Introducción

El DOLOR en la zona lumbar en individuos jóvenes es infrecuente y debe identificarse en consecuencia. La espondilolisis lumbar activa es una Afección en la que se produce una fractura por estrés en la pars interarticularis de una de las vértebras de la columna lumbar, y se clasifica como una forma de DOLOR LUMBAR ESPECÍFICO. Se trata de una afección que sólo afecta a la población adolescente joven y activa. En el pasado se solían prescribir reposo y ceses de la actividad. Debido a las consecuencias negativas de la desentrenamiento y la evitación de la actividad, se han dedicado más esfuerzos a estudiar formas alternativas de ayudar a los jóvenes afectados por esta afección. En 2021, realizamos un vídeo sobre un estudio prospectivo de un solo brazo de Selhorst et al., que estudió la viabilidad y la seguridad de un programa de progresión funcional inmediata para la espondilolisis lumbar activa en adolescentes. Por aquel entonces, las evidencias eran aún preliminares, pero prometedoras, y reclamaban un ensayo controlado aleatorio (ECA) a gran escala. Ahora que se dispone de un ECA a gran escala, lo desglosaremos paso a paso en esta revisión de la investigación.

Métodos

En este estudio participaron adolescentes de entre 10 y 19 años con espondilolisis lumbar activa verificada por IRM, definida como edema observable en los elementos posteriores de las vértebras lumbares a nivel de la pars interarticularis, con o sin fractura. Debían estar practicando deporte organizado al menos dos veces por semana en el momento del diagnóstico o del comienzo de su DOLOR LUMBAR. Todos los participantes fueron reclutados en los departamentos de medicina del deporte de dos hospitales pediátricos de EE.UU.. Los criterios de exclusión fueron el reposo de la actividad durante más de 4 semanas debido a lumbalgia, entumecimiento u hormigueo en cualquier dermatoma lumbar, cirugía previa de la columna lumbar o una lesión o afección previa que hiciera inadecuado el plan de fisioterapia (por ejemplo, una lesión de rodilla coexistente).

Los candidatos elegibles fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos: el de "fisioterapia temprana" o el de "reposo antes de la fisioterapia". 

Ninguno de los participantes recibió un corsé ortopédico. Todos los participantes tuvieron que hacer una pausa en todas las actividades deportivas durante su participación en el estudio. Todos los participantes, independientemente del grupo asignado, recibieron dos sesiones de fisioterapia personalizadas de una hora a la semana hasta que cumplieron los criterios de reincorporación al deporte.

Fisioterapia inmediata

Los adolescentes con espondilolisis lumbar activa que fueron asignados aleatoriamente al grupo de fisioterapia inmediata iniciaron la rehabilitación a los siete días de su diagnóstico. Este programa siguió un enfoque estructurado con progresiones basadas en criterios establecidos para la función y el DOLOR.

Reposo antes de la fisioterapia

Los participantes de este grupo guardaron reposo hasta que el dolor lumbar se resolvió durante al menos dos días consecutivos y, cuando fue así, iniciaron la fisioterapia en los siete días siguientes a la resolución del dolor. Siguieron el mismo programa de fisioterapia, excepto los criterios de progresión. En este grupo, las progresiones se hicieron en función del tiempo, ya que el dolor había residido antes de que pudieran iniciar la fisioterapia. 

Volver a los criterios deportivos

Los deportistas, independientemente del grupo al que fueron aleatorizados, fueron autorizados a volver a practicar deporte y recibieron el alta tras completar el protocolo de fisioterapia y cumplir los tres criterios siguientes:

1. Movimientos repetitivos sin dolor hasta el final del recorrido en todas las direcciones lumbares cardinales.
2. Dos semanas de vuelta a la actividad deportiva en fisioterapia sin dolor.
3. Dolor o incapacidad no declarados (puntuación del 0% en la Escala Funcional de Micheli (EFM)).

El resultado primario fue la Escala Funcional de Micheli (EFM), que es un cuestionario de 0-100 que evalúa el dolor y la función en adolescentes. Los autores fijaron la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) en 20 puntos, pero no tenían ninguna referencia. 

Resultados secundarios incluidos:

• Hora de volver a hacer deporte
• Tasa de recurrencia del dolor lumbar en el año siguiente, definida como búsqueda de tratamiento médico.
• Cicatrización en IRM a los 3 meses.
• Resultados comunicados por los pacientes sobre síntomas de depresión, miedo al movimiento y calidad de vida.
• Atrofia de los músculos multifidus lumbares, medida midiendo el área transversal en L4-L5.

Resultados

En el estudio participaron 64 adolescentes con dolor lumbar debido a una espondilolisis lumbar activa. Treinta fueron aleatorizados al grupo de fisioterapia inmediata y 34 al grupo de "reposo antes de la fisioterapia". Los grupos estaban bien equilibrados al inicio del estudio y presentaban características comparables. 

Al inicio del estudio, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la medida de resultado primaria. Los del grupo inmediato iniciaron la fisioterapia a los 6 días (intervalo intercuartílico: 4-7 días): 4-7 días). El grupo de "reposo antes de la fisioterapia" empezó sólo cuando remitieron los síntomas, con una mediana de 28 días (RIQ: 21-39 días): 21-39 días).

Al cabo de un mes, los participantes del grupo de fisioterapia inmediata habían mejorado 32 puntos, frente a los 15 puntos del grupo de "reposo previo". Esto produjo una diferencia significativa entre grupos de -21 puntos, a favor del grupo de fisioterapia inmediata. El intervalo de confianza del 95% osciló entre -30 y -12 puntos.

Al tercer mes, los participantes del grupo inmediato y del grupo de "reposo antes de la fisioterapia" lograron resultados similares en el resultado primario. La diferencia entre grupos fue de -5 (IC del 95%: -11 a 1) a favor del grupo inmediato, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Lo mismo se observó para el resultado primario a los 12 meses. 

Preguntas y reflexiones

El presente estudio demostró que no debe temerse el inicio precoz de la fisioterapia en caso de espondilolisis lumbar activa en adolescentes. Los resultados secundarios corroboraron los resultados del análisis primario:

• Los resultados del tiempo hasta el regreso al deporte revelaron que los participantes del grupo de fisioterapia inmediata regresaron 38 días antes que los del grupo de "reposo previo". Los participantes del grupo inmediato regresaron en una mediana de 74 días, frente a una mediana de 112 días en el grupo de "reposo previo". El gráfico de Kaplan-Meier muestra la diferencia a favor del grupo de fisioterapia inmediata.

• La tasa de recurrencia del Dolor lumbar en el año siguiente fue a favor del grupo inmediato, que experimentó menos recurrencias. Un participante (3%) de este grupo buscó más atención médica para el DOLOR LUMBAR, en comparación con 10 adolescentes (29%) del grupo "REPOSO ANTES DE LA FISIOTERAPIA". 
• Se examinó la cicatrización en 53 de los 64 adolescentes incluidos que obtuvieron su IRM a los tres meses. En 41 (77%) de los 53 participantes se observó una cicatrización significativa. En el grupo de fisioterapia inmediata, el 84% logró esta cicatrización significativa, en comparación con el 71% del grupo de "reposo antes de la fisioterapia". No hubo diferencias en la cicatrización ósea en IRM.
• La atrofia del músculo multífido lumbar, medida midiendo el área transversal en L4-L5, demostró que aumentó un 7% (1,5 cm2) en el grupo de fisioterapia inmediata, mientras que disminuyó un 1,4% (0,20 cm2) en el grupo de "reposo antes de la fisioterapia", lo que dio lugar a una diferencia entre grupos de 1,7 cm2 (IC del 95%: 0,2 a 3,2 cm2).
• Los resultados comunicados por los pacientes sobre los síntomas de depresión, el miedo al movimiento y la calidad de vida revelaron que no había diferencias significativas entre los grupos en todo el estudio.

En 2022, publicamos otra revisión de investigación, evaluando una batería de pruebas para su capacidad de diagnóstico en la identificación de la espondilolisis lumbar activa. 

Háblame de lo que es un "nerd

El estudio utilizó dos resultados para los que no se proporcionó una MCID seleccionada. Como resultado secundario, la falta de una MCID para el área transversal puede no limitar realmente los hallazgos, pero para el resultado primario, la falta de una interpretación clínica de las diferencias importantes es más problemática. Los autores propusieron una diferencia de 20 puntos en la SMF 0-100, pero no proporcionaron ninguna referencia que lo respaldara. 

Otra limitación que encontramos al revisar el estudio fue la aparente subdivisión que hicieron los autores entre los resultados de la cicatrización ósea en la IRM y la cicatrización significativa. El artículo dice literalmente: "A los 3 meses, 41 (77%) de todos los participantes examinados demostraron una cicatrización significativa en la IRM (TP inmediata=84%, reposo antes de TP=71%), cinco (9%) no mostraron cambios (TP inmediata=8%, reposo antes de TP=10%) y siete (13%) habían empeorado (TP inmediata=8%, reposo antes de TP=18%). La cicatrización ósea en IRM no demostró diferencias significativas entre los grupos (p=0,30)." 

¿Por qué la división entre cicatrización y curación ósea? 

El texto del estudio utiliza los términos "cicatrización significativa" y y "Cicatrización ósea en la IRM" y para describir el mismo resultado global -la cicatrización de la lesión por estrés de la espondilolisis vista en la IRM de 3 meses-, pero con una ligera diferencia de contexto:

• "Cicatrización significativa": Este término se utiliza para presentar las índices observados de mejoría observadas en cada grupo. El radiólogo, que no conocía la asignación a los grupos, comparó la IRM de los 3 meses con la IRM de referencia para detectar cambios en la lesión y el edema asociado. Sobre la base de esta comparación, las lesiones se clasificaron como cicatrizadas, sin cambios o que habían empeorado, lo que arrojó las tasas observadas de "cicatrización significativa" para cada grupo. Las tasas observadas de cicatrización significativa fueron del 84% en el grupo de TP inmediata y del 71% en el grupo de reposo antes de la TP. 
• Cicatrización ósea en IRM: Este término se refiere a la comparación estadística del resultado de la cicatrización entre los dos grupos. Aunque las tasas observadas de cicatrización significativa fueron diferentes (84% frente a 71%), la prueba estadística demostró que esta diferencia no era significativa (p=0,30). 71%), la prueba estadística mostró que esta diferencia no era no significativa (p=0.30).
• Por tanto, utilizar la expresión "cicatrización significativa" es una afirmación engañosa o, al menos, una trampa lingüística. En esencia, no hay división en el resultado subyacente que se mide; la diferencia está en cómo se comunican los resultados:

• Los porcentajes descriptivos brutos se etiquetan como "cicatrización significativa".
• La prueba estadística inferencial que compara esos porcentajes entre los grupos se denomina "Cicatrización ósea en IRM" y no fue significativa. 
• Para que quede claro: ambos grupos lograron una buena tasa de cicatrización en 3 meses. Probablemente, si la IRM se hubiera realizado antes, podría haber revelado diferencias, pero eso es mera especulación. 

Mensajes para llevar a casa

Para la espondilolisis lumbar activa identificada mediante IRM en adolescentes, el reposo relativo parece estar desfasado. Este ECA demostró que el inicio inmediato de la fisioterapia puede acelerar la recuperación funcional y la vuelta al deporte, y mejorar el área transversal de los músculos multífidos. Al mismo tiempo, no influyó en los índices de cicatrización de la fractura por estrés de la pars interarticularis, dados los buenos resultados obtenidos en ambos grupos. 

Referencia

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Médico Group; Fischer AN. Immediate physical therapy is beneficial for adolescent athletes with active lumbar spondylolysis: a multicentre randomised trial. Br J Sports Med. 2026 Ene 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.