Πόνος στον ώμο που σχετίζεται με τη στροφική μανσέτα / Υποακρωμιακός πόνος στον ώμο | Διάγνωση & θεραπεία

Ο πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο (RCRSP) είναι μια συχνή πάθηση που επηρεάζει μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού. Χαρακτηρίζεται από πόνο και δυσφορία στην περιοχή του ώμου, που συχνά συνοδεύεται από περιορισμένο ενεργητικό εύρος κίνησης και αδυναμία παραγωγής δύναμης. Η αιτιολογία της RCRSP είναι πολυπαραγοντική, με πολλούς πιθανούς παράγοντες που συμβάλλουν, συμπεριλαμβανομένων ανατομικών, μηχανικών και βιολογικών παραγόντων.

Υπάρχουν πολυάριθμες επιλογές ορολογίας για αυτή την παθολογία, όπως ο υποακρωμιακός πόνος στον ώμο, το σύνδρομο υποακρωμιαίας πρόσκρουσης, η υποακρωμιαία θυλακίτιδα και η υποακρωμιαία θυλακιοπάθεια. Ωστόσο, προτιμώνται οι όροι "πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό μανίκι" ή "αδύναμος και επώδυνος ώμος" και πρέπει να αποφεύγεται ο όρος "προσκρούσεις"(Littlewood et al., 2019).

Παθομηχανισμός

Η τενοντοπάθεια είναι ένας επίμονος πόνος και απώλεια λειτουργίας στους τένοντες λόγω μηχανικής φόρτισης. Παρατηρείται συχνότερα στο στροφικό πέταλο, τον επιγονατιδικό και τον αχίλλειο τένοντα. Η παθογένεια των τενοντοπαθειών του στροφικού πετάλου είναι ακόμη ως επί το πλείστον άγνωστη και βασίζεται σε μελέτες σε ζώα και σε χειρουργικά αφαιρεθέντες τένοντες. Η τενοντοπάθεια προκαλείται από διαταραχή του κολλαγόνου, φλεγμονή ή αντίδραση των τενόντιων κυττάρων και η ανισορροπία σύνθεσης και αποδόμησης μπορεί να οδηγήσει σε αποδιοργάνωση. Δεν υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ της δομής, του πόνου και της δυσλειτουργίας και η τενοντοπάθεια μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη μυϊκή δύναμη και έλεγχο.

Η τενοντοπάθεια μπορεί να οφείλεται στη μειωμένη διέγερση του τενόντιου κυττάρου, στη δευτερογενή υπεραλγησία και σε ενδογενείς παράγοντες όπως η γενετική, η ηλικία και το ιστορικό φόρτισης. Παρά τα πολλά επιστημονικά άρθρα που έχουν δημοσιευθεί σχετικά με το θέμα αυτό, εξακολουθεί να αποτελεί πρόκληση η κατασκευή ενός απλού και αξιόπιστου μοντέλου που να περιλαμβάνει όλες τις πτυχές της κατάστασης(Scott et al. 2015).

Οι μηχανισμοί του πόνου στην τενοντοπάθεια δεν είναι σαφείς, αλλά πιστεύεται ότι περιλαμβάνουν τοπική νωδότητα που μεσολαβείται από αλλαγές εντός των τεννοκυττάρων(Rio et al. 2014).  Η αιτιολογία της χρόνιας τενοντοπάθειας είναι πολύπλοκη και πολυπαραγοντική. Η τρέχουσα αντίληψη είναι η ανισορροπία μεταξύ των απαιτήσεων φόρτισης που τίθενται στον τένοντα και της ικανότητάς του να αναδιαμορφώνεται(Cook et al. 2009).

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Περισσότερο από το 80% του πόνου στον ώμο ταξινομείται ως πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο (Ostör et al 2005). Σύμφωνα με τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες του 2022, η τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου περιλαμβάνει το σύνδρομο υποακρωμιακού πόνου, τον πόνο στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο, το σύνδρομο υποακρωμιακής πρόσκρουσης, την υποακρωμιακή θυλακιοπάθεια, την τενοντοπάθεια της μακράς κεφαλής του δικεφάλου και τη ρήξη στροφικού πετάλου μερικού πάχους (Lafrance et al 2022). Σε αυτό το άρθρο, η RCRSP θεωρείται ως διάγνωση που επικαλύπτει και είναι συνώνυμη με την τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου.

Για να χαρακτηριστεί ως μία από αυτές τις παθήσεις, ο πόνος θα πρέπει να εκτείνεται ευρέως στην περιοχή του δελτοειδούς και του άνω βραχίονα. Ο πόνος σχετίζεται με τη δραστηριότητα και επιδεινώνεται με το τέντωμα πάνω από το κεφάλι ή πίσω από την πλάτη. Ο πόνος στον αυχένα, η αναπαραγωγή του πόνου στον ώμο με κινήσεις του αυχένα και τα άπω νευροαγγειακά συμπτώματα μειώνουν την υποψία. Οι αλλαγές στο επάγγελμα και τη συμμετοχή - και όχι μόνο η φύση - θα μπορούσαν να αυξήσουν τον δείκτη υποψίας.

Κατά την κλινική εξέταση, δεν πρέπει να υπάρχει σημαντική απώλεια του παθητικού εύρους κίνησης, ιδίως στην εξωτερική στροφή. Ο οικείος πόνος θα πρέπει να αναπαράγεται με αντίσταση στην απαγωγή και/ή την πλάγια στροφή. Η αξιολόγηση του ύπνου, της διατροφής, του αλκοόλ, της σωματικής δραστηριότητας και του καπνίσματος θα πρέπει να γίνεται με την προώθηση της αλλαγής, όπου χρειάζεται (Littlewood et al 2019).

Ορθοπεδικές εξετάσεις

Οι περισσότερες διαγνωστικές δοκιμασίες για τον ώμο είναι αναξιόπιστες ή δεν έχουν επικυρωθεί και ο συνδυασμός τους παρέχει ελάχιστη χρησιμότητα για την κλινική πρακτική(Hegedus et al 2012). Ωστόσο, στην κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής του Lafrance και των συνεργατών του, υπάρχουν αρκετές συστάσεις - αν και απαιτείται προσοχή. Αυτά φαίνονται στα σημεία αναφοράς που ακολουθούν.

Χρησιμοποιήστε τις ακόλουθες εξετάσεις για να επιβεβαιώσετε ή να αποκλείσετε τη διάγνωση της τενοντοπάθειας ή της ρήξης στροφικού πετάλου πλήρους πάχους.

Συνδυασμοί για την επιβεβαίωση της διάγνωσης:

- Ρήξη υπερακανθίου πλήρους πάχους: Εργασία/άδειο δοχείο + πλήρες δοχείο + εξωτερική περιστροφή Υπογραφή καθυστέρησης

- Ρήξη υποπλάτιου μοχλού πλήρους πάχους: Σημάδι υστέρησης εξωτερικής περιστροφής

- Ρήξη του υποβραχιόνιου μυός πλήρους πάχους: Lift-off + Πίεση κοιλιάς ή Πίεση κοιλιάς + Αγκαλιά με αρκούδα

- Τενοντοπάθεια/μερική ρήξη του στροφικού πετάλου: Επώδυνη δοκιμή τόξου

Δοκιμές για να αποκλειστεί μια διάγνωση:

- Ρήξη πλήρους πάχους του υπερακανθίου, του υποβραχιόνιου ή του υποβραχιόνιου: καμία

- Τενοντοπάθεια/μερική ρήξη του στροφικού πετάλου: δοκιμασία επώδυνου τόξου ή δοκιμασία Hawkins-Kennedy

Για να εκτελέσετε αυτές τις δοκιμές, παρακολουθήστε προσεκτικά τα παρακάτω βίντεο:

Δοκιμή Jobe/δοκιμή κενής κονσέρβας:

Πλήρης δοκιμή κονσέρβας:

Σημάδι υστέρησης εξωτερικής περιστροφής:

Δοκιμή απογείωσης:

Δοκιμή πίεσης κοιλιάς:

Δοκιμή αγκαλιάς αρκούδας:

Επώδυνη δοκιμή τόξου:

Δοκιμή Hawkins-Kennedy:

Άλλες ορθοπεδικές εξετάσεις για το RCRSP είναι:

• Δοκιμή Neer
• Δοκιμή οπίσθιας πρόσκρουσης
• Δοκιμή πτώσης βραχίονα
• Δοκιμή Yocum

Απεικόνιση

Η ιατρική απεικόνιση δεν είναι συνήθως απαραίτητη, εκτός αν κατά τη λήψη του ιστορικού σας υποψιάζεστε μια πιο δυσοίωνη παθολογία. Εκτός από αυτή τη χρήση αποκλεισμού, τα αποτελέσματα της απεικόνισης δεν θα αλλάξουν τη μη χειρουργική διαχείριση στην RCRSP(Littlewood et al 2019).

Η απεικόνιση μπορεί να είναι χρήσιμη όταν ο ασθενής έχει υποστεί τραύμα στον ώμο, όταν υπάρχει υποψία ρήξης πλήρους πάχους ή όταν η μη χειρουργική αντιμετώπιση δεν εξελίσσεται σύμφωνα με το σχέδιο. Εξετάστε τη χρήση υπερήχων σε αντίθεση με τη μαγνητική τομογραφία, καθώς είναι φθηνότερη, συχνά ταχύτερη και έχει παρόμοιες διαγνωστικές ιδιότητες για τα δάκρυα. Είναι σημαντικό να συζητούνται οι διαγνωστικές αξίες και η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της απεικόνισης με τον ασθενή (Lafrance et al 2022).

Εάν ο ασθενής σας έχει ήδη κάνει μαγνητική τομογραφία ή υπερηχογράφημα, να γνωρίζετε ότι οι "ανωμαλίες" είναι φυσιολογικές, ακόμη και σε ασυμπτωματικά άτομα. Λάβετε υπόψη σας αυτό κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της απεικόνισης. Οι Teunis et al (2014) το διερεύνησαν αυτό. Η ακόλουθη εικόνα δίνει μια επισκόπηση των ανωμαλιών του στροφικού πετάλου ανά ηλικιακή ομάδα.

Θεραπεία

Οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν την ακόλουθη θεραπευτική πορεία για τα άτομα που πάσχουν από RCRSP:

Εκπαίδευση

Πώς μπορείτε να εξηγήσετε τι συμβαίνει στους ασθενείς σας; Θα μπορούσατε να τους πείτε ότι υπάρχει πρόβλημα με τους μύες και τους τένοντες του ώμου. Τους λείπει η δύναμη, η ικανότητα, η ανοχή και η φυσική κατάσταση, με αποτέλεσμα να παραπονιούνται όταν σηκώνετε το χέρι σας.

Φάρμακο

Όσον αφορά τα φάρμακα, οι περισσότερες συστάσεις βασίζονται σε έμμεσες ενδείξεις(Lafrance et al 2022), ενώ οι ενέσεις κορτικοστεροειδών μπορεί να μειώσουν τον πόνο βραχυπρόθεσμα, αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο επαναφοράς και αναθεώρησης μετά από χειρουργική επέμβαση(Puzzitiello et al 2019).

Χειρουργική επέμβαση

Εάν είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση, η αποκατάσταση της περιχειρίδας είναι μια επιλογή. Ωστόσο, είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη αναπηρία μετά τη χειρουργική επέμβαση, όπως η μεγάλη ρήξη, η χαμηλότερη δύναμη πριν από την επέμβαση, οι χαμηλές προσδοκίες των ασθενών, ο διαβήτης, η παχυσαρκία και ο καθιστικός τρόπος ζωής(Lafrance et al 2022). Μια ανασκόπηση Cochrane δείχνει υψηλής ποιότητας στοιχεία κατά της χρήσης της χειρουργικής αποσυμπίεσης στη νόσο του στροφικού πετάλου(Karjaleinen et al 2019).

Άσκηση & χειροθεραπεία

Υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η θεραπεία με άσκηση είναι ο σωστός τρόπος για την RCRSP. Αυτό μπορεί να συνδυαστεί με χειροθεραπεία(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Προτείνεται ένα πρόγραμμα θεραπείας για τουλάχιστον 12 εβδομάδες(Lafrance et al 2022).

Επί του παρόντος, η βέλτιστη δόση και οι περαιτέρω λεπτομέρειες είναι άγνωστες, οπότε είναι δύσκολο να γίνουν περαιτέρω επεξεργασίες(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Ωστόσο, μια δήλωση συναίνεσης από τους Littlewood et al (2019), προτείνει τα εξής:

Είναι απαραίτητο να ακολουθήσετε ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα άσκησης για τουλάχιστον 12 εβδομάδες για την καλύτερη πρόγνωση. Η προτιμώμενη θεραπεία για τις κακώσεις του στροφικού πετάλου είναι η φόρτιση μέσω προοδευτικής άσκησης, συμπεριλαμβανομένης της κινητικής αλυσίδας, και η εργασία μέχρι την κόπωση με αποδεκτή ανταπόκριση στα συμπτώματα. Η άσκηση σε εναλλασσόμενες ημέρες είναι επαρκής, ενώ η βαριά επιβάρυνση ή η πλειομετρική άσκηση μπορεί να απαιτεί δύο έως τρεις συνεδρίες την εβδομάδα. Τρεις ασκήσεις είναι συνήθως αρκετές και θα πρέπει να καλύπτουν τους προσωπικούς λειτουργικούς περιορισμούς. Αν και οι ασκήσεις μπορεί να προκαλέσουν πόνο, θα πρέπει να συνεχίζονται όσο τα συμπτώματα καταλαγιάζουν επαρκώς.

Κρουστικά κύματα (ESWT)

Εάν το υπερηχογράφημα ή η μαγνητική τομογραφία επιβεβαιώσει την ασβεστοποίηση των τενόντων του στροφικού πετάλου και ο ασθενής παραμένει ανθεκτικός στην αρχική μη χειρουργική αντιμετώπιση, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο κρουστικών κυμάτων ή αρθροσκοπικής πλύσης(Lafrance et al 2022). Ωστόσο, μια συστηματική ανασκόπηση της Cochrane αντικρούει τη δήλωση των κρουστικών κυμάτων(Surace et al 2020) και η πλύση υποστηρίζεται από στοιχεία χαμηλής ποιότητας(Lafrance et al 2019).

Αναφορές

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Ο πόνος της τενοντοπάθειας: φυσιολογικός ή παθοφυσιολογικός;. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Είναι η παθολογία των τενόντων ένα συνεχές φαινόμενο; Ένα παθολογικό μοντέλο για την εξήγηση της κλινικής εικόνας της τενοντοπάθειας που προκαλείται από το φορτίο. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Τενοντοπάθεια: Ενημέρωση για την παθοφυσιολογία. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Ποιες δοκιμασίες φυσικής εξέτασης παρέχουν στους κλινικούς γιατρούς τη μεγαλύτερη αξία κατά την εξέταση του ώμου; Επικαιροποίηση συστηματικής ανασκόπησης με μετα-ανάλυση μεμονωμένων δοκιμών. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Διάγνωση και σχέση με τη γενική υγεία των διαταραχών του ώμου που παρουσιάζονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Rheumatology (Οξφόρδη, Αγγλία), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Συστηματική ανασκόπηση και συγκεντρωτική ανάλυση του επιπολασμού της νόσου του στροφικού πετάλου με την αύξηση της ηλικίας. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Δυσμενείς επιπτώσεις της έγχυσης κορτικοστεροειδών στην υγεία και την αποκατάσταση του τένοντα του στροφικού πετάλου: Συστηματική ανασκόπηση. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Διάγνωση, διαχείριση και υποστήριξη της επιστροφής στην εργασία ενηλίκων με διαταραχές του στροφικού πετάλου: Μια κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, τεύχος 1. Art. Όχι..: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Μια επικαιροποίηση των συστηματικών ανασκοπήσεων που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα των συντηρητικών παρεμβάσεων φυσικοθεραπείας για τον υποακρωμιαίο πόνο στον ώμο. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Τι λένε οι συστηματικές ανασκοπήσεις της Cochrane για τις συντηρητικές και χειρουργικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της νόσου του στροφικού πετάλου; Σύνθεση των στοιχείων. Ιατρικό περιοδικό του Σάο Πάολο = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Συστάσεις των φυσικοθεραπευτών για την εξέταση και τη θεραπεία του πόνου στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο: Μια άσκηση συναίνεσης. Φυσικοθεραπευτική πρακτική και έρευνα.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Θεραπεία με κρουστικά κύματα για τη νόσο του στροφικού πετάλου με ή χωρίς ασβεστοποίηση. The Cochrane database of systematic reviews, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Είναι η πλύση με υπερήχους μια αποτελεσματική παρέμβαση για την τενοντοπάθεια ασβεστοποίησης του στροφικού πετάλου; Συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964