Estenosis espinal lumbar | Diagnóstico y tratamiento para fisioterapeutas

La estenosis espinal lumbar (LSS) describe un estrechamiento anatómico del canal espinal con la consiguiente compresión neural y se asocia con frecuencia a síntomas de claudicación neurogénica. Un diámetro normal anteroposterior (AP) del canal raquídeo oscila entre 22 y 25 mm. En los LSS relativos, este diámetro se ha reducido a 10-12 mm. Esta presentación suele ser asintomática. El LSS absoluto muestra un canal espinal con un diámetro AP inferior a 10 mm y suele ser sintomático.
El SMS también puede clasificarse en función de su anatomía. El LSS puede ser monosegmentario o multisegmentario, y unilateral o bilateral y producirse a nivel central, lateral en el receso o en el agujero intervertebral(Siebert et al. 2009). En este post, nos centraremos en la estenosis del canal central, que puede provocar claudicación neurógena por una compresión de la cauda equina. Por tanto, cuando hablamos de LSS en lo sucesivo nos referimos al canal central.

La estenosis del receso lateral y la estenosis interforaminal tendrán signos y síntomas diferentes. En estos casos, no se comprime el mieloma, sino las raíces nerviosas espinales, lo que provoca un síndrome radicular lumbosacro (véase la unidad anterior). Mientras que en la estenosis lateral el paciente suele quejarse de fuertes dolores irradiados durante el día que no le dejan dormir por la noche, en la estenosis foraminal influye la posición de la columna vertebral. La flexión lumbar provoca un aumento medio del 12% del área foraminal y, por tanto, disminuye los síntomas radiculares, mientras que la extensión lumbar disminuye el área foraminal en un 15%, lo que provoca un agravamiento del dolor y la radiculopatía. Jenis et al. (2000) describen que las raíces más frecuentemente implicadas fueron la L5 (75%), seguida de la L4 (15%), la L3 con un 5,3% y la L2 con un 4%. La distribución de la prevalencia se explica por la relación entre el tamaño del foramen y las áreas transversales de la raíz nerviosa/los ganglios de la raíz dorsal (GRD). Las raíces lumbares y sacras inferiores y el GRD tienen un diámetro mayor, lo que da lugar a una relación foramen-raíz menor. Además, la mayor compresión estática y dinámica tiene lugar en los segmentos L4/L5 y L5/S1.

Múltiples factores pueden contribuir al desarrollo de la estenosis espinal, y éstos pueden actuar sinérgicamente para exacerbar la afección(Siebert et al. 2009):

• La degeneración del disco vertebral provoca a menudo una protrusión, que conduce a un estrechamiento ventral del canal espinal
• Como consecuencia de la degeneración discal, la altura del espacio intervertebral se reduce aún más, lo que provoca el estrechamiento de la escotadura y de los agujeros intervertebrales, ejerciendo presión sobre las articulaciones facetarias.
• Este aumento de la carga puede provocar artrosis de la articulación facetaria, hipertrofia de las cápsulas articulares y el desarrollo de quistes articulares en expansión (estenosis lateral).
• La altura reducida del segmento hace que la ligamenta flava forme pliegues, que ejercen presión sobre la duramadre espinal desde la cara dorsal (estenosis central).
• La inestabilidad concomitante debida al aflojamiento de los tendones (por ejemplo, la ligamenta flava) propaga aún más los cambios hipertróficos preexistentes en el tejido blando y los osteofitos, creando el característico estrechamiento en forma de trébol del canal central.

 

Epidemiología

La incidencia anual del SMS es de 5 por cada 100.000 individuos, lo que cuadruplica la incidencia de la estenosis que se produce en la columna cervical. Entre las personas mayores, el SMS es el motivo más frecuente de intervención quirúrgica (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis de la prevalencia del SMSL en la población general y clínica. Encontraron una prevalencia conjunta del 11% de síntomas clínicos de LSS en la población general con una edad media de 62 años. En los pacientes de atención primaria, con una edad media de 69 años, esta cifra ascendía al 25%, e incluso al 39% en atención secundaria y una edad media de 58 años.
Los autores también descubrieron que el 11% de los sujetos sanos, con una edad media de 45 años, y el 38% de la población general, con una edad media de 53 años, tenían un diagnóstico radiológico de LSS. Las tasas de prevalencia del SMS aumentan con la edad, con un incremento que comienza a partir de los 40 años.

Presentación clínica y exploración

Los síntomas clásicos del SMSL son dolor de espalda y piernas unilateral o bilateral (por esfuerzo). El dolor de espalda se localiza en la columna lumbar y puede irradiarse hacia la región glútea, la ingle y las piernas, mostrando con frecuencia un patrón pseudorradicular (consulte nuestra unidad sobre dolor lumbar inespecífico). Debido a la claudicación neurógena, los síntomas de las piernas pueden incluir fatiga, calambres, pesadez, debilidad y/o parestesias, ataxia y calambres nocturnos en las piernas(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) realizaron una revisión sistemática en la que evaluaron la precisión de diferentes ítems de la historia clínica del paciente y de las pruebas clínicas para diagnosticar el SMSL. Descubrieron que el dolor irradiado en la pierna que se exacerba al ponerse de pie, la ausencia de dolor al sentarse, la mejoría de los síntomas al inclinarse hacia delante y una marcha de base ancha son los más útiles para llegar a un diagnóstico. Cook et al. (2019) añaden que el entumecimiento en la región perineal también tenía valor diagnóstico.

Estos hallazgos son muy similares a la regla de predicción clínica de Cook et al. (2011) para diagnosticar LSS:

Genevay et al. (2018) definieron criterios que predijeron de forma independiente la claudicación neurogénica debida a LSS que pueden ayudar a distinguir este diagnóstico del dolor radicular causado por hernia discal y lumbalgia inespecífica. Se elaboró una puntuación de clasificación utilizando un conjunto ponderado de estos criterios. La puntuación N-CLASS propuesta oscilaba entre 0 y 19 con un punto de corte (>10/19) para obtener una especificidad de >90,0% y una sensibilidad de 82,0%. Los elementos que encontraron los autores fueron:

Examen

Cook et al. (2019) realizaron una revisión sistemática de la precisión diagnóstica de la historia clínica del paciente, los hallazgos clínicos y las pruebas físicas en el diagnóstico de la estenosis espinal lumbar. Encontraron 3 pruebas físicas útiles para el diagnóstico del LSS:

Tratamiento

Slater et al. (2015) analizaron la eficacia del ejercicio para el SLA y los autores tienen buenas noticias: El ejercicio parece ser una intervención eficaz para el dolor, la discapacidad y el consumo de analgésicos. Además, el ejercicio fue capaz de reducir la depresión, la ira y los trastornos del estado de ánimo entre los pacientes con LSS. Otras investigaciones sugieren que un programa de ejercicio supervisado es superior a un programa de ejercicio en casa y que hacer ejercicio dos veces a la semana produce resultados superiores en comparación con solo una vez a la semana(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) realizaron una revisión de las intervenciones de fisioterapia para el SLE y encontraron pruebas de baja calidad que sugieren que las modalidades no tienen un efecto adicional al ejercicio.

Schneider et al. (2019) compararon una combinación de terapia manual y ejercicio individualizado con la atención médica y los ejercicios en grupo. Descubrieron que la MT/ejercicio individual proporcionaba una mayor mejoría a corto plazo (2 meses) en los síntomas, la función física y la capacidad para caminar que la atención médica o los ejercicios en grupo, aunque las 3 intervenciones se asociaron con mejoras en la capacidad para caminar a largo plazo (6 meses). En las siguientes pestañas, mostraremos diferentes opciones de tratamiento similares al programa de ejercicio/MT de Schneider et al. (2019).
Como siempre: sus opciones de tratamiento para su paciente individual deben basarse en los hallazgos de la historia clínica y la exploración, así como en los factores pronósticos negativos que estén presentes para que sea específico para el paciente que tiene delante.

Aunque el asesoramiento y la educación son siempre importantes, parece que la comprensión de la fisiopatología del SMSL es especialmente importante para el paciente y sus familiares. Aunque una postura flexionada hacia delante puede no ser deseable desde un punto de vista estético, los pacientes y sus cónyuges deben comprender que esta postura es beneficiosa para disminuir la presión sobre la cauda equina y los nervios raquídeos. Un ECA de Comer et al. (2019) también descubrieron que un programa de ejercicios en casa descrito por un fisioterapeuta no es más eficaz que el asesoramiento y la educación. Cabe preguntarse si esto se debe a la escasa eficacia de los ejercicios en casa o a que el asesoramiento y la educación son tan importantes.

Long et al. (2004) investigaron si los ejercicios que se ajustan a la preferencia direccional (AD) de los pacientes son superiores a los ejercicios no ajustados. En el 74% de los pacientes con una preferencia direccional, descubrieron que los ejercicios que coincidían con la AD de los sujetos disminuían significativa y rápidamente el dolor y el uso de medicación y mejoraban todos los demás resultados en comparación con el grupo no coincidente.

Longtin et al. (2018) examinaron si los pacientes con LSS tienen una preferencia direccional por la dirección de flexión exclusivamente. Descubrieron que una elevada proporción de pacientes con LSS presentaba una preferencia direccional (88,9%), lo que confirma el aspecto mecánico de este tipo de lumbalgia.  No es sorprendente que la mayoría de los pacientes con LSS del estudio, alrededor del 80% (19/24), tuvieran una DP en flexión (los ejercicios repetidos de flexión lumbar redujeron sus síntomas). Estos resultados respaldan el principio biomecánico teórico: al aumentar el lumen del canal espinal mediante la flexión de la columna lumbar, los ejercicios basados en la flexión pueden aliviar los síntomas del LSS al disminuir la "presión" sobre las estructuras espinales. También demuestran en parte por qué los médicos suelen utilizar tratamientos basados en la flexión sin más investigación cuando tratan a pacientes con signos de LSS, ya que la mayoría de las veces los pacientes obtienen alivio del dolor con la flexión lumbar.