Einführung

Große bis massive Risse der Rotatorenmanschette stellen eine erhebliche Belastung für das Gesundheitssystem dar, da auf der Ebene der Primärversorgung der Irrglaube besteht, dass eine Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich ist, um zu entscheiden, welcher Behandlungspfad zu verfolgen ist. Dadurch verlängern sich die Wartezeiten für die Patienten und die Sekundär- und Tertiärversorgung wird mit Patienten überlastet, die in der Primärversorgung hätten behandelt werden können. Da diese Wartezeiten zu Behandlungsverzögerungen führen, steigt das Risiko für eine chronische Erkrankung. Da große bis massive Risse der Rotatorenmanschette vor allem die ältere Bevölkerung betreffen, können die erworbenen Einschränkungen der Funktion und der Aktivitäten des täglichen Lebens zu einer erheblichen Morbidität und Behinderung führen. 

Da bekannt ist, dass bildgebende Verfahren eine schlechte Korrelation mit den Symptomen der Schulter aufweisen, werden durch den übermäßigen Rückgriff auf MRT chirurgische Eingriffe begünstigt, die nicht bei allen betroffenen Patienten deutlich besser abschneiden als reine Übungsbehandlungen. Einige Patienten müssen jedoch von einem Chirurgen behandelt werden. Da es immer noch viele diagnostische Unsicherheiten gibt, die zu einer nicht optimierten Versorgung führen, müssen noch mehr Informationen gewonnen werden. Daher wurde in der aktuellen Studie von Grund auf ein Behandlungspfad entwickelt, der Informationen und Erfahrungen von Therapeut/inn/en, Patienten und Forschern sammelt, um eine effektivere und effizientere Behandlung zu erreichen. Das Ergebnis war ein Algorithmus zur Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen, der als Informationsquelle und Orientierungshilfe für die Behandlung dient.

Methoden

Bei dieser Studie wurde das erfahrungsbasierte Co-Design (EBCD) angewandt, eine partizipative Methode mit gemischten Methoden, an der Patienten mit massiven bis großen Rissen der Rotatorenmanschette und Therapeut/inn/en als gleichberechtigte Partner teilnahmen. Diese Risse der Rotatorenmanschette wurden als Risse mit ≥2 Sehnen und einer Größe von >3 cm definiert. Die Stadien 1-4 wurden über 18 Monate hinweg durchgeführt.

Stufe 1: Für den Erfolg einrichten

Es wurde ein Lenkungsausschuss gebildet, dem Physiotherapeut/innen, orthopädische Chirurgen, Ärzte und Forscher angehörten. Die Ergebnisse einer Meta-Analyse zum Vergleich von Operation und Training bei großen bis massiven Rissen der Rotatorenmanschette, klinische Leitlinienübersichten und frühere qualitative Studien dienten als Grundlage für den Entwurf des vorläufigen Rahmens. Diese Grundlagenarbeit lieferte die Struktur und die Richtung, die für den Aufbau eines vorläufigen Rahmens für den Behandlungsalgorithmus erforderlich waren.

Stufe 2 - Sammeln von Erfahrungen

Die Forscher erstellten ein erstes "Grundgerüst" unter Verwendung von:

• Patienten-Fokusgruppen
• Halbstrukturierte Interviews mit Therapeut/inn/en
• Evidenz-Kartierung von Leitlinien für MSK-Schmerzen, die sich in der Praxis bewährt haben

Die Forscher erstellten ein "Rahmengerüst", das sich auf mehrere frühere Studien stützte, darunter patientenorientierte qualitative Forschung und Interviews mit Therapeut/inn/en, die die Versorgung von Schultern untersuchten. Dabei wurden auch Erkenntnisse aus der Concept-Mapping-Arbeit zur Adhärenz einbezogen und die Empfehlungen der klinischen Leitlinien für die muskuloskelettale Schmerzbehandlung untersucht. In dieser Phase wurden die gelebten Erfahrungen und beruflichen Perspektiven gesammelt und zusammengefasst, die den ersten Entwurf des Pfads prägen sollten.

Stufe 3 - Verstehen Sie die Erfahrung

Die Forscher/innen luden eine gezielte Stichprobe von Patienten mit großen bis massiven Rissen der Rotatorenmanschette und die Therapeut/inn/en, die zuvor an Interviews teilgenommen hatten, zur Teilnahme an zwei separaten Workshops ein. 

Workshop 1 - Patienten (n=8)

Der erste Workshop wurde persönlich mit den Patienten abgehalten und stellte den ersten Rahmen vor. Die Patienten wurden gebeten, anzugeben, was ihnen bei der Behandlung an wichtigen Punkten des Behandlungspfads geholfen oder sie behindert hatte. Die Patienten sprachen über ihre Erfahrungen mit der Untersuchung, der Bildgebung, den Überweisungen und der Kommunikation. Sie brachten auch Ideen dazu ein, wie der Algorithmus aussehen, sich anfühlen und funktionieren sollte, und sie beschrieben Verhaltensweisen und Ansätze, die Angehörige der Gesundheitsberufe vermeiden sollten. Ihr Feedback wurde konsolidiert, um sicherzustellen, dass ihre Erfahrungen sinnvoll integriert wurden. Vor allem gaben sie an, was sie in den Bereichen Kommunikation, Aufklärung, Überweisungen und Entscheidungsfindung am dringendsten benötigten.

Workshop 2 - Therapeut/inn/en (n=8)

Der zweite Workshop brachte Therapeut/inn/en (Chirurgen, Ärzte und Physiotherapeut/inn/en) zusammen, die denselben Rahmen überprüften. Sie bewerteten die Stärken und Schwächen ihrer derzeitigen Dienstleistungen, ermittelten Wissenslücken oder Arbeitsabläufe, schlugen Verbesserungen für die Struktur und den Inhalt des Pfads vor und verfeinerten die Ziele und Schlüsselprinzipien. 

Chirurgen, Ärzte und Physiotherapeut/innen zusammen:

• Identifiziert, was in der gegenwärtigen Praxis funktioniert
• Hervorgehobene Lücken in Bezug auf Angemessenheit, Triage und Konsistenz
• Verfeinerung der Struktur und der wesentlichen Entscheidungspunkte
• Klarheit darüber, wann ein MRT erforderlich ist und wann nicht 

Die Informationen beider Workshops wurden kombiniert und in eine nahezu endgültige Version integriert.

Stufe 4 - Verbesserung der Erfahrung

In einem dritten Workshop wurden Patienten und Therapeut/inn/en zusammengebracht, um den Behandlungsalgorithmus fertigzustellen. Drei neue Patienten wurden hinzugefügt, um eine Sättigung der Informationen zu gewährleisten. Die Gruppe:

• Abstimmung über das endgültige Layout und die Benutzerfreundlichkeit
• Angepasste Betonung zu bestimmten Zeitpunkten
• Ergänzende Materialien hinzugefügt (QR-verknüpfte Videos, Checklisten)

Ergebnisse

In den ersten beiden Workshops wurden fünf Interventionskomponenten ermittelt, die für die Beurteilung und Behandlung dieser massiven bis großen Risse der Rotatorenmanschette entscheidend sind. Aus ihren Diskussionen destillierten die Forscher fünf wichtige "Eingriffskomponenten" heraus. Dies sind im Wesentlichen die fünf großen Bereiche die in jedem wirksamen Behandlungskonzept berücksichtigt werden müssen.

Zu diesen fünf Komponenten (siehe Tabelle 3 der Studie) gehören u. a.:

• Wie die erste klinische Beurteilung durchgeführt werden sollte
• Wie Information und Bildung vermittelt werden sollten
• Wie Überweisungen gehandhabt werden sollten
• Was die Intervention (Behandlung) beinhalten sollte
• Wie der Pflegepfad strukturiert und kommuniziert werden sollte

Drei "Treiber" wurden als wesentliche Einflüsse auf diese fünf Komponenten. Ein "Treiber" ist eine zugrunde liegende Kraft oder ein Thema, das alles andere beeinflusst.

Diese Triebkräfte sind:

1. SELBSTVERTRAUEN: Patienten müssen Vertrauen in den Plan haben, und Therapeut/inn/en brauchen Selbstvertrauen in ihre Entscheidungsfindung.
2. Bildung: Alle waren sich einig, dass klare, glaubwürdige und konsistente Informationen notwendig sind, um das Verständnis und die Erwartungen zu verbessern. Sowohl Therapeut/inn/en als auch Patient/inn/en äußerten das Bedürfnis nach einer "One-Stop"-Ressource
3. Der Plan: Jeder Patient braucht einen individuellen, gut kommunizierten Plan mit gemeinsamer Entscheidungsfindung.

Diese drei Triebkräfte dienen als Grundpfeiler die die fünf Interventionskomponenten unterstützen und die von der Gruppe ermittelten Prioritäten und Ergebnisse leiten.

Als solche sind die fünf Komponenten beschreiben was was in einem guten Versorgungspfad passieren muss. Die drei Treiber erklären was vorhanden sein muss damit diese Komponenten effektiv funktionieren. Anhand dieser Informationen wurden 10 klinische Aktionspunkte zur Unterstützung der Beurteilung und des chirurgischen und nicht-chirurgischen Managements erstellt.

Wichtige klinische Aktionspunkte

Sowohl die Therapeut/inn/en- als auch die Patient/inn/engruppe betonten den Bedarf an:

• Konsistente Botschaften ("Therapeut/inn/en müssen mit einer Stimme sprechen")
• Einfache, zeiteffiziente Erstbeurteilung
• Klare Aufklärung, die realistische Erwartungen weckt
• Eine mindestens 12-wöchige STUDIE mit nicht-chirurgischer Behandlung für in Frage kommende Patienten
• Bessere Triagekriterien für Überweisung und Bildgebung
• Gemeinsame Entscheidungsfindung und individualisierte Planung
• Einfache Übungsmöglichkeiten in Verbindung mit der Reaktion auf Schmerzen
• Ein 'Plan B' für alle Patienten, chirurgisch oder nicht-chirurgisch
• Eine Checkliste für Therapeut/inn/en mit Handlungsaufforderung
• Zwei getrennte, aber miteinander verbundene Wege (chirurgisch und nicht-chirurgisch)

Der CALMeR-Manschettenpfad

Schließlich wurde die endgültige Ausgabe erstellt. Das Akronym CALMeR Cuff steht für "Comprehensive Approach for Large to Massive Rotatorenmanschette Risses" (Umfassender Ansatz für große bis massive Risse der Rotatorenmanschette).

Der Algorithmus zur Behandlung des Risses der Rotatorenmanschette umfasst einen klinischen Untersuchungsalgorithmus, der aus 4 Schritten besteht:

1. Patientenauswahl und red flags: Verwenden Sie Schlüsselfragen, um Instabilitäten, eine steife Schulter oder besorgniserregende Präsentationen (red flags) auszuschließen, gemäß dem British Ellbogen and Schulter Society Pathway (BESS).
2. Wesentliche Bestandteile der klinischen Prüfung
   • Alter, Vorgeschichte, funktionelle Anforderungen und Beginn
   • Aktive ROM in 3 Ebenen: Flexion, Abduktion, Hand-Rücken/Streckung
   • Dokumentation der Erwartungen an die Behandlung
3. Einteilung in chirurgische und nicht-chirurgische Pfade
   • MRT wird in der nicht-chirurgischen Behandlung nicht empfohlen
   • MRT ist dem Chirurgen vorbehalten, wenn er eine Operation plant
   • Mechanismus (traumatisch vs. anhaltend/nicht traumatisch) zur Bestimmung der Dringlichkeit verwenden
4. Empfehlungen für die nicht-chirurgische Behandlung
   • Mindestens 12 Wochen zu Hause oder unter Aufsicht trainieren
   • Schmerzmittel nach Bedarf
   • Vom Arzt initiierte Grundübung, wenn Wartezeiten bestehen
   • Überweisung zur Physiotherapie für eine strukturierte Progression

Die Übungen werden über QR-Codes beschrieben und umfassen zwei sanfte, auf Rotation basierende Bewegungen, die für geringe Provokation und hohe Sicherheit ausgewählt wurden.

Die Patienten fragten: 

• Zuhören erwünscht
• Einfache, klare Erklärungen zu erhalten
• Damit Sie wissen, was Sie erwartet
• SELBSTVERTRAUEN in den Plan
• Unterschiedliche Botschaften vermeiden
• Verständnis für nicht-chirurgische Optionen und Zeitpläne

Die Call-to-Action-Box für Angehörige der Heilberufe enthält Hinweise zu folgenden Themen:

• Konsistente Nachrichtenübermittlung
• Früh übt sich und bildet sich
• Bildgebung sinnvoll einsetzen
• Klare Dokumentation für Überweisungen

Frühzeitige Aktualisierung der Patientenerwartungen

Fragen und Gedanken

Der hier vorgeschlagene Algorithmus zur Behandlung von Rissen der Rotatorenmanschette sieht nur zwei Übungen vor. Obwohl sich die Patienten und Therapeut/inn/en auf einen individualisierten Behandlungspfad geeinigt haben, ist der Vorschlag von zwei Übungen nicht per se ein auf den Einzelnen zugeschnittener Ansatz. Obwohl dieser Rahmen als Ausgangspunkt für die Bewertung und die damit verbundenen nächsten Schritte dienen soll, muss seine Wirksamkeit noch validiert werden und kann sich in Zukunft ändern. Es ist nicht unfair zu denken, dass ein breiter angelegter, progressiver Belastungsplan zu besseren Ergebnissen führen könnte als 2 Übungen, aber irgendwo muss ein Betreuungspfad ja anfangen. 

Nach der Entwicklung des "idealen" Behandlungspfads wäre der logische nächste Schritt die Umsetzung dieses Algorithmus zur Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen in der realen Versorgungsumgebung. Wenn dieser Pfad dann umgesetzt wird, müssen seine Effizienz und Wirksamkeit validiert werden. Wo dieser Pfad also bei der Organisation der Pflege helfen kann, ist er (noch) kein bewährter "bester" Pflegealgorithmus.

Ein wichtiger Aspekt ist die Notwendigkeit der Konsistenz zwischen den Anbietern. Doch können Physiotherapeut/innen, Allgemeinmediziner/innen und Chirurgen in den verschiedenen Gesundheitssystemen wirklich "mit einer Stimme sprechen"? Dies ist ein wichtiger Schritt, der das Selbstvertrauen der Patienten stärkt und sich wahrscheinlich auch auf die Therapietreue der Patienten auswirkt. Wenn alle an einem Strang ziehen und einheitliche Botschaften vermitteln, werden die Patienten zweifellos beruhigter sein, dass sie in guten Händen sind.

Im Leitfaden wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ein routinemäßiges MRT für die nichtoperative Behandlung nicht erforderlich ist. Eine STUDIE über 3 Monate Physiotherapie kann auch ohne MRT der Schulter bei vielen Menschen zu bedeutenden Unterschieden führen. Werden sich die Allgemeinmediziner an die Leitlinien halten und trotz der Erwartungen der Patienten und der bisherigen Praxis nicht zu einem MRT überweisen? 

Talk nerdy to me

In der Studie von Fahy et al. wurde eine erfahrungsbasierte Co-Design-Methode (EBCD) angewandt, die in der Forschung zur Verbesserung des Gesundheitswesens zunehmend geschätzt wird, da sie empirische Evidenz mit realen Nutzererfahrungen verbindet. Im Gegensatz zur traditionellen Top-down-Entwicklung von Behandlungspfaden werden bei der EBCD die Erkenntnisse von Patienten und Therapeut/inn/en gleichermaßen berücksichtigt. Dieser Ansatz ist besonders interessant im Zusammenhang mit Schmerzen in der Schulter, wo über diagnostische Unklarheiten, variable Entscheidungsfindung und inkonsistente Behandlung berichtet wurde. Durch die Einbindung beider Interessengruppen in mehreren iterativen Phasen haben die Forscher einen Weg geschaffen, der nicht nur von der Literatur, sondern auch von den Erfahrungen der Patienten und der Pflegenden geprägt ist. Dies stellt eine methodische Stärke dar, da es die ökologische Validität erhöht und die Wahrscheinlichkeit einer klinischen Übernahme verbessert. Die Wirksamkeit des Algorithmus wurde jedoch bisher nicht untersucht. Da das oberste Ziel dieses Algorithmus zur Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen darin besteht, die Effizienz und Qualität der Versorgung zu verbessern, müssen umsetzungsbasierte Studien zur Bewertung seiner Anwendung in der Praxis und seiner Fähigkeit, die Ergebnisse der Patienten zu verändern, weiter untersucht werden. 

Aus analytischer Sicht stützte sich die Studie ausschließlich auf qualitative Daten. Die Audioaufzeichnungen der Workshops wurden transkribiert und einer Inhaltsanalyse unterzogen, einem Ansatz, der es den Forschern ermöglicht, Muster über mehrere Formen des Inputs (Diskussion, Abstimmung, Feedback und Verhaltensbeobachtungen) hinweg zu erkennen. Der Co-Design-Prozess nutzte in jeder Phase eine iterative Synthese, d.h. frühe Erkenntnisse flossen in die nachfolgenden Workshop-Strukturen und Diskussionen ein. 

Wichtig ist, dass die Studie die SQUIRE-2.0-Standards für die Berichterstattung zur Qualitätsverbesserung einhielt, was die Transparenz und die methodische Strenge auch ohne quantitative Statistiken verstärkt. Bei der qualitativen Gestaltung des Gesundheitswesens ist ein solches methodisches Gerüst unerlässlich, da es vor selektiven Interpretationen schützt und sicherstellt, dass jedes thematische Element, das in den endgültigen Pfad aufgenommen wird, durch mehrere Datenquellen gestützt wird.

Die EBCD-Methode schuf auch ein Zusammenspiel zwischen theorie- und erfahrungsbasiertem Wissen. Die Evidenz aus der systematischen Übersichtsarbeit und der Meta-Analyse, die dem Projekt zugrunde liegen, diente als Leitfaden für den Inhalt des Rahmenkonzepts, um sicherzustellen, dass die chirurgischen und nicht-chirurgischen Empfehlungen auf den besten verfügbaren Forschungsergebnissen beruhen. Gleichzeitig gaben die Patienten Einblicke in emotionale, verhaltensbezogene und praktische Aspekte ihrer Behandlung, die in herkömmlichen Studien oft nicht erfasst werden. Die Betonung von konsistenten Botschaften, klaren Erwartungen und glaubwürdigem Aufklärungsmaterial ergab sich beispielsweise direkt aus den Erzählungen der Patienten, was zeigt, wie qualitative Methoden klinische Pfade bereichern, indem sie Aspekte der Versorgung einbeziehen, die die Therapietreue und die Ergebnisse stark beeinflussen.

Trotz ihrer Stärken weist die Studie mehrere methodische Einschränkungen auf. Für die Workshops wurden Personen rekrutiert, die wahrscheinlich motivierter, engagierter oder gesundheitsbewusster waren als die allgemeine Patientenpopulation, was das Risiko von Selektionsverzerrungen birgt. Daraus könnte ein Weg resultieren, der die Bedürfnisse proaktiverer Patienten widerspiegelt, während diejenigen unterrepräsentiert sind, die weniger selbstvertraut mit den Gesundheitssystemen umgehen. Obwohl das Forschungsteam bewusst versucht hat, hierarchische Dynamiken abzuflachen, indem es Patienten und Therapeuten/Innen zunächst getrennt betrachtete und sie erst in Schritt 4 zusammenbrachte, bleibt der potenzielle Einfluss der Autorität der Therapeuten/Innen in gemeinsamen Workshops eine anerkannte Herausforderung in der Co-Design-Forschung. Eine weitere Einschränkung ist der länderspezifische Kontext; die Strukturen der Gesundheitssysteme, das Verhalten bei Überweisungen und die Grenzen der Berufsgruppen sind international unterschiedlich, so dass der Pfad vor seiner Anwendung in anderen Ländern möglicherweise einer Anpassung bedarf. Schließlich - und das ist vielleicht das Wichtigste - wurde der CALMeR-Manschettenpfad noch nicht auf seine Durchführbarkeit oder Umsetzung geprüft. Das Konzept ist zwar methodisch solide und basiert auf den Erfahrungen der Interessengruppen, aber seine Wirksamkeit in der Praxis wurde noch nicht getestet.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurde der erste gemeinsam entwickelte Algorithmus zur Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen speziell für große bis massive Risse der Rotatorenmanschette entwickelt, der Evidenz mit Patientenerfahrungen verbindet. Bei den meisten Patienten sollte sofort mit einer nicht-chirurgischen Behandlung begonnen werden, einschließlich einfacher Übungen und Aufklärung. Der Pfad besagt, dass ein MRT und eine Operation nicht automatisch erforderlich sind. Darüber hinaus soll der Pfad sicherstellen, dass alle (Allgemeinmediziner, Physiotherapeuten/innen und Chirurgen) einheitliche Botschaften, eine koordinierte Arbeit und eine selbstvertrauensbildende Versorgung bieten. Der Algorithmus wurde noch nicht in realen Kliniken getestet. Solange keine Machbarkeits- und Wirksamkeitsstudien vorliegen, sind die praktischen Auswirkungen noch ungewiss.

Referenz

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Mitgestaltung eines Behandlungsalgorithmus für Menschen mit großen bis massiven Rissen der Rotatorenmanschette: Die CALMeR-Manschette Weg. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.