Οσφυϊκό ριζικό σύνδρομο | Διάγνωση & Θεραπεία

Εισαγωγή & Επιδημιολογία

Το οσφυϊκό ραχιαίο σύνδρομο είναι ο γενικός όρος που περιλαμβάνει τον ραχιαίο πόνο και/ή τα σημεία ριζοπάθειας στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και το ιερό οστό. Παρόλο που ο "ριζοειδής πόνος" και η "ριζοπάθεια" χρησιμοποιούνται συνώνυμα στη βιβλιογραφία, δεν είναι το ίδιο. Ο ριζοειδής πόνος ορίζεται ως "πόνος που προκαλείται από έκτοπες εκφορτίσεις που προέρχονται από μια ραχιαία ρίζα ή το γάγγλιο της". Η κήλη του δίσκου (hernia nucleus pulposus, HNP), η συχνότερη αιτία, και η φλεγμονή του προσβεβλημένου νεύρου φαίνεται να είναι η κρίσιμη παθοφυσιολογική διαδικασία. Η ριζοπάθεια είναι μια άλλη, ξεχωριστή οντότητα. Πρόκειται για μια νευρολογική κατάσταση κατά την οποία η αγωγή εμποδίζεται κατά μήκος ενός νωτιαίου νεύρου ή των ριζών του(Bogduk et al. 2009). Αυτό οδηγεί σε αντικειμενικά σημεία απώλειας της νευρολογικής λειτουργίας, όπως απώλεια αισθητικότητας (υποαισθησία ή αναισθησία), απώλεια κινητικότητας (πάρεση ή ατροφία) ή μειωμένα αντανακλαστικά (υποαντανακλαστικότητα). Καθώς οι δισκοκήλες είναι μακράν η πιο συχνή αιτία οσφυοϊερού ραχιαίου πόνου (90%, Koes et al. 2007), ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά στα γεγονότα και τη μυθοπλασία γύρω από αυτά:

Ο επιπολασμός της δισκοκήλης είναι υψηλότερος στα επίπεδα L4-L5 και L5-S1 με 45% του συνόλου των περιπτώσεων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι στατικές και κινητικές δυνάμεις είναι οι υψηλότερες σε αυτά τα δύο επίπεδα. Επιπλέον, αναφέρεται ότι οι κήλες στα επίπεδα L3-L4 είναι λιγότερο διαδεδομένες (5%) και ακολουθούνται από ακόμη μικρότερο επιπολασμό στα επίπεδα L2-L3 και L1-L2(Schaafstra et al. 2015). Σε περίπτωση κήλης δίσκου μεταξύ L4-L5, θα συμπιεστεί η νευρική ρίζα του L5 και στην περίπτωση L5-S1, επηρεάζεται η νευρική ρίζα του S1. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι περισσότερες δισκοκήλες παρουσιάζονται ως μεσοπλευρική πρόπτωση:

Epstein et al. (2002) μελέτησαν λεπτομερώς τις πλάγιες δισκοκήλες. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, οι απώτερες πλάγιες δισκοκήλες αντιπροσωπεύουν το 7-12% όλων των οσφυϊκών δισκοκήλες και συνήθως αφορούν ελεύθερα θραύσματα που έχουν μετακινηθεί υπερπλάγια του χώρου του δίσκου προέλευσης. Μια πολύ πλάγια δισκοκήλη συμπιέζει τη νευρική ρίζα που εξέρχεται στο ίδιο επίπεδο- αυτό έρχεται σε αντίθεση με την κλασική μεσοπλάγια συμπίεση του δίσκου, η οποία επηρεάζει τη νευρική ρίζα που εξέρχεται στο επίπεδο κάτω από αυτήν (βλ. παραπάνω εικόνα). Πιο συχνά οι απώτερες πλάγιες δισκοκήλες απαντώνται είτε στα επίπεδα L3-L4 είτε στα επίπεδα L4-L5, ακολουθούμενες από τα επίπεδα L5-S1.
Οι ασθενείς με απώτερες πλάγιες δισκοκήλες είναι συνήθως στα μέσα της πεντηκονταετίας τους, ηλικίας 50-78 ετών και συχνά αναφέρουν ακραίο ριζιτικό πόνο που σχετίζεται με συμβιβασμό του γάγγλιου της ραχιαίας νευρικής ρίζας στο πλάγιο διαμέρισμα. Ο πόνος στα πόδια είναι συνήθως αδιάκοπος, ενώ ο πόνος στην πλάτη είναι συχνά ελάχιστος.

Ομοίως με την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, μια νευρική ρίζα μπορεί επίσης να παγιδευτεί μεταξύ υπερτροφικών αρθρώσεων, μιας πρόπτωσης δίσκου, μιας σπονδυλωτικής εκφύλισης του σπονδυλικού σώματος ή ενός συνδυασμού αυτών των παραγόντων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μιλάμε για πλευρική στένωση, την οποία θα καλύψουμε μεταξύ άλλων στην επόμενη ενότητα. Άλλοι λιγότερο πιθανοί λόγοι για τον ραχιαίο πόνο μπορεί να είναι όγκοι, κύστεις αρθρικού υμένα, λοίμωξη, αγγειακές ανωμαλίες ή σπονδυλική στένωση, τις οποίες θα καλύψουμε στην επόμενη ενότητα. Θα μάθετε πώς να αναγνωρίζετε ορισμένες από αυτές τις κόκκινες σημαίες στο μέρος που αφορά τον έλεγχο.

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Σημεία & συμπτώματα

Παρόμοια με άλλες παθολογικές καταστάσεις, ένα λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς μπορεί ήδη να σας δείξει τη σωστή κατεύθυνση όταν εξετάζετε την πιθανότητα οσφυοϊερού ριζιτικού συνδρόμου. Vroomen et al. (2002) αξιολόγησαν διάφορα στοιχεία κατά τη διάρκεια του ιστορικού του ασθενούς όσον αφορά την ακρίβειά τους για τη διάγνωση του οσφυοϊερού ριζιτικού συνδρόμου. Διαπίστωσαν ότι τα ακόλουθα στοιχεία είναι διαγνωστικά για το οσφυοϊερό ραχιαίο σύνδρομο που οφείλεται σε κήλη δίσκου:

Εξέταση

Μετά τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς, μπορεί να έχετε διαμορφώσει την υπόθεση ότι ο ασθενής σας πάσχει από οσφυοϊερό ραχιαίο σύνδρομο ICD (International Classification of Disease).  Στη συνέχεια, μπορείτε να μειώσετε περαιτέρω την κλινική σας αβεβαιότητα, εκτελώντας φυσικές εξετάσεις για να αποκλείσετε ή να επιβεβαιώσετε τις υποθέσεις. Η πρώτη σειρά δοκιμών επικεντρώνεται στην αναπαραγωγή ή την ανακούφιση του ραχιαίου πόνου ή/και της παραισθησίας:

Μια πιο ειδική δοκιμασία για την επιβεβαίωση της παρουσίας οσφυοϊερού ραχιαίου συνδρόμου είναι η διασταυρούμενη SLR:

Άλλες ορθοπεδικές εξετάσεις για τη διάγνωση του οσφυϊκού ραχιαίου συνδρόμου είναι:

• Δοκιμή bowstring
• Δοκιμή κάθισης
• SLR με εγγύς και άπω έναρξη
• Δοκιμή κάμψης με εγγύς και άπω έναρξη

Κατά τη διάρκεια του δεύτερου μέρους της εξέτασής σας, θα πρέπει να κάνετε μια νευρολογική εξέταση με έμφαση στην παρουσία και το βαθμό της ριζοπάθειας, αξιολογώντας την υποεπιπεφυκίτιδα, την υποαισθησία και την πάρεση:

Το παρακάτω βίντεο σχετικά με τη δερματομετρική εξέταση προέρχεται από το έντυπο της Αμερικανικής Ένωσης για τις Σπονδυλικές Κακώσεις (ASIA):

Lee et al. (2008) αξιολόγησαν τη βιβλιογραφία και δημιούργησαν έναν σύνθετο δερματικό χάρτη με βάση τα δημοσιευμένα δεδομένα από 5 εργασίες που θεώρησαν ως τις πιο αξιόπιστες πειραματικά. Οι χάρτες τους είναι κάπως έτσι:

Υπάρχει μεγάλη συζήτηση σχετικά με την αξιοπιστία των δερματομετρικών χαρτών. Ελέγξτε τα άρθρα του ιστολογίου μας και τις κριτικές έρευνας αν θέλετε να μάθετε περισσότερα γι' αυτό:

• Γιατί οι χάρτες του δερματοειδούς μπορεί να εξακολουθούν να είναι χρήσιμοι
• 3 αλήθειες που δεν σας είπε το πανεπιστήμιο για το ριζικό σύνδρομο

Μπορείτε να δοκιμάσετε τα μυοτόμια των κάτω άκρων όπως εξηγείται στο ακόλουθο βίντεο:

Πρέπει να γνωρίζετε ότι μπορεί να υπάρχουν και άλλοι υποκείμενοι λόγοι για την παγίδευση της νευρικής ρίζας εκτός από την κήλη δίσκου. Επιπλέον, ο πόνος που ακτινοβολεί στο εγγύς πόδι θα μπορούσε επίσης να είναι αναφερόμενος πόνος αντί για ριζιτικός πόνος. Για περισσότερες πληροφορίες δείτε τα παρακάτω βίντεο:

• Οσφυϊκός ριζικός πόνος vs. Παραπεμπόμενος πόνος
• Οσφυϊκό ριζικό σύνδρομο vs. Διαλείπουσα νευρογενής αιμορραγία από οσφυϊκή σπονδυλική στένωση

5 ΒΑΣΙΚΈΣ ΤΕΧΝΙΚΈΣ ΚΙΝΗΤΟΠΟΊΗΣΗΣ / ΧΕΙΡΙΣΜΟΎ ΠΟΥ ΚΆΘΕ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΉΣ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΚΑΤΈΧΕΙ

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Θεραπεία

Όπως πάντα, η θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται στα ευρήματά σας από τη λήψη ιστορικού και την εξέταση του ασθενούς. Ο στόχος είναι να δοθεί έμφαση στους τροποποιήσιμους αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες που μπορούν να επηρεαστούν από τη θεραπεία. Οι παράγοντες που μπορούμε να επηρεάσουμε άμεσα θετικά είναι το υψηλό επίπεδο πόνου, η αναπηρία, το εύρος κίνησης και η μειωμένη κινητικότητα των αρθρώσεων. Παράγοντες που θα μπορούσαν να επηρεαστούν άμεσα μέσω συμβουλών και εκπαίδευσης, αλλά και έμμεσα μέσω της θεραπείας, είναι ο φόβος που σχετίζεται με την κίνηση, η καταστροφική σκέψη και η παθητική αντιμετώπιση.
Αν διαβάσετε τον κατάλογο των προγνωστικών παραγόντων, θα δείτε ότι υπάρχουν αρκετοί παράγοντες που δύσκολα ή καθόλου θα μπορέσουμε να επηρεάσουμε. Εάν ένας ασθενής παρουσιάζει κυρίαρχους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες ή παράγοντες που σχετίζονται με την εργασία, οι Zwart et al. (2021) συνιστούν να εξετάσετε το ενδεχόμενο να απευθυνθείτε σε άλλους επαγγελματίες υγείας, όπως ψυχολόγους ή έναν φυσιοθεραπευτή που ειδικεύεται στην εργασιακή αποκατάσταση.

Τι λένε τα στοιχεία για τις αποτελεσματικές θεραπείες;
Μπορεί να αποτελεί έκπληξη, αλλά τα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα των συντηρητικών θεραπευτικών επιλογών για το οσφυοϊερό ραχιαίο σύνδρομο είναι εξαιρετικά λίγα. Luijsterburg et al. (2008) διαπίστωσαν ότι η φυσικοθεραπεία δεν είναι πιο αποτελεσματική από τη γενική περίθαλψη από έναν γενικό ιατρό όσον αφορά τον πόνο και την αναπηρία σε 3, 6, 12 και 52 εβδομάδες. Ωστόσο, υπήρχαν ενδείξεις ότι η φυσιοθεραπεία ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική όσον αφορά το συνολικό αντιληπτό αποτέλεσμα σε ασθενείς που ανέφεραν σοβαρή αναπηρία κατά την αρχική διαβούλευση. Επιπλέον, μια συστηματική ανασκόπηση από τους Fernandez et al. (2015) διαπίστωσαν ότι η άσκηση παρέχει μικρές, ανώτερες επιδράσεις στον πόνο στα πόδια βραχυπρόθεσμα σε σύγκριση με τη συμβουλή να παραμείνουν δραστήριοι οι ασθενείς με ισχιαλγία. Ωστόσο, η μικρή αυτή επίδραση εξαφανίστηκε μακροπρόθεσμα. Albert et al. (2012) συνέκριναν ασκήσεις καθοδηγούμενες από τα συμπτώματα, πληροφορίες και συμβουλές για να παραμείνουν ενεργοί με εικονικές ασκήσεις με πληροφορίες και συμβουλές για να παραμείνουν ενεργοί. Διαπίστωσαν ότι η ομάδα παρέμβασης είχε κλινικά σημαντικά ανώτερα αποτελέσματα μετά από 4,8 θεραπείες σε σύγκριση με την εικονική ομάδα όσον αφορά τη συνολική αξιολόγηση, τη λειτουργική κατάσταση, τον πόνο, την επαγγελματική κατάσταση και το κλινικό εύρημα.

Paatelma et al. (2008) συνέκριναν την ορθοπεδική χειροθεραπεία, το McKenzie και τις συμβουλές να παραμείνουν ενεργοί σε ασθενείς με χαμηλό πόνο στην πλάτη. Ενώ και οι τρεις ομάδες βελτιώθηκαν εξίσου στους 3 μήνες, η ομάδα McKenzie είχε σημαντικά καλύτερες επιδόσεις από την ομάδα "παραμείνετε ενεργή" όσον αφορά τον πόνο στην πλάτη, το πόδι και την αναπηρία στους 6 μήνες και τον 1 χρόνο. Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ της χειροθεραπείας και της μεθόδου McKenzie.