Einführung

Bei jungen Sportlern, die Überkopfsportarten betreiben, besteht die Gefahr einer Schulterinstabilität aufgrund von wiederholten Mikrotraumen und extremen Bewegungen. Hier hat sich die offene Latarjet-Operation als vielversprechend für die Behandlung von jungen Sportlern mit rezidivierender Instabilität erwiesen. Es gibt jedoch noch keine Rehabilitationsprotokolle, was dazu führt, dass der Erfolg und damit auch der richtige Zeitpunkt für die Rückkehr zum Sport (RTS) auf unterschiedliche Weise bestimmt wird. In den meisten Fällen wird die Entscheidung, einen Athleten für RTS freizugeben, unter Berücksichtigung bestimmter Zeitrahmen getroffen. Rogowski et al. (2023) wiesen jedoch nach, dass die Mehrheit der Latarjet-Patienten zum mittleren RTS-Zeitpunkt - der meist auf 4-5 Monate postoperativ festgelegt wird - eine gewisse Restkraft oder funktionelle Defizite aufweist. Daher muss weiter geprüft werden, wann der richtige Zeitpunkt für die Wiedereinführung von Sport ist. In der aktuellen Studie werden kriterienbasierte Tests untersucht und ihre klinischen Ergebnisse bei einer Untergruppe von Sportlern bewertet. Das primäre Ziel dieser Studie war es daher, einen kriterienbasierten Schulterinstabilitätstest (RTS) nach einer offenen Latarjet-Operation zu untersuchen und die Fähigkeit der Athleten zu beurteilen, wieder zu spielen.

Methoden

Es handelte sich um eine retrospektive Fallserienstudie, an der 10 junge Leistungssportler nach einer primären offenen Latarjet-Operation bei rezidivierender anteriorer Instabilität teilnahmen. Mindestens eines der folgenden Anzeichen musste vorhanden sein:

1. Sie haben entweder keine arthroskopische Bankart-Reparatur mit oder ohne Remplissage durchgeführt oder
2. Es gab einen kritischen Knochenverlust am Glenoid von mehr als 20%.

Ausschlusskriterien waren multidirektionale Instabilität, begleitende Pathologie der Rotatorenmanschette, Bindegewebserkrankungen und schlecht kontrollierte Epilepsie.

Nach der Operation nahmen die Sportler an einem standardisierten postoperativen Rehabilitationsprotokoll teil, das aus drei Hauptphasen bestand

1. Phase 1 in den Wochen 0 bis 8 umfasste die Ruhigstellung in einer Schlinge für 4 Wochen mit der Einführung von Pendeln und formaler physikalischer Therapie mit passivem Bewegungsumfang (PROM) nach 2 Wochen postoperativ. Während der ersten 6 Wochen war die Außenrotation auf 30◦ seitlich begrenzt.
2. Phase 2 von Woche 8 bis Woche 12 bestand aus der Einführung des aktiven Bewegungsumfangs (AROM), wobei der Schwerpunkt auf der dynamischen Stabilisierung und der neuromuskulären Kontrolle lag.
3. Phase 3 dauerte von Woche 12 bis Woche 24) und konzentrierte sich auf die Normalisierung der Kraft und der neuromuskulären Kontrolle durch progressive Stärkung mittels submaximaler Gewebebelastung.

Nach Abschluss dieser Rehabilitationsphasen entschied der Chirurg, wann sie an den RTS-Tests zur Schulterinstabilität teilnehmen konnten.

Die RTS-Tests nach der offenen Latarjet-Operation umfassten isometrische Krafttests, isokinetische Krafttests, Ausdauertests und funktionelle Tests.

Der isometrische Krafttest wurde für die Außenrotation und die Innenrotation mit einem Handdynamometer bei 0° und 90° Schulterabduktion durchgeführt. Isokinetische Krafttests von ER und IR wurden mit einem isokinetischen Dynamometer von Biodex ausgewertet.

Die Ausdauer der hinteren Rotatorenmanschette wurde mit einer Wiederholung bis zum Versagen mit 5 % des Körpergewichts bei 0◦ und 90◦ Abduktion mit dem Ziel von 90 % der nichtoperativen Extremität (gemessen in Wiederholungen) bewertet.

Die Funktionstests bestanden aus dem Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test (CKCUEST) und dem Unilateral Seated Shot Put (USS) Test. Beim ersten Test berührt der Patient die kontralaterale Hand aus der Plank-Position mit 3 Runden von 15 aktiven Sekunden mit 45 Sekunden Pause. Bei diesem Test wird die Anzahl der Wiederholungen gemessen. Die Berührungen pro 15 Sekunden wurden über drei Versuche gemittelt. Der Patient besteht den CKCUEST, indem er im Durchschnitt ≥22 Wiederholungen über 3 Testversuche durchführt.

Beim USS-Test saß der Patient mit dem Rücken an einer Wand oder einem Kasten. Bei diesem Test musste ein 2,72 kg schwerer Medizinball aus dieser Position so weit wie möglich geworfen werden. Ziel war es, 90 % (wenn die Verletzung auf der dominanten Seite lag) bzw. 80 % (wenn die Verletzung auf der nicht dominanten Seite lag) der Wurfweite der kontralateralen Seite (gemessen in cm) zu erreichen. Die Distanz wurde über drei Versuche gemittelt, wobei zwischen den Versuchen eine 30-sekündige Ruhepause eingelegt wurde.

Danach entschied der Chirurg, ob er den Athleten zur RTS zuließ:

• Patienten, die alle Abschnitte des Tests bestanden hatten, erhielten die volle Freigabe, um wieder in vollem Umfang mit dem Trainerstab und den Sporttrainern zusammenzuarbeiten.
• Patienten, die nur einen Abschnitt nicht bestanden hatten, erhielten eine 4-6 Wochen verzögerte Freigabe, um nach einer defizitorientierten Rehabilitation mit dem Physiotherapeuten zum Sport zurückzukehren.
• Patienten, die mehrere Abschnitte des Tests nicht bestanden, nahmen 4-6 Wochen lang an einer formalen, defizitären Rehabilitation teil und wiederholten den Test vor der endgültigen Freigabe.

Ergebnisse

10 Patienten erfüllten alle Einschlusskriterien und unterzogen sich nach einer offenen Latarjet-Operation mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren einem RTS-Test für Schulterinstabilität. Sieben der rekrutierten Teilnehmer wurden operiert, weil sie einen Knochenverlust des Glenoids von ≥20 % aufwiesen, während bei den anderen eine vorherige arthroskopische Stabilisierung fehlgeschlagen war.

Im Durchschnitt wurden sie 5,3 ± 0,33 Monate postoperativ dem RTS-Test unterzogen. Drei der zehn Teilnehmer bestanden den Test, ohne einen Abschnitt nicht zu bestehen, während ein Teilnehmer den Test bestand, aber einen Abschnitt nicht bestand. Die anderen 6 Teilnehmer haben zwei oder mehr Abschnitte des RTS-Tests nach der offenen Latarjet-Operation nicht bestanden und wurden daher erneut zu einer defizitären physiotherapeutischen Rehabilitation für mindestens 4-6 Wochen eingeladen. Auch diese 6 Teilnehmer mussten die RTS-Tests vor der vollständigen Freigabe wiederholen. Nach durchschnittlich 2,5 ± 1,9 Monaten nach dem ersten Test wurden vier dieser sechs Teilnehmer erneut getestet und bestanden den RTS-Test nach einer offenen Latarjet-Operation, während zwei Patienten nicht zum Wiederholungstest erschienen.

Bei der abschließenden Nachuntersuchung nach durchschnittlich 3,6 Jahren kehrten neun der zehn Teilnehmer zum Spielen zurück, während bei einem Teilnehmer erneut Subluxationen auftraten. Die Autoren gaben an, dass es sich bei dem Patienten mit rezidivierender Instabilität um einen nicht werfenden American-Football-Spieler handelte, der drei Abschnitte des ersten RTS-Tests (isometrische Kraft, isokinetische Kraft, Ausdauer) nicht bestanden hatte, aber nicht zur Wiederholung des Tests erschien. Bei dem Patienten, der nicht mehr spielen konnte, handelte es sich um einen American-Football-Quarterback, der auch mehrere Abschnitte (isokinetische Kraft, isometrische Kraft) des ersten RTS-Tests nicht bestanden hatte, aber schließlich bei der Wiederholung des Tests bestand.

Fragen und Gedanken

Die Ergebnisse der aktuellen Studie lassen den Schluss zu, dass eine zeitbasierte Entscheidung über die Freigabe von Sportlern für RTS überholt ist. Hätten sich die Autoren an die zeitbasierten Kriterien gehalten, wären die Athleten nach 4-5 Monaten zurückgekehrt, obwohl nur 4 von ihnen alle Testkriterien nach 5,3 Monaten erfüllten.

Die nachstehende Tabelle zeigt, dass die isokinetischen Krafttests bei 60° und 180° pro Sekunde für die meisten Personen die größte Herausforderung darstellten, wobei nur 40 % die Ziele für die Außen- und Innenrotation bei beiden Winkelgeschwindigkeiten erreichten.

Außerdem zeigte der isometrische Krafttest, dass 70 % die erforderliche Kraft für die Innenrotation erreichten, aber nur 50 % das Ziel für die Außenrotation. Die Funktionstests ergaben, dass 9 von 10 Teilnehmern beide Tests bestanden. Bei den 8 Patienten, die den ersten oder wiederholten RTS-Test bestanden (2 kamen nicht zum Wiederholungstest), dauerte es im Durchschnitt 6,4 ± 1,8 Monate bis zur vollständigen Freigabe für die Rückkehr zum Sport.

Diese Ergebnisse zeigen, dass wir uns bei der Entscheidung über die Freigabe von RTS nicht allein auf funktionale Tests verlassen können, da fast alle Teilnehmer diesen Abschnitt trotz erheblicher verbleibender Defizite bestanden haben. Dies deutet darauf hin, dass ein Sportler zwar bereit zu sein scheint, aber wahrscheinlich seine Defizite kompensieren kann. Die aktuelle Studie macht deutlich, dass die RTS-Tests für die Schulterinstabilität weit mehr umfassen sollten als nur die Messung der Funktion des Athleten.

Talk nerdy to me

Hurley et al. (2019) fanden ein breites Spektrum von Kriterien für die Rückkehr zum Spiel. In zwei Dritteln der Untersuchungen wurde die zeitliche Abklärung am häufigsten zur Feststellung der RTS-Reife herangezogen, gefolgt von der CT-Bildgebung (25 % der Studien) und der körperlichen Untersuchung (11,1 %).

• Der am häufigsten gewählte Zeitpunkt für die Freigabe zur RTS (35,4 % der Studien) unter den zeitbasierten Freigabestudien für die Rückkehr zum Spiel war drei Monate, während die durchschnittliche Rückkehr zum Spiel 5,8 Monate nach der Operation erfolgte.
• Die Ergebnisse der aktuellen Studie zeigen jedoch, dass eine zeitliche Freigabe von 3 bis 6 Monaten postoperativ nicht optimal ist, da die meisten Patienten in diesem Zeitraum weiterhin ein gewisses Maß an Kraft, Ausdauer oder funktionellen Defiziten aufweisen.

Vor diesem Hintergrund bietet diese Studie einen interessanten Einblick in die Anforderungen an die Rückkehr von Sportlern in den Sport, wobei das primäre Ziel der Studie nicht darin bestand, den richtigen Zeitpunkt für die Rückkehr in den Sport zu bestimmen. Vielmehr wurde der Einfluss des Bestehens der RTS-Kriterien rückwirkend untersucht.

Sie fanden heraus, dass diejenigen, die den RTS-Test nach einer offenen Latarjet-Operation bestanden, erfolgreich in den Sport zurückkehrten. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 3,6 Jahren meldeten sie keine erneuten Instabilitätsepisoden in der Schulter. Auf diese Weise können wir dieses Testprotokoll zur Untersuchung von Sportlern verwenden, die sich einer solchen Schulteroperation unterziehen, und uns auf die objektiven Ergebnisse stützen, um zu entscheiden, wann er für RTS freigegeben wird. Es ist jedoch zu bedenken, dass der Umfang dieser Studie nicht darauf abzielte, prospektiv zu bestimmen, wer für eine sportliche Betätigung bereit ist, und dass die geringe Teilnehmerzahl uns daran hindert, endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen. Nichtsdestotrotz können die Ergebnisse dieser Studie Ihnen dabei helfen, individuelle RTS-Empfehlungen auszusprechen und von zeitbezogenen Entscheidungen abzusehen. Insbesondere wegen des Mangels an Literatur zu diesem Thema bildet diese Studie einen Ausgangspunkt für diese Patientengruppe.

Zwei Athleten kehrten nicht zum zweiten RTS-Test zurück, nachdem sie beim ersten Test durchgefallen waren. Die Gründe, warum die Athleten nicht zur zweiten RTS-Prüfung erschienen sind, sind uns nicht bekannt. Lag es an ihrer Schulter oder hatte sie nichts damit zu tun? Das wurde von den Autoren nicht angegeben.

Idealerweise sollten die Ergebnisse dieser Studie mit den RTS-Ergebnissen nach der zeitlichen Freigabe für RTS verglichen werden. Brzoska et al. (2023) stellten fest, dass 8,7 % der Teilnehmer eine rezidivierende Instabilität aufwiesen, wenn die Bereitschaft zur RTS auf der Grundlage der röntgenologischen Vereinigung nach dem Latarjet-Verfahren bestimmt wurde. In dieser Studie wurde nur 1 % rezidivierende Instabilität gemeldet, was die kriterienbasierte Athletenfreigabe für RTS als günstig erscheinen lässt.

Botschaften zum Mitnehmen

Die Verwendung eines Testprotokolls, wie es in dieser Studie verwendet wurde, führt zu ausgezeichneten Ergebnissen hinsichtlich sicherer RTS nach offener Latarjet-Chirurgie. Es zeigte sich, dass bei denjenigen, die den ersten Test bestanden, eine RTS möglich und sicher war, da diese Athleten nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3,6 Jahren keine erneute Schulterinstabilität angaben. Diejenigen, die den ersten Test nicht bestanden hatten, erhielten zusätzlich 4 bis 6 Wochen lang eine defizitorientierte Physiotherapie. Nach erneuten Tests wurden sie für die RTS zugelassen. Nur 1 Teilnehmer hatte eine wiederkehrende Schulterinstabilität, aber dieser Sportler kam nach dem ersten Test nicht mehr zum Wiederholungstest. Die Erkenntnisse, die uns diese Studie liefert, können Sie dazu anleiten, auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse eine physikalische Behandlung zu verschreiben und die Behandlung von RTS anzupassen.

Referenz

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Kriterienbasierte Tests zur Wiederaufnahme des Sports nach offenem Latarjet zeigen Restdefizite auf und können für die Sportfreigabe mit ausgezeichneten Ergebnissen nach durchschnittlich 3,6 Jahren Nachuntersuchung verwendet werden: Eine kleine Fallserie von Leistungssportlern. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.