemoral". Physiotherapy Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M., et al. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Parte 2: intervenciones físicas recomendadas (ejercicio, vendaje, ortesis, ortesis de pie e intervenciones combinadas)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. ¿Es mejor combinar el reentrenamiento de la marcha o un programa de ejercicios con educación que la educación sola en el tratamiento de los corredores con dolor patelofemoral? Ensayo clínico aleatorizado. Br J Sports Med. 2018 Mayo 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy y Laurent Julien Bouyer. "Control y fuerza de las extremidades inferiores en corredores con y sin síndrome de dolor patelofemoral". Gait & posture 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Tendencias demográficas y epidemiológicas del dolor patelofemoral". Revista internacional de fisioterapia deportiva 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon, et al. "Asociación de la especialización deportiva con un mayor riesgo de desarrollar dolor anterior de rodilla en mujeres atletas adolescentes". Revista de rehabilitación deportiva 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "La trayectoria de 6 años de síntomas no traumáticos de rodilla (incluyendo dolor patelofemoral) en adolescentes y adultos jóvenes en la práctica general: un estudio de predictores clínicos". Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip strength in females with patellofemoral pain: a randomized controlled trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Ene;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Síndrome de dolor patelofemoral: evaluación y tratamiento". Atención Primaria: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon, et al. "La rehabilitación del músculo proximal es eficaz para el dolor patelofemoral: una revisión sistemática con metaanálisis". Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra y Marienke Van Middelkoop. "Factores de riesgo del síndrome de dolor patelofemoral: una revisión sistemática". journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Influencia de la velocidad de paso y la distribución de la carga del cuádriceps en las presiones de contacto del cartílago patelofemoral durante la carrera". Revista de biomecánica 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2017 Mayo 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study. Rehabilitación clínica. 2008 dic;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Cinemática de tronco, pelvis, cadera y rodilla, fuerza de cadera y activación muscular glútea durante una sentadilla con una sola pierna en hombres y mujeres con y sin síndrome de dolor patelofemoral" journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian, e Irene Davis. "Estudio prospectivo de los factores biomecánicos asociados al síndrome de dolor patelofemoral". Reunión anual de la Sociedad Americana de Biomecánica. Palo Alto, CA. 2007.

Pappas, Evangelos, y Wing M. Wong-Tom. "Predictores prospectivos del síndrome de dolor patelofemoral: una revisión sistemática con metaanálisis". Salud deportiva 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "La influencia de la mecánica anormal de la cadera en las lesiones de rodilla: una perspectiva biomecánica". journal of orthopaedic & sports physical therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal, et al. "El ejercicio durante el horario escolar añadido a la educación del paciente mejora el resultado durante 2 años en el dolor patelofemoral en adolescentes: un ensayo aleatorio por grupos". Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "¿Es la fuerza de la cadera un factor de riesgo del dolor patelofemoral? Una revisión sistemática y metaanálisis". Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Análisis del movimiento de una prueba de paso excéntrico realizada por 100 sujetos sanos. Fisioterapia, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Incidencia y prevalencia del dolor patelofemoral: Una revisión sistemática y metaanálisis". PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W., y Erik P. Meira. "Conceptos actuales en intervenciones biomecánicas para el dolor patelofemoral". Revista internacional de fisioterapia deportiva 11.6 (2016): 877.

Willson, John D., e Irene S. Davis. "Mecánica de las extremidades inferiores de mujeres con y sin dolor patelofemoral a través de actividades con demandas de tareas progresivamente mayores". Biomecánica clínica 23.2 (2008): 203-211.