Einführung

Die körperliche Untersuchung ist einer der Bausteine des diagnostischen Prozesses bei Patienten mit akuten Schulterverletzungen. Die Verwendung von Tests mit guten diagnostischen Eigenschaften ist sehr wichtig, und die Zuverlässigkeit ist ein wichtiger Aspekt bei der Bewertung des diagnostischen Werts eines Tests. Daher wurde in dieser Studie die Zuverlässigkeit von 13 gängigen Schultertests untersucht, die zur Erkennung akuter Rotatorenmanschettenrisse bei Patienten mit akuten Weichteilverletzungen der Schulter eingesetzt werden.

Methoden

Im Rahmen einer Studie zur diagnostischen Genauigkeit wurde in dieser Studie anhand einer Untergruppe von Patienten die Zuverlässigkeit von 13 gängigen Schultertests untersucht (siehe Abbildung unten). Die Patienten wurden aus einer kombinierten Notaufnahme der Primär- und Sekundärversorgung rekrutiert. Wenn Patienten nach einer akuten Schulterverletzung in Ruhe oder während der Aktivität eine Schmerzintensität von 4 oder mehr aufwiesen und einen eingeschränkten aktiven Abduktionsbereich oder einen eingeschränkten aktiven Außenrotationsbereich hatten, wurden sie zu Nachmessungen überwiesen.

Ergebnisse

Welche der 13 gängigen Schultertests haben sich also als nützlich erwiesen? Achtundvierzig Teilnehmer wurden nach durchschnittlich 12 Tagen nach der Schulterverletzung in die Studie aufgenommen. Für den Abduktionskrafttest wurde eine gute bis sehr gute Interrater-Übereinstimmung festgestellt, während der Außenrotationskrafttest eine mäßige bis sehr gute Übereinstimmung zeigte, wenn er konventionell bzw. mit dem Kleinfingertest durchgeführt wurde, und eine schlechte bis gute.

Die Unfähigkeit zur Abduktion über 90° hinaus zeigte eine erhebliche bis ausgezeichnete Übereinstimmung, die Einschränkung des externen Bewegungsbereichs um 20° oder mehr zeigte eine mäßige bis ausgezeichnete Übereinstimmung. Der kontinuierlich ermittelte Abduktionsbereich zeigte eine gute bis ausgezeichnete Zuverlässigkeit, während der externe Bewegungsbereich eine mäßige bis ausgezeichnete Zuverlässigkeit aufwies.

Fragen und Gedanken

Es wurde eine nahezu perfekte Übereinstimmung bei der Bewertung der Unfähigkeit zur Abduktion über 90° hinaus und eine beträchtliche Übereinstimmung bei der Erfassung eines Verlusts der Außenrotation ≥20° im Vergleich zur unverletzten Seite festgestellt. Da diese Feststellungen jedoch zu den Anforderungen für die Aufnahme in die Studie gehörten, erscheint es logisch, dass diese Beobachtungen von beiden Prüfern gleichermaßen bewertet wurden.

Diese Messungen wurden von nicht auf die Schulter spezialisierten Prüfern vorgenommen, was sehr interessant ist, da diese Zuverlässigkeitsuntersuchungen häufig in hochspezialisierten Kliniken durchgeführt werden, in denen so genannte "Schulterexperten" diese Tests durchführen. Daher können wir davon ausgehen, dass die Tests, wie oben beschrieben, in der klinischen Praxis von Therapeuten mit unterschiedlichem Erfahrungsstand eingesetzt werden können. Darüber hinaus wurden die Messungen des Bewegungsumfangs und der Kraft in dieser Studie klinisch ohne den Einsatz spezieller Geräte durchgeführt, was interessant sein könnte, da nicht jede Physiotherapiepraxis Zugang zu Goniometern oder Dynamometern hat.

Die Studie kommt zu folgendem Schluss: "Die Ergebnisse der vorliegenden Studie deuten darauf hin, welche körperlichen Untersuchungstests bei der Erkennung von akuten Rotatorenmanschettenrissen bei Patienten in der akuten Phase einer Schulterverletzung in der Erstversorgung wirksam sein können. " In Anbetracht der Tatsache, dass nur eine Minderheit dieser Patienten (27 %) einen Riss der Rotatorenmanschette hatte, und in Anbetracht der Tatsache, dass in dieser Studie die diagnostischen Eigenschaften dieser Schultertests nicht untersucht wurden, ist diese Aussage jedoch nicht korrekt. Da in dieser Studie nur die Interrater-Reliabilität untersucht wurde, wissen wir nur, dass diese Tests zuverlässig und daher wiederholbar sind und konsistente Ergebnisse liefern, wenn sie von verschiedenen Gutachtern durchgeführt werden. Aus diesen Ergebnissen geht nicht hervor, inwieweit diese Schultertests bei der Vorhersage/Diagnose eines akuten Rotatorenmanschettenrisses wirksam sind. Hierfür ist eine Studie zur diagnostischen Genauigkeit erforderlich.

Talk nerdy to me

Eine Einschränkung dieser Studie ist die Tatsache, dass keine Berechnung des Stichprobenumfangs vorgenommen wurde. Vielmehr stützten die Autoren ihre erforderliche Stichprobengröße auf andere Zuverlässigkeitsstudien an Schultern mit unterschiedlichen Pathologien.

Im Allgemeinen wiesen die Tests zur Untersuchung der Schmerzen eine geringere Zuverlässigkeit auf als die Tests zur Bewertung des Bewegungsumfangs und der Kraft. Daher können wir empfehlen, sich auf die Beurteilung von Bewegung und Kraft zu verlassen und nicht auf Schmerzmessungen. Daher kann beispielsweise der Hawkins-Test von geringerem Wert sein, da er eine geringere Zuverlässigkeit aufweist als beispielsweise der Test des aktiven Abduktionsbereichs.

Die Konfidenzintervalle waren manchmal sehr breit, daher haben wir sowohl die untere als auch die obere Grenze interpretiert, um die Übereinstimmung sorgfältig darzustellen. Ein möglicher Grund für die großen Abstände ist, dass sich ein Trainingseffekt auf die Ergebnisse ausgewirkt haben könnte: Wenn ein Patient während des ersten Tests Schmerzen verspürte, könnte er beim zweiten Test zögerlicher gewesen sein, und auf der anderen Seite könnten Patienten, die keine großen Schmerzen verspürten, beim zweiten Test weiter an ihre Grenzen gegangen sein.

Ein Blick auf die Bland-Altman-Diagramme zeigt, dass die Werte für den kontinuierlich gemessenen aktiven Abduktionsbereich und den aktiven externen Bewegungsbereich keine systemische Verzerrung aufweisen. Unter Verwendung des in Tabelle 3 dargestellten Standardmessfehlers können wir die kleinste nachweisbare Veränderung von 42° bzw. 25° für den aktiven Abduktions- und Außenrotationsbewegungsbereich berechnen, was angesichts des normalen aktiven Bewegungsbereichs relativ hoch ist.

Botschaften zum Mitnehmen

Die Unfähigkeit, die Schulter aktiv über 90° hinaus abduzieren zu können und ein Verlust von 20° oder mehr in der Außenrotation sind zuverlässige Messwerte. Die Bewertung der Unfähigkeit zur Abduktion über 90° hinaus zeigte eine höhere Zuverlässigkeit als ein Verlust der Außenrotation von 20° oder mehr im Vergleich zur unverletzten Seite. Auch die Abduktionskraft war zuverlässiger als die Außenrotationskraft. Der gesamte aktive Abduktionsbewegungsbereich zeigte eine höhere Zuverlässigkeit als der gesamte aktive Außenrotationsbereich. In dieser Studie wurde jedoch nicht die diagnostische Genauigkeit dieser Tests zur Erkennung akuter Rotatorenmanschettenrisse untersucht. Daher können wir allein aufgrund dieser Ergebnisse nicht auf seine Nützlichkeit für diagnostische Zwecke schließen. 

"Das Hauptergebnis der vorliegenden Studie ist, dass die klinische Beurteilung des aktiven Abduktions- und Außenrotationsbereichs (ausgedrückt durch die Unfähigkeit, >90° abduzieren zu können, und die um ≥20° reduzierte Außenrotation im Vergleich zur unverletzten Seite) sowie die Abduktions- und Außenrotationskraft die beste Zuverlässigkeit unter den einbezogenen Tests bei Patienten in der akuten Phase einer Schulterverletzung aufweisen."

Referenz

Schmidt, M., Enger, M., Pripp, A. H., Nordsletten, L., Moosmayer, S., Melhuus, K., & Brox, J. I. (2021). Interrater-Reliabilität von Tests zur körperlichen Untersuchung in der Akutphase von Schulterverletzungen. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen, 22, 1-9.