Einführung

Vor ein paar Wochen haben wir eine Studie von Longo et al. über die Wirksamkeit der konservativen oder chirurgischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen besprochen. Die Reparatur der gerissenen Rotatorenmanschettensehne wird häufig befürwortet, um die normale Sehnenintegrität wiederherzustellen und die volle Funktionsfähigkeit der Schulter zu erreichen. Je nach Ressource können die Rissraten der Rotatorenmanschette jedoch hoch sein und zwischen 11 % und 94 % liegen. Es ist daher unklar, ob die Naht der Rotatorenmanschette angesichts dieser hohen Rissraten zur funktionellen Erholung beiträgt. In dieser Studie wurde eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse durchgeführt, um die Häufigkeit von Rissen der Rotatorenmanschette nach einer chirurgischen Behandlung zu verschiedenen Zeitpunkten zu bestimmen und die wichtigsten Faktoren zu ermitteln, die die postoperative Heilung der Rotatorenmanschette beeinflussen.

Methoden

In diese systematische Überprüfung und Meta-Analyse wurden nur klinische Studien der Stufen 1 und 2 einbezogen. An den einzelnen Studien nahmen Patienten mit Rissen der Rotatorenmanschette in voller Dicke teil, die sich einer chirurgischen Reparatur unterzogen. Postoperative Rehabilitationsprotokolle bezüglich der Ruhigstellung, des passiven und aktiven Bewegungsumfangs und der Kräftigungsübungen mussten vorgelegt werden. Die Rissraten der Rotatorenmanschette, die durch die postoperative diagnostische Bildgebung bestätigt wurden, mussten als Ergebnismessung dokumentiert werden. Nur die Typen 4 und 5 der Sugaya-Klassifikation wurden als vollflächige Rotatorenmanschettenrisse betrachtet.

Es wurden verschiedene Untergruppen gebildet, um dem Problem der Heterogenität zu begegnen, und die Rissraten der Rotatorenmanschette wurden berechnet als die Anzahl der Patienten mit einer nicht verheilten Sehne nach der Operation im Verhältnis zur Gesamtzahl der Patienten, die sich einer Rotatorenmanschettenoperation unterzogen. Die angegebenen Odds Ratios geben die Wahrscheinlichkeit an, dass nach der Operation ein Riss der Rotatorenmanschette auftrat, im Vergleich zu der Wahrscheinlichkeit, dass dies nicht der Fall war.

Ergebnisse

Insgesamt entsprachen 59 Studien den Einschlusskriterien, von denen 31 Studien in die quantitative Synthese aufgenommen wurden, da sie von hoher Qualität waren. Die Nachuntersuchungen mit diagnostischer Bildgebung lagen zwischen 1 Monat und 60 Monaten und ergaben, dass der Prozentsatz der Rotatorenmanschettenrisse 15 % nach 3 Monaten, 21 % nach 3-6 Monaten, 16 % nach 6-12 Monaten, 21 % nach 12-24 Monaten und 16 % bei Nachuntersuchungen von mehr als 2 Jahren betrug.

Rissraten der Rotatorenmanschette und patientenbezogene Risikofaktoren

Die Raten von Rissen der Rotatorenmanschette waren höher, wenn die Patienten älter als 60 Jahre alt waren. Unter 60 Jahren wiesen 14,4 % der Patienten Retears auf, bei den über 60-Jährigen waren es 24,3 %. (ODER=1,8 (1,5-2,3)).

Patienten, die wegen kleiner bis mittelgroßer Rotatorenmanschettenrisse operiert wurden, hatten ein geringeres Risiko für Retears als Patienten mit großen bis massiven Rissen. In der Gruppe der kleinen bis mittelgroßen Risse waren es 12,5 % gegenüber 37 % in der Gruppe der großen bis massiven Risse. Dies führte jedoch zu einem relativ kleinen, aber signifikanten Odds Ratio von 0,3 (0,2-0,5).

Bei den Fällen mit Fettinfiltration wurden keine Unterschiede in den Rissraten der Rotatorenmanschette im Vergleich zu den Fällen ohne Fettinfiltration festgestellt. (ODER=0,9 (0,4-1,9)). 

Rissraten der Rotatorenmanschette und postoperatives Rehabilitationsprotokoll 

Die Rissraten der Rotatorenmanschette zwischen denjenigen, die bis zu 6 Wochen eine Schlinge trugen, und denjenigen, die länger als 6 Wochen in einer Schlinge immobilisiert waren, zeigten keine signifikanten Unterschiede. ODER=1,4 (0,1-1,2)).

Auch bei der Betrachtung des Beginns passiver Bewegungsübungen gab es keine Unterschiede zwischen denjenigen, die früh (innerhalb von 7 Tagen nach der Operation) passive Übungen durchführten, und denjenigen, die erst später (>7 Tage) passive ROM-Übungen machten (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Bei der Betrachtung des aktiv-unterstützten ROM zeigte sich, dass Patienten, die vor Ablauf von 5 Wochen mit dem aktiv-unterstützten ROM begannen, ein höheres Risiko für einen Riss der Rotatorenmanschette hatten als Patienten, die das aktiv-unterstützte ROM verzögerten. (ODER=0,5 (0,4-0,7)). 

Die Untersuchung des vollen aktiven Bewegungsumfangs vor und nach 8 Wochen ergab, dass eine Verzögerung des Beginns über 8 Wochen hinaus mit einem erhöhten Risiko von Retearen verbunden war (OR=2 (1,3-3,2)). 

Der Beginn von Kräftigungsübungen vor und nach 12 Wochen war nicht mit Unterschieden in der Rissrate der Rotatorenmanschette verbunden. (ODER=1,1 (0,8-1,5)). 

Rissraten der Rotatorenmanschette und Operationstechniken

Es wurden keine Unterschiede in Bezug auf Retears zwischen denjenigen festgestellt, die sich einer arthroskopischen und einer offenen/mini-offenen Operation unterzogen (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Das Gleiche gilt für den Vergleich von einreihigen mit zweireihigen Reparaturen (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Einreihige Reparaturen wurden mit Nahtbrücken/transossären Reparaturen verglichen und es zeigte sich, dass letztere mit einer höheren Wiedereinreißrate einhergingen (OR=0,6 (0,4-0,8)). Ebenso war diese Technik im Vergleich zur doppelreihigen Reparatur mit einer erhöhten Rissrate der Rotatorenmanschette verbunden (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Die Injektion von plättchenreichem Plasma (PRP) war mit einer geringeren Rissrate verbunden als die Injektion von PRP (OR=0,6 (0,4-0,9)). Die Sehnenvergrößerung geht auch mit einer geringeren Rissrate einher (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Fragen und Gedanken

Diese systematische Übersichtsarbeit gibt Aufschluss über die Risikofaktoren für Rotatorenmanschetten-Retears. Es wurden patientenbezogene Faktoren, rehabilitationsbezogene Faktoren und chirurgische Verfahren untersucht, und diese Informationen können zur Bestimmung des individuellen Patientenrisikos verwendet werden. Die Einteilung der Risikofaktoren in Untergruppen erfolgte auf der Grundlage des Rehabilitationsprotokolls der Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder Group (MOON Shoulder Group). 

Der Ausschluss von Artikeln von mäßiger und geringer Qualität kann in Frage gestellt werden, führt aber zu Schlussfolgerungen, die auf qualitativ hochwertiger Forschung basieren. Durch den Ausschluss dieser Artikel aus den Meta-Analysen wurden die hier ermittelten Risikofaktoren für Rotatorenmanschetten-Reste auf einer hohen Qualität beruhen und die Evidenz sollte nicht herabgestuft werden. Eine andere Strategie hätte darin bestehen können, diese Studien einzubeziehen, aber dann hätte das Risiko der Ungenauigkeit, Heterogenität und Publikationsverzerrung dazu geführt, dass die Beweise herabgestuft worden wären, so dass die Schlussfolgerungen auf mangelhaften Beweisen beruhen würden und somit keine klare Antwort auf die Forschungsfrage möglich gewesen wäre.

Talk nerdy to me

Die systematische Überprüfung wurde in Übereinstimmung mit den PRISMA-Leitlinien und mit einer gründlichen Suche nach Belegen gut durchgeführt. Trotzdem wurden nur englischsprachige Artikel berücksichtigt, was zu sprachlichen Verzerrungen in den Schlussfolgerungen führen kann. 

Die Einbeziehung nur von Level-1- und Level-2-Studien und die Einbeziehung von Rotatorenmanschettenrissen in voller Dicke in diese Überprüfung fördert die Homogenität der Ergebnisse. Das Rehabilitationsprotokoll der MOON-Gruppe wurde zur Stratifizierung der Analysen herangezogen, so dass Die konservative Rehabilitation basierte auf bestehenden und realistischen Zeitplänen.

Botschaften zum Mitnehmen

Alter, Größe des Risses der Rotatorenmanschette, frühzeitiger Beginn des aktiv-unterstützten ROM (innerhalb von 5 Wochen nach der Operation) und Verzögerung des vollen aktiven ROM (über 8 Wochen hinaus) waren mit einer erhöhten Rissrate der Rotatorenmanschette verbunden. Die Fettinfiltration, die Dauer der Ruhigstellung, der frühe Beginn des passiven Bewegungsapparats (innerhalb von 1 Woche nach der Operation), der Beginn von Kräftigungsübungen vor oder nach 12 Wochen waren nicht mit einer erhöhten Inzidenz von Rotatorenmanschetten-Resten verbunden

Obwohl wir als Physiotherapeuten bei der Wahl der Operationstechniken kein Mitspracherecht haben, sollten wir uns darüber im Klaren sein, welche Reparaturtechnik verwendet wurde, wenn wir mit der Rehabilitation eines Patienten beginnen, bei dem die Rotatorenmanschette repariert wurde. Diese Meta-Analyse ergab eine erhöhte Rissrate der Rotatorenmanschette nach einer Nahtbrücke/transossären Reparatur und ein geringeres Risiko nach der Verwendung von PRP und Sehnenaugmentation. Zwischen Arthroskopie und (mini)offener Chirurgie sowie zwischen einreihiger und zweireihiger Reparatur wurden keine Unterschiede im Wiedereinrissrisiko festgestellt. 

Referenz

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Rückfallraten nach Operationen an der Rotatorenmanschette: eine systematische Übersicht und Metaanalyse. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/