Einführung

Im Jahr 2020 veröffentlichte die American Physical Therapy Association eine Stellungnahme, in der die Rolle der Physiotherapeutin bzw. des Physiotherapeuten beim Screening auf Schlafstörungen anerkannt wurde. Wir wissen zwar, dass eine schlechte Schlafqualität Menschen für muskuloskelettale Beschwerden anfälliger machen kann – und umgekehrt –, aber es gibt noch nicht viele Tools, die wir in unserem „Werkzeugkasten“ haben, um diese bidirektionale Beziehung wirksam zu durchbrechen. Daher haben die aktuellen Autorinnen und Autoren eine klinische Kommentierung verfasst, um Physiotherapie-Praktikerinnen und -Praktiker dabei zu unterstützen, Schlafdysfunktionen pragmatisch zu beurteilen und anzugehen. In Teil 1 zeigen wir, wie man Schlafdysfunktionen bei muskuloskelettalen Erkrankungen screenen kann.

Methoden

Die Studie, die wir hier heute besprechen, ist eine klinische Kommentierung. Vor diesem Hintergrund solltest du dir bewusst sein, dass sie keine experimentellen Studien widerspiegelt – wie die, die wir sonst für unsere Reviews verwenden. 

Daher gab es keine statistische Auswertung, es wurden keine Teilnehmenden eingeschlossen und es wurde keine Intervention durchgeführt. Stattdessen haben die Autorinnen und Autoren ein pragmatisches Vorgehen genutzt, um uns dabei zu unterstützen, Schlafstörungen im klinischen Alltag zu erkennen und anzugehen. Dazu wurde die vorhandene Literatur mit klinischen Leitlinien und früheren Rahmenkonzepten zusammengeführt.

Ergebnisse

Die Autoren stellen ein stufenweises Modell zur Schlafscreening-Untersuchung vor. 

In Schritt 1 legen die Autorinnen und Autoren eine allgemeine Screening-Vorgehensweise zum Schlafverhalten dar, die aus 3 Fragen besteht. 

• Wie viele Stunden Schlaf bekommst du normalerweise?
• Fühlst du dich tagsüber beim Wachsein wirklich ausgeruht?
• Wie würden Sie Ihre allgemeine Schlafqualität einordnen: sehr gut, ziemlich gut, eher schlecht oder sehr schlecht?

Wenn du vor dem subjektiven Test Informationen zur Menge und zur Qualität des Schlafs einholst, kannst du gezielter nachfragen. Wenn die Person angibt, weniger als 7 Stunden geschlafen zu haben, sich nicht erholt zu fühlen oder ihren Schlaf als „mittelmässig“ oder „sehr schlecht“ bewertet, sollte der/die Behandler:in in Schritt 2 nachfragen, ob die muskuloskelettale Schmerzsymptomatik die Schlafqualität beeinflusst. 

Schritt 2 schafft eine wichtige Unterscheidung: Führt eine Schlafstörung die muskuloskelettale Schmerzbeschwerde an, oder ist der Schmerz der Auslöser für den schlechten Schlaf? Auch wenn es zunächst unwichtig wirken mag, diese Unterscheidung zu berücksichtigen, ist es deutlich relevanter, zu handeln, sobald ein zugrunde liegendes Schlafproblem erkannt wird, das möglicherweise die Schmerzen antreibt. 

• Ist der Schlaf gestört wegen Schmerzen?
• Oder gab es Schlafprobleme schon vor dem Einsetzen der Schmerzen?

Wenn wir das wissen, verstehen wir besser, ob wir die muskulös-skelettale Beschwerden ansprechen sollten – oder ob vielmehr die Schlafstörung selbst im Mittelpunkt stehen muss.

In Schritt 3 wird empfohlen, die „Big Three“ der Schlafstörungen zu screenen. Die „Big Three“ der Schlafstörungen umfassen Insomnie, Schlafapnoe und das Restless-Legs-Syndrom. 

Vier Fragen müssen beantwortet werden:

1. Haben Sie mindestens seit 3 Monaten an mindestens 3 Nächten pro Woche Schwierigkeiten beim Einschlafen, beim Durchschlafen oder beim zu frühen Aufwachen?
2. Stört dich dein Schlafmangel in der Nacht bei deinen alltäglichen Aufgaben?
3. Schnarchst du laut und/oder häufig — oder hat schon mal jemand beobachtet, dass du im Schlaf kurzzeitig nicht mehr richtig atmest?
4. Wenn du abends abschalten oder nachts schlafen willst: Hast du dann manchmal unangenehme, unruhige Empfindungen in den Beinen, die sich durch Gehen oder Bewegung lindern lassen?

Wenn die ersten 2 Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, wird empfohlen, dass der Patient den Insomnia Severity Index ausfüllt. Ein Score von 15 oder höher weist auf klinische Schlaflosigkeit hin und erfordert eine Überweisung.

Wenn die Fragen 1 bis 3 mit „Ja“ beantwortet werden, kann der STOP-BANG-Fragebogen eingesetzt werden, um ein obstruktives Schlafapnoe-Screening durchzuführen. Er steht für:

• Schlaf
• Müdigkeit tagsüber
• Beobachtete Apnoe
• Bluthochdruck P
• BBody-Mass-Index > 35
• Alter > 50 Jahre
• Nalumf ... Umfang (> 40cm) 
• Geschlecht (männlich)

Jedes „Ja“ bringt einen Punkt. Ein Score von 3 oder weniger kann dabei helfen, das Vorliegen einer obstruktiven Schlafapnoe auszuschließen – mit einer Sensitivität von 77%, wie die Autoren hervorheben. Bei Verdacht ist eine Überweisung zur weiteren Abklärung sinnvoll.

Wenn Frage 4 positiv beantwortet wird, empfehlen die Autoren, den Restless-Legs-Syndrom-Diagnostik-Index (RLS-DI) anzuwenden. Der RLS-DI besteht aus 10 Items, und die Werte liegen zwischen −22, was keine Restless-Legs-Symptome bedeutet, bis 20, was für eindeutige Restless-Legs-Symptome steht. Ein Score >11 spricht für ein Restless-Legs-Syndrom. Dann müssten wir herausfinden, ob die muskuloskelettale Erkrankung zu den Restless Legs beiträgt, zum Beispiel durch neuropathische Schmerzen. Eine Überweisung an einen Arzt zur Diagnosestellung ist angezeigt.

Fragen und Gedanken

Ein wichtiger Punkt bei der Umsetzung dieses pragmatischen Ansatzes in der Praxis ist die Beziehung zwischen Patient und Therapeut, da Schlafstörungen möglicherweise auch durch bestimmte Verhaltensänderungen angegangen werden müssen. In Teil 2 konzentrieren wir uns darauf, Schlafstörungen bei der Behandlung muskuloskeletaler Beschwerden anzugehen. 

Schlafprotokolle können eine sinnvolle Ergänzung sein, um Schlafstörungen objektiver zu erfassen – die Autorinnen und Autoren empfehlen, sie über eine Woche oder zwei einzusetzen. Allerdings muss man sagen: Diese Protokolle sind subjektiv und anfällig für Erinnerungsverzerrungen sowie für Schwankungen in der Genauigkeit. Zudem ist die Compliance oft nicht optimal, wenn die Protokolle über einen längeren Zeitraum ausgefüllt werden müssen. Bei der Durchführung eines Schlafprotokolls kann das Consensus Sleep Diary verwendet werden: Es ist ein kostenloses, von Expertinnen und Experten entwickeltes Tool, das als valide und zuverlässig belegt ist.

Kommerziell erhältliche Wearables können auch genutzt werden, um Einblicke in die Schlafmuster von Patient:innen mit muskuloskelettalen Beschwerden und Schlafproblemen zu gewinnen. Sie sind praxisnah und im Vergleich zur Goldstandard-Polysomnographie deutlich besser zugänglich – fast alle können ihren nächtlichen Schlaf verfolgen. Dabei muss jedoch berücksichtigt werden, dass nicht jedes Wearable gegen den Goldstandard validiert wurde. Deshalb sollten wir vorsichtig bleiben. Zudem ist die Genauigkeit bei der Erkennung der unterschiedlichen Schlafstadien zwischen den Geräten sehr unterschiedlich. Daher kann die Nutzung von Wearables zur Schlafverfolgung Hinweise auf Schlafmuster geben. Empfohlen wird jedoch, sie zusammen mit weiteren Beurteilungsmethoden zu verwenden, z. B. Schlafprotokollen. 

Wenn du eine Schlafstörung erkennst, die mit dem Beginn von muskulären bzw. muskuloskelettalen Schmerzen zusammenhängt, kannst du das vorgeschlagene Rahmenwerk nutzen, um den Patienten für weitere Abklärungen weiterzuleiten. Wir Physiotherapeutinnen und -therapeuten sind nicht dafür zuständig, Schlafstörungen zu diagnostizieren, aber wir können bei ihnen helfen, sie zu screenen. Zusätzlich zu den spezifischen Schlaf-Screening-Fragebögen kannst du auch direkt eine allgemeinere Schlafbeurteilung starten. Die Autorinnen und Autoren empfehlen die Nutzung des Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) sowie des 4- oder 8-Item PROMIS Sleep Disturbance Questionnaire. Da die Zeiten, um diese Fragebögen durchzuführen, Berichten zufolge unter 5 Minuten liegen, lohnt es sich, PROMIS in der Praxis mit aufzunehmen, um dir einen allgemeinen Eindruck vom Schlaf deiner Patienten zu verschaffen. 

Talk nerdy to me

Natürlich ist dieser pragmatische Ansatz anfällig für gewisse Einschränkungen – das naheliegendste ist das Risiko, Verzerrungen (Bias) einzuführen, weil kein systematisches Review-Verfahren durchgeführt wurde. Wir wissen also nicht, wie Studien aufgenommen oder ausgeschlossen wurden. Das ist, als würde man aus der Perspektive der Autor:innen schauen – und das beeinflusst den pragmatischen Ansatz, wie er dargestellt wird, zwangsläufig schon von sich aus. Erkennen sie, ob es viele Personen mit Schlafstörungen gibt – oder nicht? Sind diese Menschen in spezialisierter Versorgung, mit Zugang zu spezialisierten Tools und Messungen? 

Das Gute daran ist, dass sich die klinische Kommentierung auf einen pragmatischen Ansatz konzentriert hat, der uns in der klinischen Praxis unterstützt. Dadurch wird unser Kompetenzbereich nicht erweitert, um Schlafexperten zu werden; es soll dabei helfen, Schlafstörungen zu erkennen, die im Zusammenhang mit muskuloskelettalen Beschwerden stehen, und bei Bedarf zu handeln, indem wir an passende Stellen verweisen.

Da es sich hierbei um einen klinischen Kommentar handelt, ist das Evidenzniveau grundsätzlich niedriger als das von randomisierten kontrollierten Studien oder systematischen Reviews. Die Methodik umfasst keine systematische Suchstrategie, keine vorab festgelegten Einschlusskriterien und keine Bewertung des Bias-Risikos, wodurch die Möglichkeit von Selektionsbias entsteht. Anders gesagt: Die Autorinnen und Autoren haben möglicherweise bevorzugt Studien aufgenommen, die ihren vorgeschlagenen Rahmen stützen, ohne transparent darzulegen, wie die Evidenz ausgewählt oder gewichtet wurde.

Ein Plus dieses Ansatzes ist seine hohe Übertragbarkeit auf die klinische Praxis. Die Autorinnen und Autoren setzen komplexe, interdisziplinäre Evidenz – über die Schlafmedizin, die Psychologie und die Schmerzforschung hinweg – erfolgreich in ein pragmatisches, schrittweises Vorgehensmodell um. Dieses lässt sich in der Physiotherapiepraxis problemlos umsetzen. Zusammenfassend liefert diese Arbeit ein klinisch wertvolles, theoriegestütztes Rahmenmodell. Die Schlussfolgerungen sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da eine direkte empirische Überprüfung fehlt, keine systematische Methodik vorliegt und auf sekundäre Evidenz zurückgegriffen wird.

Botschaften zum Mitnehmen

Schlaf ist nicht nur ein Symptom – er treibt Schmerzen und die Genesung aktiv mit an. Wenn Patient:innen Schlafstörungen berichten, sollten wir nicht nur das dokumentieren, sondern einen Schritt weitergehen und nach möglichen zugrunde liegenden Treibern von muskuloskelettalen Schmerzstörungen suchen. Das aktuelle Rahmenwerk hilft uns festzustellen, ob eine Schlafdysfunktion vorliegt und – falls ja – in welchem Ausmaß. Das Rahmenwerk selbst ist als Screening-Tool gedacht, nicht als diagnostisches Tool. Wenn eine Schlafdysfunktion erkannt und als Faktor betrachtet wird, der die Entstehung oder das Fortbestehen der muskuloskelettalen Schmerzstörung mit beeinflusst, sollten wir die Patient:innen für eine weitere Abklärung an Schlafexperten verweisen.

Referenz

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Die Schmerzen durch schlechten Schlaf: Ein Leitfaden für Kliniker zur Beurteilung und Behandlung von Schlafstörungen bei Menschen mit muskuloskelettalen Schmerzbedingungen. Jospt Open, 4(1), 12-22.