Introducción

Este es el primero de dos artículos que examinan los últimos enfoques basados en la evidencia para la rehabilitación del menisco tras la cirugía, centrándose esta entrega en la gestión de la reconstrucción, reparación y meniscectomía posterior. El seguimiento profundizará en el tratamiento conservador de los desgarros meniscales, garantizando una guía completa para la práctica clínica.

La cirugía de menisco sigue siendo una de las intervenciones ortopédicas más frecuentes, pero los protocolos de rehabilitación varían mucho, a menudo influidos por las preferencias de los cirujanos, las prácticas regionales o tradiciones obsoletas. La filosofía quirúrgica contemporánea ha cambiado hacia la priorización de la conservación del menisco (reparación y reconstrucción) sobre la menisectomía, lo que requiere estrategias de rehabilitación actualizadas basadas en la evidencia que reflejen estos enfoques en evolución. Sin embargo, no existen directrices claras para los cuidados postoperatorios, especialmente en lo que respecta a la progresión, la gestión de la carga y la recuperación funcional.

La primera parte del consenso, revisada aquí, ofrece recomendaciones prácticas y específicas de la cirugía para optimizar la recuperación tras las intervenciones de menisco, mientras que la segunda revisión, programada para la semana que viene, cubrirá la prevención, los cuidados no quirúrgicos y los criterios de vuelta al deporte. Al tender un puente entre la investigación y la aplicación clínica, este consenso permite a los fisioterapeutas ir más allá de las prácticas anecdóticas y alinearse con las normas aprobadas a nivel mundial.

Métodos

Con el fin de elaborar las primeras directrices unificadas UE-EE.UU. para la rehabilitación postoperatoria del menisco, la Sociedad Europea de Traumatología del Deporte y Artroscopia (ESSKA), la Sociedad Ortopédica Americana de Medicina del Deporte (AOSSM) y la Academia Americana de Fisioterapia Deportiva (AASPT) reunieron a un grupo de cirujanos ortopédicos, fisioterapeutas y expertos en medicina del deporte de Europa y Estados Unidos. Su objetivo era colmar las lagunas existentes en los protocolos de rehabilitación del menisco tras la cirugía -desde la meniscectomía hasta la reparación y reconstrucción- mediante un consenso basado en la evidencia.

Un enfoque transparente de dos niveles

El proyecto aprovechó una metodología probada de anteriores esfuerzos de consenso de ESSKA:

Desarrollo de preguntas: En primer lugar, un grupo de expertos clínicos identificó las prioridades de rehabilitación críticas para las lesiones de menisco. Posteriormente, un equipo independiente de revisión de la literatura evaluó sistemáticamente más de 395 estudios de MEDLINE, Web of Science y Scopus (sin restricciones de tiempo) para abordar las preguntas específicas de investigación formuladas por el panel clínico.

Clasificación de la Evidencia: Se elaboraron recomendaciones, basadas en las cuestiones planteadas por el "grupo de preguntas" y clasificadas por nivel de evidencia (LOE), desde el Grado A (alto apoyo científico), Grado B (presunciones científicas), Grado C (bajo nivel de apoyo científico hasta el Grado D (opinión de expertos).

En el proceso de elaboración de las directrices se empleó una metodología rigurosa. En primer lugar, un comité de clasificación independiente evaluó 29 declaraciones clínicas (que abordaban 19 preguntas clave sobre la rehabilitación del menisco tras la cirugía) mediante una escala Likert estandarizada de 9 puntos de validez científica y aplicabilidad clínica. Los criterios de consenso iniciales requerían una puntuación mediana ≥7 para la inclusión de afirmaciones.

Las afirmaciones que quedaron por debajo de este umbral (puntuación media <7) se sometieron a una segunda ronda de perfeccionamiento específico. Tras este proceso iterativo y la aprobación final por parte de los comités de gobierno de la ESSKA, la AOSSM y la AASPT, las guías de práctica clínica finalizadas se optimizaron para su aplicación en todo el mundo.

La siguiente figura ilustra el sistema de clasificación de desgarros meniscales adoptado para esta guía de consenso.

Resultados

Las directrices de Rehabilitación se presentan en las tablas 1 y 2.

Gestión de la rehabilitación tras una meniscectomía parcial

En la actualidad, no existe un protocolo de rehabilitación estandarizado basado en evidencias tras la meniscectomía parcial, pero se recomienda un enfoque basado en criterios que se centre en los hitos funcionales. Por lo general, se permite a los pacientes que soporten todo el peso de forma inmediata y que realicen una amplitud de movimiento completa según lo toleren, con orientación de los síntomas (grado C).

Aunque los derrames importantes son poco frecuentes en el postoperatorio, pueden producirse en determinados grupos de población -como personas de edad avanzada, personas con un IMC elevado o pacientes con comorbilidades- y pueden provocar la inhibición del cuádriceps, lo que podría requerir dispositivos de asistencia temporales (grado D).

Para abordar los déficits de fuerza y control neuromuscular, la Rehabilitación debe incorporar ejercicios de estimulación eléctrica neuromuscular (EENM), de cadena cinética abierta y de cadena cinética cerrada, similares a los protocolos utilizados tras la reconstrucción del LCA (Grado C). Concordancia: Media 8,4 ± 1,45, Mediana 8 (5-9), Concordancia relativa.

Al comparar la meniscectomía parcial medial frente a la lateral, no existen protocolos de rehabilitación distintos. Sin embargo, las meniscectomías laterales pueden presentar más complicaciones postoperatorias, como hinchazón persistente, dolor y un mayor riesgo de condrólisis precoz, lo que podría retrasar el regreso a las actividades de alto impacto en comparación con las meniscectomías mediales (Grado D). Concordancia: Media 7,8 ± 1,36, Mediana 8 (5-9), Concordancia relativa.

En cuanto a las lesiones de menisco (LMD) traumáticas frente a las degenerativas, no hay evidencias que apoyen protocolos de rehabilitación diferentes. Sin embargo, los pacientes con lesiones degenerativas pueden requerir una progresión más lenta en rehabilitación debido a factores como la edad, la calidad de los tejidos y la degeneración articular asociada (Grado D). Concordancia: Media 8,3 ± 1,51, Mediana 8 (5-9), Concordancia relativa.

Las RECOMENDACIONES SOBRE EL APOYO DEL PESO hacen hincapié en que se permita el apoyo total del peso inmediatamente después de la cirugía (Grado A), aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de las muletas temporalmente hasta que se normalice la marcha (Grado D). Concordancia: Media 8,4 ± 1,00, Mediana 8 (5-9) Concordancia relativa).

La duración de la Rehabilitación varía, y la mayoría de las directrices sugieren un plazo de 4 a 12 semanas para volver a caminar, trabajar y hacer deporte. Sin embargo, la recuperación debe guiarse por hitos funcionales (p. ej., resolución del derrame, restablecimiento del ROM, fuerza adecuada del cuádriceps y control neuromuscular) más que por criterios estrictos basados en el tiempo (Grado B). Los síntomas persistentes como el dolor, el derrame recurrente, la rigidez, la inestabilidad funcional, los síntomas mecánicos o los signos de Infección/TVD justifican la Derivación al Cirujano (Grado B). Si no se alcanzan los hitos clínicos previstos, también debe procederse a una reevaluación (grado D). Concordancia: Media 7,8 ± 1,02, Mediana 8 (5-9), Concordancia relativa.

Gestión de la rehabilitación tras la reparación del menisco

Aunque no se ha establecido como superior ningún protocolo de rehabilitación basado en evidencias, la rehabilitación postoperatoria debe adaptarse en función de varios factores: el tipo y la localización de la rotura meniscal, la calidad y vascularidad del tejido, la técnica de reparación quirúrgica y los factores específicos del paciente que puedan influir en la cicatrización (Grado D).

En el caso de las reparaciones meniscales aisladas, no existen evidencias sólidas a favor de protocolos específicos o terapias complementarias. Sin embargo, cuando la reparación meniscal se realiza junto con otros procedimientos (como la reconstrucción del LCA), la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) puede ayudar a la reactivación temprana del cuádriceps (grado D).

Se recomienda un enfoque combinado basado en el tiempo y el criterio, con el tratamiento del derrame incorporado al plan. La duración de la rehabilitación varía según el tipo de desgarro: los desgarros verticales suelen requerir al menos 4 meses, mientras que las avulsiones radiculares complejas (en las que el menisco se desprende de su inserción tibial) u horizontales pueden necesitar de 6 a 9 meses de rehabilitación estructurada (Grado D). Concordancia: Media 8,3 ± 1,59, Mediana 8 (5-9), Concordancia relativa.

Progresión de la Rehabilitación Específica de Desgarro

La localización y la estabilidad del desgarro influyen significativamente en la progresión de la rehabilitación. Desgarros longitudinales verticales Las lesiones en rampa, frecuentemente asociadas a lesiones del LCA, siguen protocolos de rehabilitación en función del procedimiento primario (grado C), reparaciones horizontales, radiales y radiculares Las lesiones en rampa, frecuentemente asociadas a lesiones del LCA, requieren normalmente de 4 a 6 semanas de carga limitada y restricciones del ROM (grado C). Lesiones en rampaLas lesiones en rampa, frecuentemente asociadas a lesiones del LCA, siguen protocolos de rehabilitación basados en el procedimiento primario (grado C).

A diferencia de la meniscectomía parcial, que se basa únicamente en hitos, la rehabilitación de la reparación meniscal debe equilibrar las fases de cicatrización basadas en el tiempo y los criterios funcionales: derrame, ROM, fuerza del cuádriceps, control neuromuscular (Grado D). Concordancia: Media 7,2 ± 1,96, Mediana 8 (5-9), Concordancia relativa.

Restricciones al ejercicio físico

Deben evitarse ciertos movimientos para proteger el tejido en cicatrización. Las sentadillas profundas, los saltos y los esfuerzos de rotación de la rodilla están contraindicados durante al menos 4 meses. En los desgarros longitudinales verticales, se aconseja una progresión controlada:

• Semanas 4-8: Mini sentadillas hasta 30° de flexión
• Semanas 8-12: Progresión a 45° de flexión
• Semanas 13-16: Avanzar a 60-90° de flexión (Grado D).

Acuerdo: Media 7,6 ± 1,34, Mediana 8 (5-9), Acuerdo relativo.

Medial frente a lateral Reparaciones LATERALES

Los protocolos de rehabilitación son similares para las reparaciones medial y lateral, siendo el tipo de desgarro (p. ej., radial, radicular, vertical) el principal factor que influye en la progresión, más que la lateralidad del menisco (Grado C). Concordancia: Media 7,8 ± 1,70, Mediana 8 (5-9), Concordancia relativa.

Fases y criterios de rehabilitación

La rehabilitación postoperatoria del menisco debe estructurarse en fases de protección, restauración y vuelta a la actividad, con puntos de referencia claros para la progresión:

• Fase de restauracion: Se inicia cuando el paciente alcanza un ROM pasivo casi completo, un derrame mínimo y el control neuromuscular del cuádriceps.
• Fase de vuelta a la actividad: La fuerza debe evaluarse objetivamente en cada fase mediante dinamometría isocinética o manual (grado D).

Acuerdo: Media 7,9 ± 1,44, Mediana 8 (5-9), Acuerdo relativo.

Reconstrucción simultánea del LCA

Cuando la reparación meniscal se realiza con reconstrucción del LCA, la rehabilitación sigue principios similares pero puede retrasar la vuelta al deporte (RTS) debido a los plazos de recuperación del LCA. La mayoría de los desgarros verticales estables no alteran la rehabilitación estándar del LCA, aunque las reparaciones que requieren soportar peso o restricciones del ROM pueden modificar el protocolo (Grado C).

Precauciones postoperatorias

• Soporte de peso: Varía en función del tipo de desgarro: algunas reparaciones requieren soporte parcial del peso (PWB) o sin soporte del peso (NWB) durante 4-6 semanas, mientras que otras permiten el soporte inmediato del peso con muletas para la normalización de la marcha (Grado C).
• Restricciones del ROM: A menudo se imponen durante 4-6 semanas, en función de la estabilidad del desgarro.
• Ortesis: El uso de una ortesis bloqueada o blanda puede estar indicado en ciertos casos, aunque la evidencia es limitada (Grado C).

Acuerdo: Media 8,1 ± 1,39, Mediana 9 (6-9), Acuerdo relativo.

Rehabilitación tras una reconstrucción de menisco (trasplante o andamio)

La Rehabilitación tras la reconstrucción del menisco, ya sea mediante técnicas basadas en andamios (implante sintético) o trasplante de aloinjerto (procedente de donante), sigue principios similares, sin diferencias significativas en el protocolo entre ambos enfoques (Grado D).

El proceso debe integrar tanto las fases de cicatrización basadas en el tiempo como la progresión basada en criterios, reconociendo que la recuperación a menudo se prolonga más allá de los 12 meses antes de que se considere el retorno al deporte (RTS). Acuerdo: Media 7,6 ± 1,82, Mediana 8 (5-9), Concordancia relativa.

El enfoque recomendado combina hitos basados en el tiempo y en criterios, estructurados en tres fases:

• Fase de protección (temprana): Sin carga durante 6 semanas. (Grado C)
• Fase de restauración (intermedia): Progresión gradual hasta el soporte completo del peso en 8 semanas. (Grado C). Acuerdo para ambas afirmaciones: Media 8,1 ± 1,46, Mediana 9
• Retorno al deporte (RTS): No antes de 12 meses (Grado D). De acuerdo: Media 8,4, Mediana 9 (7-9), Muy de acuerdo

Cabe destacar que estos protocolos se aplican por igual a las reconstrucciones de menisco medial y lateral (grado D). Concordancia: Media 7,9 ± 1,00, Mediana 8 (6-9), Concordancia relativa.

La progresión de la carga requiere una precaución estricta, ya que la carga prematura eleva el riesgo de extrusión del injerto. La evidencia actual apoya el mantenimiento del estado sin carga de peso (NWB) durante las 6 semanas postoperatorias iniciales, seguido de una carga de peso gradual limitada exclusivamente a ejercicios de extensión de rodilla (Grado C).Concordancia: Media 8,1 ± 1,46, Mediana 9 (7-9), Muy de acuerdo.

 Al mismo tiempo, la amplitud de movimiento debe restringirse a 90 grados de flexión durante el periodo de RN, aunque estos parámetros pueden modificarse en función de los procedimientos concomitantes (grado D). Concordancia: Media 8,1 ± 1,21, Mediana 8 (6-9), Concordancia relativa.

 Con respecto a la ortesis, el consenso no encontró evidencias suficientes para recomendar su uso rutinario, dejando esta decisión a la preferencia del cirujano y a consideraciones específicas de cada caso (Grado D). Concordancia: Media 8,3 ± 1,11, Mediana 9 (6-9), Concordancia relativa.

Preguntas y reflexiones

La evidencia actual que orienta la rehabilitación postoperatoria del menisco -ya sea reparación, reconstrucción o trasplante- sigue siendo limitada, y la mayoría de las recomendaciones se basan en el consenso de expertos más que en investigaciones de alto nivel. Si bien este consenso proporciona un marco estructurado, también pone de relieve las lagunas en nuestra comprensión.

Las declaraciones de consenso, aunque no siempre respaldadas por evidencias, ofrecen una valiosa orientación clínica al sintetizar las opiniones de los expertos. Sus elevadas puntuaciones de acuerdo (por ejemplo, mediana 8-9/9 para las recomendaciones clave) sugieren una utilidad pragmática, aunque subrayan la necesidad de más investigación. Por ejemplo:

• La rehabilitación en fases tempranas (por ejemplo, restricciones de carga, límites del ROM) está relativamente bien definida, lo que refleja una amplia alineación clínica.
• Las etapas posteriores, especialmente las ETR, carecen de especificidad debido a la diversidad de objetivos, demandas deportivas y trayectorias de cicatrización de los pacientes.

El consenso destaca la eficacia de la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) para tratar la inhibición postoperatoria del cuádriceps tras una cirugía de menisco. Las investigaciones emergentes sugieren que la terapia de RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEA (RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO) puede ofrecer beneficios comparables, presentando una alternativa prometedora para la rehabilitación del menisco tras la cirugía. Para un análisis exhaustivo de estas modalidades, recomendamos este artículo.

El reto de volver a hacer deporte

Los protocolos de RTS son especialmente nebulosos. Aunque se proponen plazos (p. ej., de 4 a 12 meses), los hitos basados en criterios (fuerza, control neuromuscular, pruebas específicas del deporte) se aplican de forma incoherente. Esta ambigüedad exige:

1. Mejores herramientas de evaluación: Cuestionarios validados como el KOOS y las pruebas funcionales son un buen comienzo, pero puede que no reflejen la especificidad del deporte.
2. Solución creativa de problemas: Los fisioterapeutas deben preguntarse: ¿Qué exige este deporte? ¿Cómo podemos salvar la distancia entre la recuperación clínica y el rendimiento dinámico? 
   • • Ejemplo: Un jugador de fútbol después de una reparación de menisco lateral puede necesitar ejercicios de progresión que hagan hincapié en el corte, el giro y la carga excéntrica, tareas que no se abordan en los protocolos genéricos.
3. Aceptar la incertidumbre: La Rehabilitación debe preparar a los pacientes para la imprevisibilidad de las actividades del mundo real. Esto requiere una exposición gradual a la variabilidad (por ejemplo, superficies irregulares, movimientos reactivos) para desarrollar la resistencia y la confianza de los tejidos.

Avanzando: Investigación y Reflexión

La próxima segunda revisión de consenso pretende profundizar en estas cuestiones. Hasta entonces, los terapeutas pueden:

• Abogar por la normalización: Utilizar los criterios existentes (p. ej., ≥80% de simetría de las extremidades, articulación sin derrames) y, al mismo tiempo, presionar para que se establezcan puntos de referencia específicos para cada deporte.
• Resultados del documento: Compartir datos de casos para construir una base de evidencias sobre lo que funciona (o falla) en escenarios complejos de RTS.
• Creatividad centrada en el paciente: Más allá de los protocolos, la rehabilitación debe adaptarse a la preparación física y psicológica de la persona, combinando la ciencia con la intuición clínica.

En esencia, aunque el consenso proporciona un andamiaje, corresponde a los profesionales clínicos tender el puente entre la recuperación y la plena funcionalidad, paciente a paciente.

Háblame de lo que es un "nerd

Esta rehabilitación de menisco postoperatoria destaca por su riguroso enfoque para minimizar los sesgos y sintetizar la experiencia clínica. El proceso abordó activamente dos escollos metodológicos clave:

Para minimizar el sesgo de selección (la distorsión que se produce cuando se seleccionan muestras no representativas), el consenso empleó criterios de selección estrictos, reuniendo un panel de más de 100 especialistas -incluidos cirujanos ortopédicos, médicos y fisioterapeutas- de todo Estados Unidos y Europa. El proceso separó aún más el grupo de dirección (desarrollo de preguntas) del grupo de clasificación (evaluación de evidencias), evitando el predominio de una única perspectiva clínica o práctica regional. Esta estructura garantizó que estuvieran representados diversos puntos de vista en lugar de incluir únicamente a expertos que pudieran compartir sesgos similares.

El sesgo de confirmación (tendencia a favorecer la información que confirma las creencias preexistentes) se abordó sistemáticamente mediante tres mecanismos clave: (1) revisiones bibliográficas independientes realizadas por un equipo especializado mediante estrategias de búsqueda predefinidas, (2) múltiples rondas de debate estructurado que exigían la justificación de todas las valoraciones, y (3) archivo transparente de todas las evidencias favorables y contradictorias. Esto obligó a los expertos a enfrentarse a perspectivas desafiantes en lugar de referirse selectivamente a los datos que apoyaban sus suposiciones.

A la hora de interpretar estas declaraciones de consenso, es importante comprender qué garantiza y qué no garantiza esta metodología. Las altas puntuaciones de acuerdo (mediana de 8-9/9 para muchas recomendaciones) indican una fuerte alineación clínica entre los expertos, pero no equivalen a evidencia de alto nivel. Representan la mejor opinión actual del sector en ámbitos en los que faltan estudios rigurosos. La transparencia del proceso significa que podemos ver exactamente cómo se llegó a las conclusiones, pero no podemos compensar las lagunas de la investigación subyacente.

Representa el patrón oro para el desarrollo de consensos cuando se carece de evidencias definitivas. Proporciona un marco clínico fiable al tiempo que identifica claramente dónde se necesita más investigación, lo que resulta especialmente valioso para las decisiones de rehabilitación complejas que requieren un juicio individualizado. La fuerza de la metodología no reside en eliminar toda incertidumbre, sino en minimizar sistemáticamente los sesgos al tiempo que se trazan los límites del conocimiento actual.

Mensajes para llevar a casa

Meniscectomía parcial:

• Carga completa inmediata y amplitud de movimiento según tolerancia (Grado C)
• Monitorización de derrames en pacientes de alto riesgo (ancianos, IMC alto) que pueden requerir dispositivos de asistencia temporales (Grado D)
• Las meniscectomías laterales pueden mostrar una recuperación más lenta con mayor riesgo de hinchazón persistente (Grado D)
• Progresión basada en hitos funcionales más que en plazos estrictos, normalmente de 4 a 12 semanas (Grado B)

Reparación de menisco:

• Desgarros verticales: Permitir carga completa con restricciones de la amplitud de movimiento durante 6 semanas (Grado C)
• Desgarros complejos (radicular, radial, horizontal): Mantener el estado sin carga durante 4 a 6 semanas con amplitud de movimiento protegida (Grado C)
• Evite las sentadillas profundas, los saltos y los movimientos pivotantes durante un mínimo de 4 meses (Grado D)
• En combinación con la reconstrucción del LCA: Seguir el protocolo del LCA respetando las precauciones sobre el menisco

Reconstrucción de Menisco (Trasplante/Andamio):

• Estricto reposo durante 6 semanas con amplitud de movimiento limitada a 90 grados inicialmente (Grado C/D)
• La vuelta al deporte suele aplazarse hasta al menos 12 meses después de la operación (Grado D)

Consideraciones clínicas esenciales:

1. La protección temprana es crucial para las reparaciones/reconstrucciones frente a la recuperación funcional acelerada en meniscectomías
2. Progresión basada en hitos objetivos: resolución del derrame, restauración de la amplitud de movimiento, recuperación de la fuerza adecuada.
3. Volver a consultar al cirujano por: síntomas mecánicos, hinchazón persistente o incumplimiento de los objetivos previstos
4. Estos protocolos proporcionan una estructura, pero siempre individualizan la progresión en función de la respuesta de cicatrización de cada paciente.

La guía clínica Physiotutors proporciona estrategias basadas en la evidencia para optimizar la evaluación y la intervención de las patologías meniscales.

Referencia

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Consenso UE-EE.UU. sobre Rehabilitación del Menisco 2024: Una iniciativa ESSKA-AOSSM-AASPT: Part I-Rehabilitación management after meniscus surgery (meniscectomy, repair and reconstruction). Rodilla Surg Deporte Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.