Das Schultergelenk

Das Schultergelenk ist eines der komplexesten Gelenke des menschlichen Körpers. Wenn wir von der Schulter sprechen, meinen wir in der Regel das Schultergelenk, das durch den Oberarmkopf und die Schultergelenkspfanne des Schulterblatts gebildet wird. Wir sollten nicht vergessen, dass für eine gute Funktion der Schulter die koordinierte Bewegung mehrerer anderer Gelenke erforderlich ist. Diese sind:

• Das Sternoklavikulargelenk (SC): Schlüsselbein und Sternum
• Das Akromioklavikulargelenk (AC): Akromion und Sternum
• Das Schulterblatt-Brustgelenk: Es handelt sich nicht um ein echtes anatomisches Gelenk. Hängt von der Unversehrtheit der oben erwähnten Verbindungen ab.

Epidemiologie (Luime et al. 2004)

In der Literatur wird die Häufigkeit von Schulterschmerzen mit 0,9 bis 2,5 % angegeben. (31-35y: 0,9%; 42-46y: 2,5%; 56-60y: 1,1%; 70-74y: 1,6%)Schulterschmerzen sind mit einer Punktprävalenz von 6,9 bis 26% in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig. Die 1-Monats-Prävalenz von Schulterschmerzen wird mit 18,5-31 % angegeben, die 1-Jahres-Prävalenz liegt zwischen 4,7 und 46,7 %, die Lebenszeitprävalenz beträgt 6,7-66,7 %. Damit sind Schulterschmerzen die dritthäufigste Muskel-Skelett-Beschwerde nach Rücken- und Nackenschmerzen, wobei Probleme im Zusammenhang mit der Manschette die häufigste Schulterverletzung darstellen. Im Allgemeinen ist die Prävalenz von Schulterschmerzen bei Frauen höher und nimmt mit dem Alter zu.

Kurs 

Schulterschmerzen haben im Allgemeinen eine ungünstige Prognose: Nur 30 % der Patienten erholen sich nach sechs Wochen und 54 % nach sechs Monaten(Kuijpers et al. 2006). Van der Windt et al. (1996) berichten von einer mittleren Dauer der Beschwerden von 21 Wochen.  Luime et al. (2004) berichten, dass 50-70 % aller Patienten nach sechs Monaten und 40-50 % nach einem Jahr immer noch Beschwerden haben. Das Wiederauftreten von Schulterschmerzen wurde mit 20-50 % angegeben.

Prognostische Faktoren

Verhagen et al. (2014) beschreiben, dass die folgenden Faktoren mit einer negativen Prognose für die Genesung verbunden sind:

• Hohe Schmerzwerte bei Studienbeginn
• Lange Dauer der Beschwerden
• Heimtückisches Auftreten von Beschwerden
• Nackenschmerzen als Begleiterscheinung
• Beeinträchtigungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs)
• Psychologische Faktoren ohne weitere Angaben
• Wiederholte Bewegungen werden als ein Faktor für arbeitsbedingte Schulterschmerzen beschrieben

Rote Fahnen

Neben den allgemeinen Warnsignalen können auch spezifische Warnsignale im Schultergelenk auftreten:

Regionalspezifische rote Flaggen

• Tumore in Gehirn, Brust, Lunge (meist Pancoast-Tumore), Leber und Wirbelsäule
• Infektionen: Vorgeschichte einer Operation, offene Wunde, Schwellung, Rötung, Hitzefieber
• Avaskuläre Nekrose: Trauma, Krebs, Steroidgebrauch/-missbrauch(Gruson et al. 2009)

Trakt Anamnese

Im Allgemeinen können alle Gewebe, die das Zwerchfell reizen, viszerale Schmerzen in der Schulter verursachen.

• Herzkrankheit/Angina: Häufig stechender Schmerz in der linken Schulter, im Arm, im seitlichen Nacken, der bei Bewegung zunimmt; Risikofaktoren sind u. a: Alter > 40 Jahre, Bluthochdruck, Diabetes, Raucher, hoher Cholesterinspiegel, etc.
• Atmungsorgane: Achten Sie auf Beeinträchtigungen der Atmung, Kurzatmigkeit, Schwindel usw.
• Leberzirrhose (rechte Schulter): übermäßiger Alkoholkonsum, Lebererkrankungen in der Familie, Hepatitis B oder C in der Vorgeschichte, Fettleibigkeit, Gelbsucht, geschwollene Beine, Knöchel, Bauch (Aszites), Füße
• Milz (Abszess oder Ruptur kann Schmerzen im linken ACJ verursachen): Kehr-Zeichen -> Schmerz nimmt in Rückenlage mit hochgelegten Füßen zu(Söyüncü et al. 2012)
• Gallenblase/Cholezystitis (rechtes Schulterblatt): Zunahme der Schmerzen nach einer fettigen Mahlzeit, Fieber, Übelkeit, Erbrechen
• Magengeschwür (tiefer, dumpfer Schmerz in der Mitte des Brustkorbs/Scapula): Erhöht nach Mahlzeiten, langfristige Einnahme von NSAIDs

Abgesehen von den Warnsignalen müssen Schulterschmerzen von Schmerzen unterschieden werden, die von den zervikalen Facettengelenken im Nacken, der zervikalen Myelopathie oder dem zervikalen radikulären Syndrom ausgehen. Wenn also gleichzeitig Nackenschmerzen auftreten, sollten weitere Untersuchungen der Nackenregion durchgeführt werden, um die oben genannten Pathologien auszuschließen. Um mehr über diese Differentialdiagnosen zu erfahren, möchten wir Sie auf den Abschnitt "Weiterführende Literatur" am Ende dieses Kapitels verweisen.

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Δ

Grundlegende Bewertung

Schulterschmerzen lassen sich grob in drei Hauptgruppen einteilen:

1. Schulterschmerzen mit eingeschränktem passivem Bewegungsumfang (PROM) und Schulterschmerzen, die direkt mit dem Schultergelenk zusammenhängen (Frozen Shoulder oder Osteoarthritis)
2. Schulterschmerzen ohne eingeschränkte PROM, aber mit einer schmerzhaften Abduktionskomponente (schmerzhafter Bogen), die in der Regel auf ein subakromiales Schmerzsyndrom hinweisen (einschließlich Pathologie der Rotatorenmanschette mit oder ohne Tendinopathie des Bizeps und Bursitis)
3. Andere Schulterbeschwerden ohne eingeschränkte PROM und ohne schmerzhaften Bogen (Schulterinstabilität, AC- oder SC-Gelenkpathologie)

Um die Schulterschmerzen Ihres Patienten in eine dieser 3 Kategorien einordnen zu können, sollte eine grundlegende Untersuchung durchgeführt werden. Am besten beginnen Sie mit einer Bewertung des aktiven Bewegungsumfangs:

Die Standardwerte für den Bewegungsumfang in verschiedenen Richtungen lauten wie folgt: 

Wie in der obigen grundlegenden Kategorisierung beschrieben, ist es wichtig, nach einem schmerzhaften Bogen zu suchen.

Auf die AROM-Beurteilung folgt dann in der Regel die Beurteilung des passiven Bewegungsumfangs (PROM), die Sie sich durch einen Klick auf das folgende Video ansehen können:

Bei der PROM-Beurteilung ist es wichtig, den Bewegungsumfang und das Endgefühl der betroffenen Schulter mit der nicht betroffenen Seite zu vergleichen. Nach der AROM- und PROM-Bewertung sollten Sie in der Lage sein, den Patienten in eine der drei Grundkategorien für Schulterschmerzen einzuordnen.

Stenvers et al. (1977) haben 5 verschiedene Schnelltests entwickelt, um die Beweglichkeit des Schultergürtels zu beurteilen.

Spezifische Pathologien der Schulter

Es gibt verschiedene Pathologien, die häufig im Schulterbereich auftreten. Für weitere Informationen klicken Sie auf die jeweilige Pathologie (der Inhalt wird in Kürze ergänzt):

• Riss der Rotatorenmanschette
• Risse der Rotatorenmanschette in voller Dicke
• Skapuläre Dyskinesie
• Subakromiales Schmerzsyndrom
• Internes Schulter-Impingement
• Instabilität der Schulter
• SLAP (Superior Labrum Tear from Anterior to Posterior) Läsion/Biceps-Tendinopathie
• Pathologie des Acromioclaviculargelenks
• Frozen Shoulder

Referenzen

Baertschi E, Swanenburg J, Brunner F, Kool J. Interrater reliability of clinical tests to evaluate scapulothoracic motion. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen. 2013 Dec;14(1):315.

Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C, Isaacs R. Klinische Tests für Screening und Diagnose der HWS-Myelopathie: eine systematische Übersicht. Zeitschrift für Manipulative & Physiologische Therapeutik. 2011 Oct 1;34(8):539-46.

Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Zervikale zygapophysiale Gelenkschmerzkarten. Schmerzmedizin. 2007 Feb 12;8(4):344-53.

Gruson KI, Kwon YW. Atraumatische Osteonekrose des Oberarmkopfes. Bulletin des NYU-Krankenhauses für Gelenkerkrankungen. 2009 Jan 1;67(1):6.

Kuijpers T, van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, van der Heijden GJ. Klinische Prognoseregeln für die Prognose von Schulterschmerzen in der Allgemeinpraxis. Schmerz. 2006 Feb 1;120(3):276-85.

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, Verhaar JA. Prävalenz und Inzidenz von Schulterschmerzen in der Allgemeinbevölkerung; eine systematische Übersicht. Skandinavische Zeitschrift für Rheumatologie. 2004 Mar 1;33(2):73-81.

Söyüncü S, Bektaş F, Cete Y. Traditional Kehr's sign: Schmerzen in der linken Schulter im Zusammenhang mit einem Milzabszess. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi= Türkische Zeitschrift für Trauma und Notfallchirurgie: TJTES. 2012 Jan;18(1):87-8.

Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Schultererkrankungen in der Allgemeinmedizin: prognostische Indikatoren für das Ergebnis. Br J Gen Pract. 1996 Sep 1;46(410):519-23.

Verhagen A, Alessie J. Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat. Bohn Stafleu van Loghum; 2014 Nov 6.

Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliabilität und diagnostische Genauigkeit der klinischen Untersuchung und der Patientenselbstauskunft bei zervikaler Radikulopathie. Wirbelsäule. 2003 Jan 1;28(1):52-62.