Introducción

Migraña es una afección neurológica crónica con una fisiopatología compleja y todavía no del todo comprendida. Cada vez hay más pruebas que sugieren que la migraña implica múltiples mecanismos del sistema nervioso central, incluidos cambios en la función de la corteza, el tálamo, el hipotálamo y el tronco encefálico. Las alteraciones musculoesqueléticas cervicales, como el dolor de cuello, la disminución de la fuerza de los músculos cervicales y los patrones alterados de activación muscular, también suelen asociarse a la migraña.

La coexistencia frecuente de dolor de cuello y migraña podría reflejar la implicación del complejo trigeminocervical, que integra aferencias nociceptivas procedentes de la columna cervical y del sistema trigeminal. Por ello, el dolor cervical puede contribuir a los síntomas de la migraña, o constituir una manifestación de los mismos, aportando una posible justificación para orientar la región cervical como parte del manejo de la migraña. En consecuencia, en la práctica clínica se utilizan con frecuencia intervenciones de fisioterapia, incluidas terapias de ejercicio orientadas a mejorar la fuerza muscular cervical, el control motor y la estabilidad.

Esta revisión sistemática ofrece una visión general de la evidencia actual sobre la eficacia de los ejercicios de fuerza y estabilidad para el manejo del dolor de cabeza.

Métodos

Los datos se buscaron de forma sistemática en bases de datos médicas de acuerdo con las directrices PRISMA y la extensión PRISMA para búsquedas en investigación bibliográfica.

Los criterios de inclusión y exclusión se presentan en la Tabla 1. En cuanto a los programas de ejercicio, se excluyeron los estudios cuando no fue posible aislar o extraer los efectos específicos de los ejercicios de fortalecimiento para la cefalea de los resultados notificados.

Extracción de datos 

Se incluyeron 12 estudios elegibles; las características de los participantes, los detalles de las intervenciones, las condiciones del comparador y los resultados notificados se extrajeron de forma independiente por dos revisores. 

La calidad metodológica se evaluó con la lista de comprobación de Downs y Black para la calidad de los ensayos clínicos. En los casos clínicos, se utilizó la lista de comprobación CARE para valorar la calidad metodológica. Por último, se empleó la herramienta Risk of Bias (RoB) para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios experimentales.

Análisis de datos y metaanálisis 

Los resultados se analizaron según tres tipos diferentes de resultados: 

• Intensidad del dolor de cabeza
• Frecuencia de los dolores de cabeza 
• Los participantes notificaron síntomas relacionados con la migraña

Los autores extrajeron la media y la desviación estándar antes y después de la intervención, cuando estaba disponible. Se excluyeron los estudios que no aportaban datos suficientes para el análisis.

En estudios experimentales, se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios, asumiendo que el efecto real de los ejercicios para el dolor de cabeza podría variar entre estudios debido a diferencias inherentes. Se utilizó la g de Hedges para comparar los efectos entre estudios que empleaban diferentes escalas de medición, interpretando los tamaños del efecto como:

• 0,20: efecto pequeño
• 0,50: efecto moderado
• 0,80: gran efecto

En los estudios observacionales, se utilizaron las diferencias de medias (DM) cuando los estudios empleaban las mismas escalas de medición, lo que permitía comparar directamente los resultados.

Por fin, los resultados se mostraron en gráficos de bosque que visualizaban el efecto estimado de cada estudio, el efecto combinado y el intervalo de confianza del 95%.

Resultados

Tras el proceso de identificación y cribado, se incluyeron 12 artículos en la revisión. De los estudios, 5 fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA), 3 eran estudios observacionales, 1 fue un estudio de caso y 3 eran resúmenes de congreso. En la Tabla 2 tienes más detalles sobre el estudio. 

Resultados de la evaluación del riesgo de sesgo

La calidad metodológica de los estudios incluidos era variable, y existían diferencias considerables entre sus condiciones de control y los protocolos de ejercicio. La comunicación limitada de los eventos adversos y de las pérdidas de participantes redujo aún más la confianza en la evidencia. Además, la heterogeneidad de los ejercicios para la cefalea, desde programas específicos para la región cervical hasta entrenamientos de resistencia más amplios de la parte superior del cuerpo o de cuerpo completo, dificulta determinar qué enfoque concreto de ejercicio es el más eficaz para el manejo de la migraña.

Las principales preocupaciones sobre los ensayos controlados aleatorizados fueron los procesos de aleatorización y ocultación de la asignación, además del manejo de los datos de resultados incompletos. Se consideró que dos estudios presentaban un riesgo alto de sesgo debido a la ausencia de un grupo control. Además, como las intervenciones implicaban terapia de ejercicio, no fue posible enmascarar a los participantes. Como los participantes no pueden enmascararse ante las intervenciones de ejercicio, los estudios que utilizan resultados comunicados por los pacientes inevitablemente presentan algunas dudas sobre la medición de los resultados. No obstante, esta limitación no necesariamente invalida los hallazgos, dado que los resultados comunicados por los pacientes son esenciales para evaluar síntomas subjetivos de migraña como el dolor y el aura.

Resumen del cálculo del tamaño del efecto 

Frecuencia de los dolores de cabeza:

La frecuencia del dolor de cabeza se evaluó como el número de cefaleas o ataques de migraña al mes. Los resultados agrupados mostraron un efecto moderado en la reducción de la frecuencia del dolor de cabeza. No obstante, se observó una heterogeneidad sustancial entre los ensayos aleatorizados (ECA), lo que indica una variabilidad considerable en los efectos comunicados entre los estudios. Los estudios observacionales también mostraron efectos positivos sobre la frecuencia del dolor de cabeza, aunque un estudio tuvo un intervalo de confianza muy amplio, lo que sugiere una incertidumbre considerable sobre el efecto estimado.

Intensidad del dolor de cabeza: 

La intensidad del dolor de cabeza se evaluó mediante la Visual Analogue Scale (VAS) o la Numeric Rating Scale (NRS). Los tres estudios observacionales mostraron efectos positivos sobre la intensidad del dolor de cabeza. En cambio, los resultados de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) fueron inconsistentes: los intervalos de confianza cruzaron la línea de ausencia de efecto, lo que indica que no hubo un efecto estadísticamente significativo de los ejercicios de fortalecimiento y estabilización sobre la intensidad del dolor de cabeza. No obstante, estos hallazgos deben interpretarse con cautela, teniendo en cuenta la heterogeneidad considerable entre los estudios y los tamaños muestrales pequeños, que podrían haber limitado la capacidad para detectar efectos clínicamente relevantes.

Medida de discapacidad: 

Se utilizaron cinco medidas diferentes para evaluar la discapacidad relacionada con la cefalea en los estudios incluidos. Los resultados agrupados demostraron una reducción moderada de la discapacidad, aunque se observó una heterogeneidad considerable entre los estudios. Las mayores mejoras se observaron con el Dizziness Handicap Inventory (DHI), el Migraine Disability Assessment (MIDAS) y el Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Estudios observacionales

Los estudios observacionales mostraron una reducción de la frecuencia y la intensidad del dolor de cabeza, y la discapacidad relacionada con el dolor de cabeza fue la que registró la mayor mejora. Sin embargo, dos estudios informaron de cambios medios positivos en la frecuencia y, respectivamente, en la intensidad del dolor de cabeza, aunque sus intervalos de confianza cruzaron la línea de ausencia de efecto.

Usando el marco GRADE, la certeza de la evidencia se consideró baja a muy baja. Esto se debió principalmente a limitaciones metodológicas, como procedimientos de aleatorización inadecuados, datos incompletos de los resultados, heterogeneidad sustancial e imprecisión, con intervalos de confianza que cruzaban la línea de ausencia de efecto, especialmente para la frecuencia e intensidad del dolor de cabeza. Por lo tanto, se necesitan estudios bien diseñados que utilicen protocolos estandarizados para aumentar la confianza en los resultados y extraer conclusiones más sólidas.

Preguntas y reflexiones

Una cuestión es si la fuerza del cuello alterada debería considerarse una consecuencia en lugar de una causa de los síntomas. La disminución de la fuerza cervical puede reflejar principalmente una inhibición relacionada con el dolor o un control motor alterado, independientemente del mecanismo subyacente del dolor. Si esto es así, la estabilización y el fortalecimiento cervicales podrían abordar sobre todo una consecuencia de la condición más que sus impulsores subyacentes. Esta hipótesis podría respaldarse aún más con los hallazgos que muestran una mejoría mayor de la discapacidad en comparación con la intensidad y la frecuencia del dolor de cabeza. 

Otra consideración es si el dolor de cuello representa un factor contribuyente solo en un subgrupo de pacientes con migraña. Dado que la etiología de la migraña es heterogénea, el dolor de cuello asociado puede contribuir a los síntomas en algunos pacientes, pero no en otros. Esto pone de relieve la necesidad de contar con mejores enfoques para identificar los factores contribuyentes específicos de cada paciente y determinar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia con ejercicio. En algunos pacientes, los ejercicios para el dolor de cabeza incluso pueden empeorar los síntomas, lo que recalca todavía más la importancia de una mejor estratificación del paciente.

Por fin, ¿cómo se definieron realmente las “ejercicios de estabilización” en los estudios? Las intervenciones variaron considerablemente, e incluyeron entrenamiento de resistencia de los flexores y extensores cervicales, ejercicios craniocervicales y protocolos de estabilización con parámetros poco especificados. Esta falta de estandarización podría haber diluido los efectos agrupados y hace difícil determinar qué componentes concretos del ejercicio son los más eficaces. Esa variabilidad también podría explicar, en parte, la heterogeneidad sustancial observada entre los estudios.

Háblame de lo que es un "nerd

Empecemos por la intensidad del dolor de cabeza. En los ECA (Figura 4A), el efecto combinado fue Hedges’ g = 0,41 (IC del 95% −0,35 a 1,18). Importante: se trata de un tamaño del efecto estandarizado, no de un cambio “crudo” en los puntos de la NRS o la VAS. Aunque la estimación puntual sugiere un efecto pequeño a moderado, el intervalo de confianza cruza el cero; eso significa que la evidencia combinada de los ECA no muestra una diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento y el grupo control. La heterogeneidad también fue considerable (I² = 74,1%), lo que sugiere una variabilidad importante entre los estudios. Como el efecto está estandarizado, tampoco se puede comparar de forma directa con un MCID de puntuación “cruda” sin acceso a los datos individuales de cada estudio.

Los estudios observacionales cuentan una historia algo distinta (Figura 4B). Aquí, el efecto combinado representa un cambio medio pre–post “en bruto” de 1,72 puntos (IC del 95% 0,15–3,29). Si todos los estudios incluidos usaron escalas 0–10 comparables, esto equivale aproximadamente al 17% del rango total de la escala y supera el umbral de ~10% que se suele comunicar como mejora clínicamente significativa. Sin embargo, hay que interpretar este hallazgo con cautela: la heterogeneidad fue extremadamente alta (I² = 96,7%), lo que indica diferencias sustanciales entre los estudios. Además, como estos estudios no tuvieron grupo de control, la mejoría observada no puede atribuirse necesariamente a la intervención específica de fisioterapia.

Entonces, ¿por qué los ECA y los estudios observacionales parecen contar historias distintas? Los ECA no demostraron un efecto combinado estadísticamente significativo sobre la intensidad del dolor de cabeza, mientras que los estudios observacionales sí informaron una mejora relativamente grande tras el tratamiento. Esto no significa necesariamente que la fisioterapia no tenga ningún efecto. Más bien, la diferencia pone de manifiesto cómo el diseño del estudio condiciona lo que podemos concluir. Los estudios observacionales recogen lo que ocurre en los pacientes que reciben fisioterapia en la práctica, pero no pueden separar los efectos específicos de la intervención de los efectos contextuales o inespecíficos, las fluctuaciones naturales de los síntomas, la regresión a la media u otros factores. En cambio, los ECA aportan una evidencia más sólida sobre la causalidad, aunque el tipo de condición de control determina qué aspecto del tratamiento se está evaluando realmente. Dado que difieren las métricas del efecto, los diseños de estudio y existe una heterogeneidad considerable, estas estimaciones combinadas, por tanto, no deberían compararse directamente como si fueran medidas equivalentes del efecto del tratamiento.

La situación es un poco distinta en discapacidad (Figura 5). Los autores combinaron varias medidas distintas de discapacidad mediante la g de Hedges, lo cual es adecuado cuando los resultados se evalúan con escalas diferentes. Así se pueden combinar estadísticamente medidas como el PSFS, el MIDAS, el NDI, el DHI y el HIT-6, a pesar de que usan sistemas de puntuación distintos. No obstante, hay un matiz conceptual importante: estos instrumentos no miden exactamente el mismo constructo. Recogen aspectos de la función física, la discapacidad relacionada con la migraña, la discapacidad cervical, el impacto relacionado con el mareo y el impacto relacionado con el dolor de cabeza. Por tanto, aunque el efecto estandarizado combinado sea interpretable estadísticamente, su significado clínico es menos directo, porque se han agregado resultados bastante diferentes. La heterogeneidad sustancial (I² = 70,7%) respalda aún más interpretar esta estimación combinada con cautela.

Mensajes para llevar a casa

• Ejercicios de fuerza y estabilización para el dolor de cabeza pueden ayudar a reducir la discapacidad relacionada en personas con migraña, pero la evidencia sigue siendo incierta.
• Los efectos sobre la frecuencia y la intensidad del dolor de cabeza son menos consistentes: los ECA no han demostrado un beneficio claro y existe una heterogeneidad considerable entre los estudios.
• Los protocolos de ejercicio variaban considerablemente entre los estudios, por lo que cuesta determinar qué enfoque concreto de fortalecimiento o estabilización, qué dosis o qué subgrupo de pacientes es más probable que se beneficie.
• Las alteraciones del cuello pueden contribuir a los síntomas de la migraña en lugar de ser el principal desencadenante, lo que sugiere que el fortalecimiento cervical no debería considerarse necesariamente un tratamiento de la fisiopatología subyacente de la migraña.
• Para los profesionales clínicos, la terapia de ejercicio todavía puede desempeñar un papel en el manejo de la discapacidad, pero el tratamiento debe individualizarse, prestando atención a la respuesta a los síntomas y a los factores contribuyentes específicos de cada paciente.
• Se necesitan ECA de mayor calidad, con protocolos de ejercicio estandarizados y mejor estratificación de los pacientes, para determinar los efectos específicos del fortalecimiento y la estabilización cervical sobre los síntomas de la migraña.

Referencia

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Ejercicios de fortalecimiento y estabilización cervicales en el manejo de la migraña: Una revisión sistemática. Cephalalgia. 2026;46(7).

Más información

Este episodio del podcast de Physiotutors ofrece una visión más profunda sobre el manejo de la migraña en fisioterapia.