Deyle et al. (2020)

Steroidinjektionen vs. Physiotherapie bei Knie-OA

Physikalische Therapie reduzierte die Schmerzen und steigerte die Funktion stärker als eine Steroidinjektion

Verschiedene Modalitäten wie manuelle Therapie, Übungen und Ausbildung wurden einbezogen.

Einführung

Kniearthrose (OA) ist eine der Hauptursachen für Behinderungen. Eine Glukokortikoid-Injektion (GCI) wird häufig als Erstbehandlung eingesetzt, doch gibt es widersprüchliche Berichte. Klinische Praxisleitlinien unterscheiden sich häufig in ihren Empfehlungen für GCI.

Physiotherapeutische Behandlungen können kurz- und langfristig zu einer Linderung der häufigsten Symptome und Funktionseinschränkungen führen. Darüber hinaus wäre ein Rückgang der Schmerzmittel ein interessanter Nebeneffekt. Interessanterweise ergab eine große Datenbankanalyse, dass die Wahrscheinlichkeit, eine GCI zu erleiden, viermal höher ist als bei einer physiotherapeutischen Behandlung vor einem totalen Knieersatz.

In der aktuellen Studie wurde die Wirksamkeit von GCI mit der von Physiotherapie verglichen.

 

Methoden

Die eingeschlossenen Patienten waren Nutznießer des militärischen Gesundheitssystems und befanden sich im aktiven Dienst oder im Ruhestand oder waren Familienmitglieder. Die Kriterien, die erfüllt werden mussten, waren die des American College of Rheumatology sowie der radiologische Nachweis einer OA, die nach Kellgren-Lawrence Grad 1-4 bewertet wurde. Patienten, die in den vorangegangenen zwölf Monaten entweder eine GCI oder eine physiotherapeutische Behandlung für ihr Knie erhalten hatten, wurden ausgeschlossen. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 entweder der Physiotherapie oder der GCI zugewiesen. Vor der Randomisierung wurden die Patienten auf der Grundlage aktueller Leitlinien über den Zusammenhang zwischen OA, körperlicher Aktivität, Ernährung und Adipositas aufgeklärt.

Die GCI wurden von erfahrenen Ärzten verabreicht.

Die Patienten wurden nach vier und neun Monaten erneut untersucht, auch im Hinblick auf die Angemessenheit zusätzlicher Injektionen (nicht mehr als drei). Die physiotherapeutische Behandlung umfasste Übungen, Gelenkmobilisationen, klinische Überlegungen zu Prioritäten, Dosierung und Verlauf. Eine typische Sitzung umfasste manuelle Techniken, denen Übungen vorausgingen. Die Probanden nahmen in den ersten vier bis sechs Wochen an bis zu acht Behandlungssitzungen teil und konnten sich nach vier und neun Monaten für eine bis drei weitere Sitzungen entscheiden, wenn dies mit dem Physiotherapeuten vereinbart wurde.

Die primäre Ergebnismessung war der Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) nach einem Jahr. Sekundäre Ergebnismessungen waren die Global Rating of Change Scale (GRC), Timed Up and Go (TUG) und der Alternate Step Test (AST). Der WOMAC MCID verbesserte sich gegenüber dem Ausgangswert um 12-16 %.

Eine A-priori-Power-Analyse ergab, dass 138 Probanden erforderlich waren, um Interaktionseffekte für Zeit und Gruppe zu erkennen.

 

Ergebnisse

An der Studie nahmen 156 Patienten teil; das Verhältnis zwischen Männern und Frauen war praktisch gleich, und der durchschnittliche BMI lag bei 31,5. Die Patienten in der GCI-Gruppe erhielten durchschnittlich 2,6 Injektionen. Die Patienten in der Physiotherapiegruppe erhielten durchschnittlich 11,8 Behandlungssitzungen. Neun Prozent der Physiotherapiegruppe erhielten ebenfalls eine Injektion. Umgekehrt erhielten 18 % der GCI-Gruppe auch eine physiotherapeutische Behandlung.

Der mittlere WOMAC-Score bei Studienbeginn lag in beiden Gruppen bei 93/240. Nach einem Jahr war die GCI-Gruppe auf 55,8/240 und die Physiotherapiegruppe auf 37,0 gesunken - je niedriger, desto besser.

Tabelle 2 Deyle et al Knie oa
Von: NEJM, Deyle 2020

Auf der GRC-Skala wurde in der Physiotherapiegruppe eine "deutliche Verbesserung" (+5) und in der GCI-Gruppe eine "mäßige Verbesserung" (+4) festgestellt. Außerdem schnitten die Patienten, die Physiotherapie erhielten, beim TUG und AST besser ab.

 

Fragen und Überlegungen

Ein großer Gewinn für die Physiotherapie, wie es scheint. Kommen wir zu den Einzelheiten. Das Wichtigste zuerst: Nicht jeder Patient erlebte eine dramatische Verbesserung. Bei etwa 10 % der Patienten in der Physiotherapiegruppe trat keine klinisch bedeutsame Verbesserung ein, gegenüber 25 % in der Injektionsgruppe.

Diejenigen, bei denen eine Verbesserung eintrat, verbesserten sich in den ersten vier Wochen im Vergleich zur Nachuntersuchung drastisch. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass der Anbieter wegen der Beschwerde kontaktiert wurde, auf die Aufklärungsveranstaltungen, auf die Regression zum Mittelwert oder auf eine Kombination davon. Die Kontaktzeit ist eine der ersten Einschränkungen der Studie. Die Patienten in der Physiotherapiegruppe hatten deutlich mehr Termine, was die Ergebnisse verändern könnte.

Ist dies auch ein fairer Vergleich in Bezug auf den Zeitrahmen? Ohne die Glukokortikoid-Injektionen völlig zu verteufeln, wissen wir, dass sie nicht länger als ein paar Wochen wirken, wenn sie eingesetzt werden. Geschweige denn Monate(siehe).

 

Rede mit mir über Nerds

Bemerkenswert ist das große Konfidenzintervall (CI) um den Unterschied zwischen den Gruppen (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6), das auf Unsicherheit schließen lässt.

Die Gruppe der Physiotherapeuten erhielt eine Reihe verschiedener Maßnahmen, darunter manuelle Therapie, Übungen und Schulungen. Im Gegensatz dazu rät das American College of Rheumatology/Arthritis Foundation von der manuellen Therapie ab. Abgesehen davon ist es aufgrund der zahlreichen Interventionen schwierig, den "Wirkstoff" zu beurteilen.
Untersuchungen zeigen, dass die Vorteile der Injektion nur von kurzer Dauer sind. Man könnte sagen, dass eine zwölfmonatige Nachbeobachtung unangemessen ist, aber eine zweite und dritte Injektion war eine Option.

Eine letzte Einschränkung dieser Studie besteht darin, dass sie als multizentrische Studie angelegt war. Nicht alles verlief nach Plan, da eines der beiden Zentren nur vier geeignete Patienten zur Verfügung stellte.

Eine sekundäre Analyse ergab, dass die physikalische Therapie bessere Ergebnisse erzielte. Es können jedoch keine definitiven Aussagen gemacht werden, da dies nicht das Ziel der Studie war, wie die Autoren richtig bemerken. Die sekundären Ergebnisse sind mit Vorsicht zu genießen, da die Studien dafür nicht ausgelegt sind.

Dies ist eine qualitativ hochwertige und dringend benötigte Studie. Es sollten mehr von ihnen veröffentlicht werden, auch wenn es schwierig ist, sie zu reproduzieren, da die "leitliniengestützte multimodale Physiotherapie" vom Therapeuten selbst interpretiert werden muss.

 

Botschaften zum Mitnehmen

  • Die physiotherapeutische Behandlung könnte kurz-, mittel- und langfristig der Glukokortikoid-Injektionstherapie überlegen sein
  • Künftige Studien sollten mehr Gewissheit über die spezifischen, finanziellen und präventiven Auswirkungen der Physiotherapie gewährleisten
  • Physikalische Therapie ist eine sinnvolle Erstbehandlung bei Knie-OA

 

Referenz

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Physikalische Therapie versus Glucocorticoid-Injektion bei Arthrose im Knie. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.

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