Behandlungspluralismus in der muskuloskelettalen Versorgung

Einführung

Schmerzerkrankungen des Bewegungsapparats wurden zwar umfassend untersucht, aber keine spezifische Behandlung hat sich durchgehend als überlegen gegenüber anderen gezeigt. Außerdem scheinen die Behandlungsergebnisse weitgehend von kontextuellen und unspezifischen Faktoren beeinflusst zu werden. Wie in einer früheren Physiotutors Research Review bereits hervorgehoben wurde, werden Verbesserungen bei Nackenschmerzen überwiegend durch solche unspezifischen Effekte vermittelt.

Auch wenn die Forschung auf Populationsebene durchgeführt wird und statistisch wertvolle Stärke liefert, bildet sie möglicherweise nicht die gesamte Bandbreite der individuellen Patientenreaktionen auf bestimmte Interventionen ab. Dieser Beitrag beleuchtet daher die klinische Anwendung eines Personenzentrierten Hypothesenansatzes (PCH): Dabei werden das Schmerzphänotyping, kontextuelle Faktoren und Mustererkennung genutzt, um die Auswahl der Behandlung zu unterstützen.

Die Autorinnen und Autoren setzen sich für einen pluralistischen Ansatz ein, der den Wechsel zu einer stärker patientenzentrierten Versorgung im klinischen Alltag fördert.

Methoden

Dieser Artikel ist ein redaktioneller Beitrag, der im Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy veröffentlicht wurde. Als redaktioneller Beitrag spiegelt er in erster Linie die Expertensicht wider und sollte daher im Kontext der Einschätzung von Fachpersonen verstanden werden – nicht als hochwertige empirische Evidenz.

Ergebnisse

Aktuelle klinische Strategien bei muskuloskeletalen Erkrankungen – etwa Manuelle Therapie, Bewegungstherapie, Operationen oder psychologische Ansätze – haben insgesamt meist moderate und ähnlich große Effekte. In der Physiotherapie werden zwar weiterhin Diskussionen darüber geführt, welche Behandlungsoptionen die besten sind – wobei sich keine klar durchgesetzt hat –, dieses Editorial bringt jedoch einen neuen, eher grundsätzlichen Ansatz für die Versorgung ein: Behandlungspluralismus.

Behandlungspluralismus

Wie die Autorinnen und Autoren der Redaktion anmerken: „Behandlungspluralismus erkennt, dass es viele sinnvolle Wege zur Genesung gibt“. Anders gesagt: Solange sie auf plausiblen biologischen Mechanismen beruhen, evidenzbasiert und sicher sind, können mehrere vertretbare Behandlungsoptionen zur Genesung führen. Die Intervention sollte auf die Ziele, Werte und Präferenzen der Patientinnen und Patienten abgestimmt werden – ebenso auf den klinischen Kontext sowie auf die Expertise und das klinische Urteil der behandelnden Fachkraft.

Pluralismus gilt auch für Ärztinnen und Ärzte bzw. für die Klinikerinnen und Kliniker selbst. Einige entwickeln dabei Fachwissen in einem bestimmten Bereich der Praxis (z. B. manuelle Therapie oder Übungstherapie), während andere einen breiteren, stärker integrativen Ansatz verfolgen. Beide Ansätze können als valide gelten, solange sie evidenzbasiert, patientenzentriert und in ihrer Begründung sowie in den Grenzen transparent bleiben

Gleiche Wirksamkeit, ähnliche Mechanismen

Wenn klinische Studien auf Gruppenebene zeigen, dass die Ergebnisse bei unterschiedlichen Behandlungsansätzen vergleichbar sind, spricht das dafür, dass diese Interventionen möglicherweise gemeinsame zugrunde liegende Mechanismen haben. Im Fall von manueller Therapie und Übungstherapie werden die Ergebnisse wahrscheinlich von einer Mischung aus biologischen, psychologischen und sozialen Prozessen beeinflusst – ein beträchtlicher Teil der Behandlungseffekte wird dabei über unspezifische Mechanismen vermittelt.

Die Wirksamkeit einer Behandlung auf Gruppenebene zu bewerten, kann jedoch sinnvolle Unterschiede in den individuellen Verläufen überdecken. Während manche Patientinnen und Patienten mit Bewegungstherapie deutliche Verbesserungen erleben, ziehen andere aus alternativen Ansätzen einen größeren Nutzen. Diese Schwankungen in der Behandlungserfahrung könnten teilweise erklären, warum Studien bei einem Vergleich der durchschnittlichen Ergebnisse zwischen Interventionen häufig nur geringe Unterschiede zeigen.

Aus dieser Beobachtung folgt: Eine umfassende Einschätzung des Patienten ist ein entscheidendes Ziel, wenn du einen Behandlungsplan entwickelst. Die Autorinnen und Autoren plädieren für Moderatoranalysen in einem Forschungsrahmen, in dem ein Moderator eine Eigenschaft ist, die beeinflusst, wie gut eine Behandlung wirkt. So kannst du herausfinden, für wen eine Behandlung am besten geeignet ist. Außerdem sollte die Forschung auch die Heterogenität der Patientinnen und Patienten berücksichtigen. Bei derselben Diagnose können die Patientinnen und Patienten sehr unterschiedliche Schmerzmechanismen, psychologische Profile, Erwartungen… zeigen. Die personenzentrierte Hypothese, die Schmerzphänotypisierung, Kontextfaktoren und Mustererkennung integriert, kann helfen, dass Klinikerinnen und Kliniker alle relevanten Informationen zu einer Patientin bzw. einem Patienten in eine stimmige klinische Hypothese einordnen. Das kann besonders wertvoll sein, wenn du einen Interventionsplan entwirfst.

Kliniker-zentriertes versus klinisch-abgeleitetes Denken über mehrere Rahmenmodelle

Die Autoren vergleichen zwei Ansätze zur Bereitstellung der muskuloskelettalen Versorgung in der klinischen Praxis. Ein framework-dominanter Kliniker arbeitet primär innerhalb eines bestimmten Rehabilitationsansatzes, z. B. der Bewegungstherapie, der manuellen Therapie oder einer psychologisch fundierten Versorgung. Dieses Modell kann besonders wertvoll sein, wenn es durch fundierte klinische Expertise, transparente Kommunikation und eine passende Patientenauswahl gestützt wird.

Andererseits erkennt ein klinischer Ansatz mit mehreren Frameworks, dass sich komplexe Patientenvorstellungen nicht mit nur einer Perspektive vollständig verstehen lassen. Diese Frameworks bringen Patientenmerkmale, Präferenzen und kontextbezogene Faktoren zusammen, um die Auswahl unterschiedlicher Behandlungsstrategien zu steuern. Die Autoren schlagen als Beispiel die Cognitive Functional Therapy vor: Dabei werden Bildung/Training, Exposition gegenüber Bewegung und therapeutische Berührung als ergänzende Bausteine kombiniert – passgenau auf die einzelne Patientin bzw. den einzelnen Patienten.

Die Autorinnen und Autoren bevorzugen keinen Ansatz gegenüber dem anderen. Sie plädieren für eine nicht starre klinische Versorgung und vermeiden eine dogmatische Orientierung an einem einzelnen Rahmenkonzept. Dieses Editorial vertritt die Ansicht, dass Therapiepluralismus zu beiden Ansätzen passt, jedoch eine Transparenz der Therapeutinnen und Therapeuten in Bezug auf ihre klinische Ausrichtung, die Ziele der Patientinnen und Patienten und interventionsgeleitete, patientenpräferenzbasierte Entscheidungen erfordert.

Pluralismus in der Praxis

In der Praxis basiert Behandlungspluralismus auf drei Grundsätzen. Erstens übernehmen Ärztinnen und Ärzte von Natur aus unterschiedliche klinische Ausrichtungen – entweder mit Fokus auf ein bestimmtes Konzept oder mit einem breiteren, integrativen Ansatz. Keiner davon ist an sich überlegen, vorausgesetzt, er bleibt evidenzbasiert. Zweitens sollten Behandelnde offen darlegen, wie sie vorgehen: So können Patientinnen und Patienten fundierte Entscheidungen treffen und gleichzeitig wird der Druck reduziert, eine einzige „richtige“ Behandlung liefern zu müssen. Und schließlich: Wenn es mehrere evidenzbasierte Optionen gibt, sollten die Ziele der Patientinnen und Patienten, ihre Werte und Präferenzen die Auswahl der Behandlung steuern.

Behandlungspluralismus bedeutet nicht, dass alle Behandlungen gleichermaßen akzeptabel sind. Er ermöglicht die Auswahl zwischen mehreren sicheren, plausiblen und evidenzbasierten Interventionen – und schließt unwirksame, schädliche oder widerlegte Vorgehensweisen aus. Innerhalb dieser evidenzbasierten Grenzen können klinische Expertise und die Präferenzen der Patient:innen die endgültige Behandlungsentscheidung mitbestimmen. Die Autor:innen plädieren für ein „diverses Ökosystem an Interventionen“. Dieses Paradigma macht die langjährige Debatte zwischen manueller Therapie und Bewegungstherapie weitgehend irrelevant, da beide als valide, evidenzbasierte Optionen gelten.

Fragen und Gedanken

Eine grundlegende Herausforderung in der Forschung besteht darin, dass sie oft versucht, verallgemeinerbare Erkenntnisse zu gewinnen, indem sie die untersuchten Themen zusammenführt und vereinfacht. Zwar schafft dieser Ansatz methodische Strenge, kann aber auch die Komplexität und die individuelle Situation von Patientinnen und Patienten reduzieren.

Forschung wird größtenteils im Rahmen eines strukturellen Diagnoseschemas durchgeführt. Allein pathoanatomische Diagnosen können jedoch möglicherweise keine hinreichend präzisen Klassifikationen liefern, um individualisierte physiotherapeutische Interventionen gezielt zu steuern. Wie die aktuelle Evidenz nahelegt, sollten Ärztinnen und Ärzte mehrere biologische, psychologische und soziale Faktoren einbeziehen, um ein umfassenderes Verständnis für jede Patientin und jeden Patienten zu entwickeln. Das wirft eine wichtige Frage auf: Können aktuelle Forschungsrahmen diese individuelle Komplexität ausreichend abbilden?

Nach Plan erfordert Forschung oft homogene Teilnehmergruppen, um mittlere Behandlungseffekte zu identifizieren. Doch innerhalb einer bestimmten diagnostischen Kategorie können Patient:innen unterschiedliche biologische und psychosoziale Profile aufweisen und daher unterschiedlich auf dieselbe Intervention reagieren. Wenn Studien häufig vergleichbare Ergebnisse zwischen Behandlungen zeigen, könnte das zum Teil auch an Grenzen bei der Patient:innenklassifikation und dem passenden Treatment liegen? Wie die Autor:innen hervorheben – und unter Berücksichtigung der Rolle unspezifischer Effekte für therapeutische Outcomes – können manche Patient:innen besonders gut auf manuelle Therapie ansprechen, während andere eher von bewegungsbasierten Ansätzen profitieren. Man könnte die Hypothese aufstellen, dass die Ergebnisse aus der Interaktion zwischen der richtigen Patient:innen-Person, der richtigen klinischen Fachkraft und dem passenden klinischen Kontext zum jeweiligen Zeitpunkt entstehen. Solche komplexen und dynamischen Interaktionen in den Griff zu bekommen, bleibt eine große Herausforderung für die aktuellen Forschungsmethoden.

In der Zwischenzeit sollte sich die klinische Praxis weiterhin an einem wissenschaftlichen Ansatz orientieren. Ein zentraler Beitrag der Forschung im Gesundheitswesen besteht darin, eine fundierte und belastbare Grundlage für klinische Entscheidungen bereitzustellen. In der Praxis bedeutet das, valide Assessments einzusetzen, sinnvolle Ausgangswerte festzulegen und multidimensionale klinische Hypothesen zu entwickeln, die über isolierte strukturelle Beeinträchtigungen hinausgehen. Behandlungspläne sollten gemeinsam auf Basis klinischer Expertise, der Präferenzen der Patientinnen und Patienten sowie individueller Ziele erarbeitet werden – und die Ergebnisse fortlaufend erneut bewertet werden. Wichtig ist: Dieses Rahmenkonzept sollte die Rolle unspezifischer Effekte als legitime Mechanismen anerkennen, die therapeutische Ergebnisse beeinflussen – und sie nicht als zweitrangig oder irrelevant einordnen.

Talk nerdy to me

In diesem Zusammenhang bleibt eine wichtige Frage: Wie kann die Forschung die individuellen Unterschiede zwischen Patientinnen und Patienten besser abbilden und so das Matching zwischen einzelnen Patientinnen und Patienten sowie den jeweiligen Interventionen verbessern?

Ein vielversprechender Ansatz ist die stärkere Nutzung von Moderatoranalysen und individuellen Patientendaten-(IPD)-Meta-Analysen. Statt zu fragen, ob eine Behandlung wirkt, untersuchen diese Methoden, für wen und unter welchen Umständen eine Behandlung am wirksamsten ist. Wenn man Moderatoren identifiziert – zum Beispiel Symptomcharakteristika, psychologische Faktoren oder Muster der klinischen Präsentation –, kann das die Einteilung der Patientinnen und Patienten sowie die Auswahl der Behandlung verbessern.

Eine weitere wichtige Forschungsrichtung ist das Phänotyping. Anstatt Patientinnen und Patienten ausschließlich anhand von diagnostischen Labels oder anatomischen Befunden zu klassifizieren, zielt das Phänotyping darauf ab, Menschen anhand relevanter biologischer, psychologischer und kontextbezogener Merkmale zu beschreiben. Dieser multidimensionale Ansatz könnte es Forschenden ermöglichen, klinisch relevante Subgruppen zu identifizieren, die ähnliche Mechanismen oder Behandlungseffekte zeigen.

Schließlich könnten neue Ansätze wie adaptive Studiendesigns und Strategien der Präzisionsmedizin helfen, die Lücke zwischen Forschung und individueller Versorgung zu schließen. Adaptive Studien ermöglichen es Forschenden, Teile der Studie anzupassen, sobald zusätzliche Daten vorliegen. Die Präzisionsmedizin dagegen zielt darauf ab, Interventionen anhand der individuellen Merkmale einzelner Patient:innen auszurichten. Auch wenn diese Herangehensweisen in komplexen Krankheitsbildern wie muskuloskelettalen Schmerzen schwer umzusetzen sind, bieten sie vielversprechende Wege, um vom „one-size-fits-all“-Modell wegzukommen.

Botschaften zum Mitnehmen

Dieser Artikel ist ein redaktioneller Beitrag, der die Meinung von Expert:innen widerspiegelt – nicht eine klinische Leitlinie oder ein systematisches Review. Er liefert eine wichtige Perspektive, um gängige Annahmen zu hinterfragen und neue Denkansätze für die Physiotherapie-Praxis zu eröffnen.
Therapiepluralismus geht davon aus, dass mehrere evidenzbasierte Interventionen zur Genesung beitragen können – statt zu unterstellen, dass ein einzelner Behandlungsansatz grundsätzlich überall überlegen ist.
Das Ziel ist nicht, zwischen konkurrierenden Behandlungskonzepten zu wählen, sondern den jeweils passendsten Ansatz anhand der Patienteneigenschaften, des klinischen Kontexts, der Expertise der behandelnden Fachperson und der Präferenzen des Patienten zu identifizieren.
Aktuelle Forschung konzentriert sich oft auf durchschnittliche Behandlungseffekte – dabei können relevante Unterschiede in der individuellen Reaktion auf die Behandlung leicht übersehen werden. Zukünftige Forschung sollte die Patienteneinteilung verbessern und die passende Behandlung besser zuordnen.
Evidence-basierte Praxis heisst nicht, Forschungsergebnisse starr 1:1 anzuwenden; sie verlangt, wissenschaftliche Evidenz, klinisches Denken und die Werte der Patient:innen in die gemeinsame Entscheidungsfindung zusammenzubringen.
Unspezifische Effekte und kontextuelle Faktoren sind nicht nur „Nebenmechanismen“, sondern wichtige Mitwirkende an therapeutischen Behandlungsergebnissen, die in der klinischen Praxis unbedingt anerkannt werden sollten.
Die Zukunft der Physiotherapie-Forschung könnte von verbesserten Phänotypisierungen, Moderator-Analysen und personalisierten Ansätzen abhängen – damit wir besser verstehen, welche Behandlungen bei welchen Patientinnen und Patienten am besten funktionieren.