Introducción

El SÍNDROME TORÁCICO NEURÓGENO, a pesar de ser más frecuente que el SÍNDROME TORÁCICO VASCULAR, es una afección relativamente rara. Con una incidencia de 2 a 3 casos por 100.000 personas y año, las probabilidades de padecer un síndrome de salida torácica neurógena son mucho menores que las de padecer un síndrome radicular cervical, por ejemplo. A pesar de ser bastante rara, deberíamos poder tener presente esta Afección como diagnóstico diferencial cuando un paciente presenta dolor y anomalías sensoriales y motoras, a pesar de que las pruebas de provocación del Síndrome radicular cervical son negativas. 

Dado que la Afección es rara, también lo es la literatura. A pesar de que la rehabilitación se recomienda como estándar de atención, los componentes y detalles de tales intervenciones están mal descritos, lo que lleva a una base de evidencia de baja calidad, como se concluyó en una Revisión Cochrane de 2014. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es actualizar el campo. 

Métodos

Se realizó una revisión de alcance con el objetivo de identificar y describir los componentes de evaluación y rehabilitación del síndrome de salida torácica neurogénica y dar una idea del razonamiento clínico detrás de las estrategias identificadas. 

Los estudios elegibles fueron revisiones bibliográficas, revisiones sistemáticas, revisiones Cochrane, estudios empíricos primarios, guías de tratamiento y comentarios clínicos. Los estudios incluyeron participantes de 16 años o más. Cuando los estudios investigaron estrategias de tratamiento, éstas debían formar parte de la atención conservadora o preoperatoria. Los estudios de atención postoperatoria no fueron elegibles para esta revisión de alcance. Los estudios debían publicarse en inglés y a partir del año 2000. Se excluyeron los estudios que incluyeron pacientes con síndrome de salida torácica arterial o venosa.

Resultados

Se incluyó un total de 29 estudios en esta revisión general. Los tipos de estudio incluidos con más frecuencia fueron revisiones bibliográficas/narrativas o artículos de opinión de expertos (n = 13), seguidos de: estudios prospectivos (n = 4), ensayos controlados aleatorizados (ECA), análisis retrospectivos y estudios de consenso (todos n = 3), informes de casos (n = 2) y un estudio transversal.

Evaluación física

Dieciséis de 18 estudios (89%) describieron pruebas de provocación del síndrome de salida torácica neurogénica: 

• Roos/EAST(89%)
• Se describió la ULTT (77%), pero no cuál.
• PRUEBA DE ADSON (56%)

Once estudios (61%) describieron la palpación de los músculos pectorales y los músculos escalenos, y del espacio supraclavicular y el espacio subcoracoideo como métodos de diagnóstico de la afección. Diez estudios (56%) describían la postura y la evaluación escapulotorácica. 

Sólo en tres estudios se evaluó la movilidad de la primera costilla y, en uno de ellos, se echó un vistazo a la evaluación de la respiración. 

Componentes de rehabilitación

La mayoría de los estudios incluidos que describían intervenciones de rehabilitación (17/19) incluían el ejercicio como elemento central. Estiramientos (n = 15), fortalecimiento (n = 14), movilidad neuronal (n = 7) y respiración diafragmática (n = 6) fueron los componentes del ejercicio más prevalentes. Otras intervenciones de rehabilitación fueron: Terapia manual" (n = 10), "Coadyuvantes" (n = 8), como vendajes o aparatos ortopédicos, y asesoramiento sobre "Modificación de la actividad" (n = 7). Sólo un estudio propuso utilizar un "Tratamiento psicosocial informado". 

La información sobre la frecuencia, la duración y la dosificación de la intervención se describió escasamente en los estudios incluidos, con nula información relevante sobre la dosificación en 10 artículos. Al describir los ejercicios de fortalecimiento para las SSNT, en cuatro estudios se sugirió un enfoque de "muchas repeticiones, poco peso". 

Los Músculos Escaleno y Pectoral (n = 10) fueron los más frecuentemente mencionados en las descripciones de ejercicios de ESTIRAMIENTOS. La estabilización escapular (n = 9) fue la característica más común de los ejercicios de fortalecimiento, seguida del trapecio medio inferior y el serrato anterior (n = 5). Se proporcionaron detalles mínimos sobre los ejercicios de movilidad neural distintos de los "deslizamientos neurales de las extremidades superiores" (n = 6), y ninguno de los seis estudios proporcionó más detalles sobre los ejercicios de respiración diafragmática.

Razonamiento clínico

Algunos estudios aportaron información sobre el razonamiento clínico. Teniendo en cuenta el PRONÓSTICOdos estudios del mismo autor identificaron diferencias significativas entre los pacientes que mejoraron sólo con rehabilitación (31%) y los que no (69%). Los que mejoraron presentaban menos sensibilidad a la palpación, signos de los criterios de diagnóstico clínico (CDC) menos positivos, puntuaciones menos graves del Cuestionario de Síntomas Cervicales Braquiales (CBSQ) y del componente físico del Formulario Corto 12 (SF-12) y podían tolerar una prueba de EAST más larga antes de fracasar. Dos estudios propusieron que las intervenciones duraderas sobre el estilo de vida y las modificaciones posturales, así como tener un trabajo sedentario, eran factores pronósticos positivos para la respuesta a la rehabilitación. Por otro lado, la obesidad, la depresión, los traumatismos previos de las extremidades superiores y la cronicidad de los síntomas fueron factores pronósticos negativos.

En cuanto a decisiones de tratamientoen un estudio de consenso realizado por los miembros de la Asociación Europea de Sociedades de Neurocirugía (EANS) se propuso una subclasificación del síndrome de la salida torácica neurogénica. Esta subclasificación puede orientar las decisiones de rehabilitación. Según este consenso, los pacientes con atrofia y debilidad objetiva (SSNT 1) deben ser remitidos para una evaluación urgente con vistas a una posible cirugía. Los participantes sin debilidad y/o atrofia (SSNT 2 y 3a) pueden ser dirigidos hacia un tratamiento conservador, y sólo en caso de no respuesta al tratamiento conservador, puede considerarse la intervención quirúrgica. Las lesiones cervicoescapulares (SSNT 3b) o difusas (SSNT 3c) sólo deben evolucionar a cirugía en raras circunstancias.

Otro estudio de consenso, realizado por el grupo de trabajo de Cirugía de la Mano del Síndrome Neurogénico de la Salida Torácica (ISSNT), propuso de 3 a 6 meses de tratamiento conservador para todos los pacientes con SNOT, excepto para los que presentaban debilidad objetiva y atrofia (SSNT 1).

Diagnóstico

Como objetivo secundario, la revisión quería averiguar cómo se estableció el diagnóstico del Síndrome de la Salida Torácica Neurogénica en los estudios incluidos. Dieciséis de 29 estudios (55%) discutieron el diagnóstico. Nueve de 16 (56%) estudios citaron los criterios de diagnóstico clínico de la Society of Vascular Surgeons o los del Consortium of Research and Education on Torácica Outlet Síndrome (CENTRO-SST), o ambos. Otros estudios fueron menos explícitos, pero mencionaron combinaciones de las pruebas de EAST, ULTT y Adson, con ausencia de otros diagnósticos más probables. 

Un estudio describió los elementos más prevalentes de los criterios de diagnóstico clínico del CENTRO-SST encontrados en su estudio (n = 150 pacientes). Los elementos encontrados en más del 90% de los pacientes incluían: dolor (99%), síntomas exacerbados por la elevación (97%), sensibilidad a la palpación del triángulo escaleno/espacio subcoracoideo (96%), entumecimiento, parestesia o debilidad en el brazo y/o la mano (94%) y un Test EAST positivo (94%). Los elementos positivos menos prevalentes fueron los antecedentes de fractura previa de clavícula/primera costilla o presencia de una costilla cervical (8%), cirugía previa del nervio cervical o periférico (20%), tratamiento previo del SST ipsilateral (21%) y atrofia intrínseca de la empuñadura/mano débil (23%).

Dos estudios de consenso subrayaron la importancia de los antecedentes del paciente y de la exploración clínica, junto con los síntomas en el brazo referidos a la distribución C8/T1. 

Medidas

El 67% de los estudios utilizó el QuickDASH, el 44% el Cervical Brachial Síntoma Questionnaire (CBSQ) y un tercio de los estudios utilizó el Short-Form 12 (SF-12). La puntuación de Discapacidad SST, la Escala de Catastrofización del Dolor y la Escala de Depresión Autocalificada de Zung se comunicaron dos veces cada una. Escala de catastrofización del dolorLa escala de discapacidad TOS, la escala de catastrofización del dolor y la puntuación de la depresión autoevaluada de Zung se notificaron dos veces cada una. 

Cuatro estudios objetivaron la fuerza de prensión, la fuerza isocinética del rotador del hombro, los cambios en la amplitud de movimiento o la sensibilidad a la palpación. 

Preguntas y reflexiones

Las estrategias de Razonamiento Clínico fueron "evaluadas subjetivamente" por el autor principal y discutidas con el segundo revisor, basándose en su propia experiencia clínica en el manejo de los SSNT. Esto podría implicar subjetividad y sesgo clínico que han influido en la síntesis y tabulación de los resultados del razonamiento clínico. 

No obstante, ese es el problema de las revisiones de alcance. Dado que una revisión de alcance es un tipo de síntesis de investigación cuyo objetivo es mapear la evidencia disponible sobre un tema o cuestión general, a menudo se utiliza como paso previo a una revisión sistemática más específica o para aclarar un concepto. Aunque es apropiada para mapear el tratamiento terapéutico actual del SSNT e identificar las lagunas existentes en la literatura, no evalúa la efectividad de la intervención (como lo haría una revisión sistemática). La adhesión a las directrices PRISMA-SCR y el uso de la metodología del Instituto Joanna Briggs para las revisiones de alcance mejoraron el rigor y la transparencia de la estrategia de búsqueda. 

La bibliografía actual se evaluó desde 2000 hasta la fecha, pero se publicaron 22 estudios desde 2020. Gran parte de la bibliografía se centra en la evaluación y, aunque es crucial para diagnosticar eficazmente el Síndrome de la Salida Torácica Neurogénica, la base de evidencia sobre las estrategias de rehabilitación sigue siendo escasa. Además, se aprecia un énfasis biomédico, ya que sólo un estudio habla de "tratamiento psicosocial informado", mientras que todos los demás describen visiones más mecanicistas de la "descompresión de las estructuras neurovasculares" y la "apertura" de la salida torácica.

El razonamiento clínico identificado en los estudios incluidos era a menudo incoherente. Por ejemplo, algunos estudios desaconsejaron el uso de ejercicios de movilidad neuronal y de resistencia por miedo a exacerbar los síntomas, a pesar de que ambos figuran de forma destacada en la mayoría de las descripciones de la rehabilitación. Otro ejemplo es la aplicación de terapia manual en la primera costilla, que se fomentó en cinco estudios pero se excluyó de un paquete de rehabilitación en un ECA, ya que consideraron que podía agravar el dolor. Se trata de dos incoherencias, pero hay más de las que aquí se ejemplifican. Las debilidades identificadas en la rehabilitación aumentan la importancia de investigar más sobre este tema, especialmente sobre cómo rehabilitar eficazmente la afección.

Háblame de lo que es un "nerd

Una limitación de una revisión de alcance es la ausencia de una evaluación de la calidad o del riesgo de sesgo. Sin embargo, el uso de la lista de comprobación TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) es un punto fuerte. Esta herramienta validada ayuda a extraer información coherente y detallada sobre los componentes de la intervención, lo que resulta crucial a la hora de comprender cómo se llevó a cabo la rehabilitación en diferentes estudios.

Otra limitación de esta revisión de alcance es que la lista de comprobación TIDieR reveló una descripción generalmente deficiente de los componentes de la rehabilitación en cuanto a dosis y frecuencia, lo que complica aún más la ya compleja rehabilitación. Dado que la mayoría de los estudios eran revisiones bibliográficas/narrativas o artículos de opinión de expertos (n=13), la evidencia es en su mayoría de baja calidad, y los autores ya mencionaron la exclusión de un gran número de estudios debido a la falta de detalles sobre los parámetros de rehabilitación. Esto subraya aún más la dificultad de resumir programas terapéuticos reproducibles. 

Un hallazgo sorprendente es el uso de enfoques terapéuticos para "alargar" los músculos pectorales y escalenos, pero rara vez se realiza una nueva evaluación. Los autores también describen que la evaluación de la longitud del músculo rara vez se realiza de forma objetiva o reproducible, lo que cuestiona aún más la relevancia de estas evaluaciones. 

Mensajes para llevar a casa

Esta revisión confirma que el tratamiento conservador de las SSNT, principalmente mediante Fisioterapia, gira en torno a un conjunto de componentes básicos, pero la bibliografía es muy vaga en cuanto a la especificidad. El principal objetivo del tratamiento identificado en esta revisión general es crear más espacio para los nervios y los vasos sanguíneos de la salida torácica. Los terapeutas utilizan ampliamente una combinación de ejercicios específicos: estiramiento de los músculos tensos de la parte anterior del cuello y el pecho, y fortalecimiento de los músculos que estabilizan el omóplato. También incorporan terapia práctica, trabajo postural y consejos para modificar las actividades agravantes. A pesar de la plausibilidad teórica de estos enfoques, se identifica una falta de repetición de pruebas y reevaluación. Sólo un estudio subraya la importancia del tratamiento con información psicosocial y reclama más enfoques psicosociales que estrategias de razonamiento meramente biomédico.meras estrategias de razonamiento biomédico. 

Referencia

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Physical assessment and rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome (SSNT): A scoping review. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.