Einführung

Bei jedem Patienten, den Sie treffen, versuchen Sie, den besten Weg zu finden, damit es ihm hoffentlich bald wieder besser geht. Einige Patienten haben eine starke Behandlungspräferenz, und im Allgemeinen würden viele von ihnen einen passiven Ansatz bevorzugen oder erwarten. Es ist Ihre Aufgabe, die Behandlungslinien festzulegen, und Sie werden Ihre Entscheidungen auf der Grundlage Ihrer Kenntnisse, der Wünsche des Patienten, der verfügbaren Evidenz und möglicherweise manchmal auch auf der Grundlage Ihrer besten Einschätzung treffen. Eine Vorhersage über den Erfolg Ihrer Behandlung kann schwierig sein, da viele Variablen eine Rolle spielen können. Manche Menschen haben seit langem Probleme, manche haben starke Schmerzen oder ihre Schmerzen können auf andere Körperregionen ausstrahlen. Welchen Behandlungsansatz würden Sie wählen? Die Vorhersage des Behandlungserfolgs bei Nackenschmerzen ist wichtig, da sie uns die Informationen liefert, die wir benötigen, um unsere Interventionen anzupassen. Genau das war das Ziel dieser Studie, in der versucht wurde, vorherzusagen, wer neben der Stärkung des Nackens auch von aerobem Training profitieren würde. Lesen Sie mehr darüber!

Methoden

Die Vorhersage des Behandlungserfolgs bei Nackenschmerzen kann wichtig sein, um zu entscheiden, welcher Behandlungsansatz bei einem bestimmten Patienten angewandt werden soll, denn es gibt zahlreiche Behandlungen zur Linderung von Nackenschmerzen und deren Folgen. Die Daten dieser Sekundäranalyse stammen aus einer RCT von Daher et al. (2020), die wir kürzlich überprüft haben.

Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer Gruppe zugeteilt, die Übungen zur Stärkung der Nackenmuskulatur durchführte (Kontrollgruppe), oder einer Interventionsgruppe, die zusätzlich zur Stärkung der Nackenmuskulatur auch Aerobicübungen durchführte. Es handelte sich um eine Doppelblindstudie, an der Patienten mit unspezifischen Nackenschmerzen teilnahmen, die seit mindestens 4 Wochen andauerten, mit und ohne weiterführende Schmerzen. Sie wiesen zumindest leichte funktionelle Behinderungen auf, was einer Mindestpunktzahl von 10/50 auf dem Fragebogen zum Neck Disability Index (NDI) entspricht. Außerdem war die Bevölkerung sesshaft.

Die Teilnehmer beider Gruppen absolvierten ein 6-wöchiges Training mit 2 betreuten Sitzungen pro Woche. Für Details zu den Trainingsprogrammen empfehlen wir Ihnen, einen Blick auf unseren früheren Forschungsbericht zu werfen. In dieser Studie führte die Kombination aus Aerobic- und Krafttraining bei 80 % der Teilnehmer zu einem erfolgreichen Behandlungsergebnis.

Zur Entwicklung des Vorhersagemodells wurden aus klinischen Erfahrungen, veröffentlichten systematischen Übersichten, prospektiven Studien über prognostische Faktoren für Nackenschmerzen und Variablen, die sich in der Primärstudie signifikant zwischen den Gruppen unterschieden, geeignete Vorhersagevariablen ausgewählt. Das primäre Ergebnis war dasselbe wie in der ursprünglichen Studie: das Global Rating of Change (GROC), wobei der Behandlungserfolg als Personen definiert wurde, die nach der Studie einen Wert von +5 oder mehr angaben. Die Ergebnisse wurden dichotomisiert, um festzustellen, ob ein Behandlungserfolg erzielt wurde oder nicht.

Die möglichen Prädiktorvariablen wurden dann mittels univariabler Regressionsanalysen auf ihren Zusammenhang mit dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Behandlungserfolgs geprüft. Wenn ein Zusammenhang bestand, wurden die signifikanten Prädiktorvariablen durch eine rückwärts gerichtete multivariate Regressionsanalyse getestet. Die Variablen, die sich in dieser Analyse als signifikant erwiesen, wurden verwendet, um eine klinische Vorhersageregel zur Vorhersage des Behandlungserfolgs bei Patienten mit Nackenschmerzen zu entwickeln, die an einem Aerobic-Training in Kombination mit Kräftigung teilnehmen. Sensitivitäten und Spezifitäten wurden anhand der Receiver Operating Characteristic-Kurve (ROC) berechnet, um die besten Cut-off-Werte zu ermitteln.

Ergebnisse

Wann müssen wir also aerobes Training in Kombination mit nackenspezifischen Übungen verordnen, um einen Behandlungserfolg bei Patienten mit Nackenschmerzen zu erzielen?

Insgesamt wurden 139 Teilnehmer in die Studie aufgenommen. Sie hatten im Durchschnitt 222 Tage unter unspezifischen Nackenschmerzen gelitten. Ihr mittlerer NDI-Score lag bei 16, ihre Nackenschmerzen hatten eine mittlere VAS-Intensität von 6,7/10, und fast 40 % hatten Nackenschmerzen, die über den Nacken hinausgingen. Sie hatten mäßige bis starke schmerzbedingte Ängste, insbesondere vor körperlicher Aktivität und Arbeit, was sich in den recht hohen FABQ-Werten widerspiegelt:

• FABQ-Wert von 33,5 (SD: 9,3); Höchstpunktzahl = 96
• FABQ-Physical Activity-Wert von 12,7 (SD: 4,1); Höchstpunktzahl = 24 und
• FABQ-Work-Score von 20,8 (SD: 7.7). Höchstpunktzahl = 42

Nach sechs Wochen Aerobic in Kombination mit Kräftigungsübungen meldeten mehr als 60 % der Teilnehmer einen GROC-Wert von +5 oder mehr, was ein erfolgreiches Ergebnis darstellt. Dieser Anteil stieg nach 6 Monaten auf 77 %. 6 Variablen unterschieden sich signifikant zwischen den Teilnehmern, die ein erfolgreiches Ergebnis erzielten, und denen, die dies nicht taten:

• Dauer der Symptome seit ihrem Auftreten,
• NFE-Testergebnis,
• NDI,
• FABQ-Physical Activity score,
• VAS-Score,
• Aktiver Bewegungsumfang für die NackenextensionAbwesenheit von Referenzschmerzen

Die ROC ermittelte die folgenden Cut-off-Werte:

• Dauer der Symptome seit ihrem Auftreten ≤180 Tage,
• NFE-Testergebnis ≥18 Sekunden,
• NDI ≤15,
• FABQ-Physical Activity Score ≤12,
• VAS-Score ≤7,
• Aktiver Bewegungsumfang für Nackenstreckung ≥47 Grad.

Sie ergaben die optimalen Werte für Sensitivität und Spezifität, die im Folgenden dargestellt werden.

Bei der abschließenden Regressionsanalyse blieben die folgenden 3 Kandidatenvariablen signifikant:

• Dauer der Symptome ≤6 Monate (180 Tage),
• NFE-Testergebnis ≥18 Sekunden
• Fehlen von Schmerzen, auf die man sich bezieht

Die oben genannten 3 Variablen wurden analysiert, um das Ergebnis von Interesse zu ermitteln. Die positive Likelihood Ratio betrug 2,30 (95% CI, 1,40 bis 3,77), wenn 2 der 3 Variablen vorhanden waren. Das bedeutet, dass ein Patient, bei dem 2 der 3 Variablen positiv waren, eine 2,3-mal höhere Wahrscheinlichkeit hatte, mit aerobem Training zusätzlich zur Kräftigung einen Behandlungserfolg zu erzielen, als ein Patient, bei dem diese Variablen nicht vorhanden waren. Die Erfolgswahrscheinlichkeit nach dem Test betrug 84,0 %.

Wenn alle 3 Variablen vorhanden waren, war das positive Wahrscheinlichkeitsverhältnis etwas geringer: 1,87 (95% CI = 1,37 bis 2,57). Bei Patienten, die alle 3 Variablen aufwiesen, war die Wahrscheinlichkeit, dass sie durch zusätzliche aerobe Übungen zum Kräftigungsprogramm für Nackenschmerzen Erfolg hatten, 1,8 Mal höher als bei Patienten ohne diese Variablen. Die Erfolgswahrscheinlichkeit nach dem Test betrug 94,0 %.

Fragen und Gedanken

• Diese Ergebnisse waren recht stabil, da fast 90 % derjenigen, die anfangs über einen Behandlungserfolg berichteten, auch nach 6 Monaten noch zufrieden waren. In der Zeit zwischen diesen beiden Messungen wurde den Teilnehmern nur geraten, sich weiterhin dreimal pro Woche mindestens 30 Minuten lang zu bewegen (Aerobic) und Krafttraining zu betreiben.
• Außerdem zeigten die Ergebnisse, dass von denjenigen, die nach 6 Wochen keinen Erfolg hatten, fast 60 % nach 6 Monaten erfolgreich waren. Dies führte dazu, dass fast 4/5 der Teilnehmer nach der Stärkung mit einem Aerobic-Programm ein positives Ergebnis erzielten. Wenn 2 der 3 Vorhersagevariablen zu Beginn der Behandlung positiv waren, lag die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs sechs Monate nach der Stärkung durch ein aerobes Trainingsprogramm bei 87 %.
• Die Wahrscheinlichkeit, dass eine kombinierte Aerobic- und Kräftigungstherapie bei Nackenschmerzen erfolgreich ist, lag vor dem Test bei 61,0 % (kurzfristig) und 77,0 % (langfristig). Die Post-Test-Wahrscheinlichkeit für Patienten mit mindestens 2 der 3 Vorhersagevariablen lag kurzfristig bei 84,0 % und langfristig bei 87,0 %, was darauf hindeutet, dass diese Patienten wahrscheinlich von diesem Programm profitieren werden.

Es ist unklar, ob jede Art von Aerobic-Übung zusätzlich zur Kräftigung zu diesen Ergebnissen führen würde. In dieser speziellen Studie war die einzige aerobe Übung das Radfahren (unter Aufsicht). Beim Heimtrainingsprogramm konnten die Teilnehmer zwischen Radfahren und Gehen wählen. Neunzig Prozent von ihnen wurde verordnet, im Rahmen des Heimtrainings zu gehen. Die Adhärenz wurde nicht erwähnt, was bedeutet, dass wir aufgrund des Fehlens einer echten Kontrollgruppe und des Fehlens von Informationen über die Adhärenz nicht sagen können, was die positive Entwicklung in dieser Population verursacht hat. Es könnte an der natürlichen Vorgeschichte liegen, an der Aufmerksamkeit, die jemandem zuteil wurde, an der Tatsache, dass die Kombination von Aerobic und Kräftigung zu längeren Physiotherapiesitzungen und damit zu besseren Ergebnissen führte, usw. Die Hinzufügung des Aerobic-Programms selbst könnte die allgemeine Fitness der Teilnehmer verbessert haben, was für eine bessere Schmerzlinderung verantwortlich sein könnte... Sie sehen, es bleiben viele Fragen offen, aber dafür lieben wir die Wissenschaft!

Die Ergebnisse dieser Studie sind ein wichtiger erster Schritt in Richtung einer gezielteren Betreuung. Präzisionsmedizin statt eines einzigen Ansatzes, der für alle gilt. Fortsetzung folgt...

Talk nerdy to me

• Die Ergebnisse zeigten eine gute Anpassung des Modells durch den Hosmer-Lemeshow-Test und ergaben eine mäßige Beziehung, die durch Nagelkerkes R2 von 0,40 reflektiert wurde.
• Der Grund dafür, dass von den 7 in Frage kommenden Prädiktorvariablen nur 3 in das Modell aufgenommen wurden, könnte die Multikollinearität zwischen den Variablen sein. So enthält der NDI beispielsweise Fragen zu Schmerzen, die jedoch auch im FABQ enthalten sind, und auch die Schmerzwerte werden auf der VAS wiedergegeben. Diese Variablen sind also miteinander verbunden. Bei der Analyse werden Variablen entfernt, die zu stark korreliert sind, um eine verminderte Aussagekraft zu vermeiden.
• Wichtig ist, dass diese Studie der erste Schritt zur Ableitung einer klinischen Vorhersageregel war. Die folgenden Schritte sollten die Validierung an einer anderen Probe sein, um zu sehen, ob die Ergebnisse reproduzierbar sind. Anschließend wird eine Wirkungsanalyse durchgeführt, um festzustellen, ob dieses Prognosemodell die Ergebnisse für die Patienten verbessert, und schließlich wird es in die Praxis umgesetzt.

Botschaften zum Mitnehmen

Ziel der aktuellen Studie war es, Untergruppen von Patienten zu ermitteln, die am ehesten von einer Kombination aus aerobem Training und Kräftigung bei Nackenschmerzen profitieren würden. So wurde versucht zu ermitteln, wem man Aerobic-Übungen in Kombination mit Kräftigungsübungen verschreiben sollte, um einen Behandlungserfolg bei Nackenschmerzen zu erzielen.

Durch die Bestimmung 1) der Dauer der Symptome, 2) der Leistung im Nackenbeuger-Ausdauertest und 3) des Fehlens von Referenzschmerzen gibt Ihnen diese Studie ein einfaches Instrument an die Hand, um festzustellen, welche Patienten mit unspezifischen Nackenschmerzen von aerobem Training zusätzlich zum Krafttraining profitieren könnten.

Referenz

Daher A, Carel RS, Dar G. Klinische Vorhersageregel für Nackenschmerzen zur Verschreibung kombinierter aerober und nackenspezifischer Übungen: Sekundäranalyse einer randomisierten kontrollierten Studie. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Zusätzliche Referenz

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. The effectiveness of an aerobic exercise training on patients with neck pain during a short- and long-term follow-up: a prospective double-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.