Einführung

Leichte traumatische Verletzungen des Gehirns entstehen durch einen direkten oder indirekten Aufprall auf den Kopf und führen zu Funktionsstörungen des Gehirns. Die meisten Patienten erholen sich innerhalb von 14 Tagen, aber einige leiden unter lang anhaltenden Symptomen, die ihre Lebensqualität beeinträchtigen. Unter diesen drohenden Symptomen sind Schwindel, SCHWINDEL und FUNKTIONSSTÖRUNGEN des Gleichgewichts häufig auftretende Symptome. Beeinträchtigungen des Gleichgewichtsorgans werden als Ursache anerkannt, da ein Kopftrauma zu einer axonalen Schädigung (z. B. axonale Verletzung, Hirnkontusionen, Nekrose) geführt haben könnte, die strukturelle Veränderungen des Innenohrs, des Nervus vestibulocochlearis, des vestibulospinalen Trakts und des zentralen vestibulären Trakts zur Folge hat. 

Die Vestibuläre Rehabilitationstherapie (VRT) ist ein RUMPF für die Behandlung vestibulärer Symptome und scheint bei leichten traumatischen Verletzungen des Gehirns von besonderer Bedeutung zu sein. Die VRT wirkt über 3 verschiedene Mechanismen: Anpassung, Substitution und Gewöhnung. 

Die Wirkung von VRT wurde zwar umfassend untersucht, doch diese systematische Übersicht gibt einen aktuellen Überblick über die Evidenz. Einbindung hochwertiger Forschung als Grundlage für Rehabilitation für leichte traumatische Verletzungen des Gehirns Strategien zur Behandlung vestibulärer Symptome

Methoden

Für diese systematische Literaturübersicht mit Meta-Analysen wurde die verfügbare Literatur zu RCTs systematisch untersucht. Es wurden kontrollierte studien und kohortenstudien einbezogen. Es wurden verschiedene Modalitäten der VRT einbezogen (häusliche Behandlung, Gruppensitzungen...). 

Das primäre Ergebnis war der Schweregrad der vestibulären Symptome, der mit mehreren validierten Instrumenten bewertet wurde: dem Schwindel Handicap Inventory (DHI), dem Vestibular/Okulär Motor Screening (VOMS), der Post-Gehirnerschütterung Symptoms Scale (PCSS) und dem Gleichgewicht Error Scoring System (BESS).

Der DHI ist ein 25 Punkte umfassender Fragebogen zur Bewertung der selbst wahrgenommenen Auswirkungen von Schwindel auf körperliche, emotionale und funktionelle Bereiche, wobei die Werte von 0 (keine Beeinträchtigung) bis 100 (schwere Beeinträchtigung) reichen.

Mit dem VOMS werden Beeinträchtigungen der Vestibulär- und Okulärmotorik durch Provokation von Symptomen während spezifischer Aufgaben beurteilt, darunter glatte Verfolgung, horizontale und vertikale Sakkaden, Konvergenz, horizontaler vestibulo-okularer Reflex (VOR) und visuelle Bewegungssensitivität (VMS).

Die PCSS ist eine subjektive Symptom-Skala, bei der die Patienten die Schwere von 22 mit der Gehirnerschütterung zusammenhängenden Symptomen auf einer Skala von 0 bis 6 bewerten. Das Ergebnis ist eine maximale Punktzahl von 132.

Das BESS bewertet die HALTUNG durch Zählen von Gleichgewichtsfehlern bei verschiedenen statischen Haltungen auf festem Untergrund und auf Schaumstoff. Jeder Stand erlaubt bis zu 10 Fehler, wobei maximal 30 Fehler pro Fläche möglich sind. Eine modifizierte Version (mBESS) bewertet das Gleichgewicht nur auf einer festen Unterlage.

Das sekundäre Ergebnis war die Anzahl der Personen, die ihre normale Funktion wieder aufnehmen konnten.

Datenextraktion und Bewertung des Verzerrungsrisikos

Die aus den Volltextartikeln extrahierten Daten umfassten das Studiendesign, die Ausgangsmerkmale der Teilnehmer, die Art und Häufigkeit der vestibulären Rehabilitation für leichte traumatische Verletzungen des GehirnsVERLAUFSKONTROLLE, Verlaufskontrolle und berichtete Ergebnisse. Die Datenextraktion und die Bewertung des Verzerrungsrisikos wurden unabhängig voneinander von zwei Gutachtern anhand eines standardisierten Datenerhebungsformulars durchgeführt.

Das Risiko der Verzerrung bei randomisierten kontrollierten Studien wurde mit dem Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) Tool bewertet, während nicht randomisierte klinische studien und Kohortenstudien mit dem ROBINS-I Tool bewertet wurden.

Statistische Auswertungen 

Zur Kombination der Ergebnisse aus verschiedenen Studien wurde ein Modell mit zufälligen Effekten verwendet. Für kontinuierliche Ergebnisse wurde die standardisierte mittlere Differenz (SMD) mit einem 95%igen Selbstvertrauen (CI) berechnet, während für kategoriale Ergebnisse Risikoverhältnisse (RR) mit einem 95%igen CI verwendet wurden. Ergebnisse wurden als statistisch signifikant betrachtet, wenn der p-Wert unter 0,05 lag.

Die statistische Heterogenität zwischen den Studien wurde anhand der I²-Statistik und des χ²-Tests bewertet, wobei I²-Werte von über 50 % auf eine erhebliche Heterogenität hinweisen. Wenn mehr als zwei Studien für ein Ergebnis eingeschlossen wurden, wurde eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt, um den Einfluss der Studienqualität auf die Ergebnisse zu untersuchen.

Für jedes Ergebnis wurden separate Meta-Analysen durchgeführt, und für die fünf Bereiche der VOMS-Bewertung wurden Subgruppenanalysen durchgeführt. Da nur eine geringe Anzahl von Studien zur Verfügung stand, konnte die Publikationsverzerrung nicht mit Hilfe eines Trichterdiagramms bewertet werden.

Gewissheit der Evidenz 

Die Qualität der Evidenz wurde anhand der GRADE-Kriterien mit vier möglichen Einstufungen bewertet: hoch, mäßig, gering und sehr gering. Die Qualität der Evidenz wurde anhand der folgenden Faktoren bewertet: Risiko der Verzerrung, Inkonsistenz, Indirektheit und Ungenauigkeit.

Ergebnisse

Bei der Suche wurden zunächst 515 Artikel identifiziert, und nach dem Entfernen von Duplikaten wurden 475 nach Titel und Zusammenfassung gescreent. 44 Volltextartikel wurden auf ihre Eignung geprüft, von denen 8 in die qualitative Synthese aufgenommen wurden. Davon erfüllten 6 Studien die Kriterien für eine Metaanalyse, während 2 Kohortenstudien ausgeschlossen wurden, um Heterogenität zu vermeiden. Nicht gepoolte Studien wurden narrativ zusammengefasst, um die Ergebnisse der Meta-Analyse zu unterstützen oder zu widerlegen.  

Insgesamt wurden 460 Teilnehmer in die qualitative Analyse einbezogen, während 270 Teilnehmer in die Metaanalyse aufgenommen wurden. Von den acht Studien, die in die qualitative Synthese einbezogen wurden, konzentrierten sich drei auf Erwachsene, zwei auf Jugendliche, eine auf pädiatrische Populationen, eine sowohl auf Jugendliche als auch auf Erwachsene und eine schloss Teilnehmer aller Altersgruppen ein.

In fünf Studien wurde ein individueller Rehabilitationsansatz verfolgt, bei dem vom Therapeuten geleitete Sitzungen und Übungen für zu Hause kombiniert wurden. Zu diesen Interventionen gehörten die Repositionierung des Gehörgangs, Gewöhnungsübungen, Blickstabilisierung/-anpassung, Substitutionsstrategien und Wiederaufbau des Gleichgewichts. Darüber hinaus wurde in drei Studien die zervikale und thorakale manuelle Therapie, einschließlich Mobilisierung, Manipulation und Weichteilgewebe-Techniken, einbezogen.

Die Dauer der Interventionen lag zwischen 4 und 8 Wochen, und nur zwei Studien beinhalteten VerLAUFSKONTROLLE, wobei die Überwachungszeiträume zwischen 1 und 6 Monaten nach der Intervention lagen.

Die 6 Studien, die in die qualitativen Analysen einbezogen wurden, wurden aufgrund ihres RCT-Designs als Evidenz der Stufe 2 eingestuft. Die eingeschlossenen Kohortenstudien wurden als Evidenz der Stufe 3 eingestuft. 

Von den 6 eingeschlossenen RCTs wiesen 2 Studien ein hohes Risiko der Verzerrung aufgrund fehlender Verdeckung der Zuteilung auf, während bei den meisten Studien eine Verblindung der Teilnehmer und Prüfer fehlte, das Risiko für Abweichungen von den geplanten Interventionen jedoch als gering eingestuft wurde. Nur 1 Studie hatte ein hohes Risiko im Bereich 3 und einige Bedenken in den Bereichen 2 und 5. Insgesamt wurden 2 von 6 RCTs als hoch riskant eingestuft.

Bei den beiden Kohortenstudien wies eine ein geringes Risiko der Verzerrung in allen Bereichen auf, während die andere ein hohes Risiko bei der Messung der Ergebnisse aufwies, was insgesamt zu einer Bewertung als ernstes Risiko führte.

ERGEBNISSE 

DHI

Die Wirkung der Rehabilitation bei leichter TRAUMATISCHER GEHIRN VERLETZUNG auf die Ergebnisse des "DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)" wurde in 5 Studien (n = 206) ausgewertet. Die gepoolte Analyse von 4 Studien ergab eine kleine, aber signifikante Verbesserung am Ende der Behandlung.

Bei der 4-monatigen Verlaufskontrolle ergaben 2 Studien (110 Teilnehmer) keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen.

Die von der Meta-Analyse ausgeschlossenen Studien berichteten über signifikante Verbesserungen nach der Behandlung, wobei bei Kindern ein größerer Nutzen als bei Erwachsenen beobachtet wurde. 

Vestibulär-okulär-motorisches Screening

Zwei RCTs (n = 81) untersuchten die Wirkung der vestibulären Rehabilitationstherapie (VRT) auf die VOMS-Scores und zeigten eine signifikante Gesamtverbesserung.

Die Analyse der Untergruppe ergab signifikante Verbesserungen des horizontalen vestibulo-okularen Reflexes und der visuellen Bewegungssensibilität, während die anderen Bereiche keine signifikanten Veränderungen aufwiesen.

Darüber hinaus wurde in einer Studie, die in die qualitative Synthese aufgenommen wurde, über eine Verringerung der Provokation von Symptomen während horizontaler und vertikaler Sakkaden berichtet. 

Skala für Symptome nach Gehirnerschütterung

Vier Studien (n = 214) untersuchten die Symptome nach einer GEHIRNERSCHÜTTERUNG, wobei eine Studie aufgrund eines anderen Fragebogens von der gepoolten Analyse ausgeschlossen wurde. Die gepoolten Ergebnisse zeigten eine signifikante Verbesserung der PCSS-Scores nach einer vestibulären Rehabilitationstherapie 

Beeinträchtigung des Gleichgewichts: System zur Bewertung von Gleichgewichtsfehlern.  

In zwei Studien mit 97 Teilnehmern wurde das Gleichgewicht mit Hilfe des BESS bewertet. Die gepoolte Analyse ergab einen stärkeren Rückgang der Punktzahlen in der VRT-Gruppe, der Effekt war jedoch statistisch nicht signifikant. 

In einer separaten Studie wurde über eine signifikante Verbesserung des Gleichgewichts nach VRT berichtet. 

Wiedereinstieg in den Beruf/Sport-Analysen

Zwei RCTs untersuchten die Wirkung individueller multimodaler Interventionen, einschließlich VRT, auf die Rückkehr zum Sport/zur Arbeit. Beide Studien berichteten, dass sich die Teilnehmer der Interventionsgruppe schneller erholten und mit größerer Wahrscheinlichkeit wieder aktiv werden konnten. Die Meta-Analyse ergab ein Risikoverhältnis von 3,15 für die medizinische Unbedenklichkeit nach 8 Wochen, wobei 78,3 % der Interventionsgruppe gegenüber 37,5 % der Kontrollgruppe unbedenklich waren.

Sensitiviät Bewertung

Sensitivitätsanalysen wurden durchgeführt, indem Studien mit einem hohen Risiko der Verzerrung entfernt wurden. Für DHI wurde der Effekt am Ende der Behandlung nicht mehr signifikant. Für PCSS blieb die signifikante Verbesserung unverändert.

Fragen und Gedanken

Aufgrund der unterschiedlichen Mechanismen der Verletzungen und der großen Bandbreite klinischer Erscheinungsbilder bei Patienten mit leichten traumatischen Verletzungen des Gehirns (mTBI) können die Symptome von Person zu Person sehr unterschiedlich sein. Diese Variabilität unterstreicht die Bedeutung eines personalisierten, ganzheitlichen Ansatzes für die Rehabilitation. In diesem Zusammenhang können sehr starre Forschungsprotokolle die Komplexität der Symptome der Patienten nicht erfassen und daher die Fähigkeit zur Bewertung der tatsächlichen Wirksamkeit der vestibulären Rehabilitation bei leichten traumatischen Verletzungen des Gehirns.

Zukünftige Forschung sollte darauf abzielen, die multidimensionale Natur von mTBI-Symptomen besser zu berücksichtigen. Dazu gehören die Identifizierung von Schlüsselsymptomen, die Entwicklung standardisierter Bewertungsinstrumente zur Erfassung dieser Dimensionen und die Verbesserung der Patientenklassifizierung. Solche Ansätze könnten dazu beitragen, gezieltere und individuellere Rehabilitationsmaßnahmen zu ergreifen.

Das Fehlen eines eindeutigen Effekts der VRT auf die Rückkehr zum Sport oder zur normalen Funktion kann auch die begrenzte Individualisierung der in einigen Studien verwendeten Behandlungsprotokolle widerspiegeln. Die Rückkehr zum Sport oder zur Arbeit hängt von den spezifischen körperlichen und kognitiven Anforderungen der jeweiligen Aktivitäten ab und erfordert in der Regel eine gründliche Basisbeurteilung. Standardisierte Protokolle, die in der Forschung verwendet werden, werden diesen hochindividuellen Anforderungen möglicherweise nicht vollständig gerecht.

Schließlich deuten frühere Ergebnisse darauf hin, dass sich der emotionale Bereich des "DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)" nach einer vestibulären Behandlung tendenziell weniger verbessert als der körperliche und funktionelle Bereich. Rehabilitation für leichte traumatische Verletzungen des Gehirns. Diese Beobachtung könnte darauf hinweisen, dass die VRT allein nur eine begrenzte Auswirkung auf emotionale Symptome hat, was die Notwendigkeit eines umfassenderen, multidisziplinären Rehabilitationsansatzes für Personen, die sich von einer mTBI erholen, weiter untermauert.

Talk nerdy to me

Diese Überprüfung umfasste nur eine kleine Anzahl von Studien, und jede Studie hatte relativ wenige Teilnehmer, was wichtige Einschränkungen für eine Meta-Analyse mit sich bringt.

Bei Studien mit kleinen Stichprobengrößen sind ihre Ergebnisse anfälliger für zufällige Schwankungen. Infolgedessen kann eine Studie über eine große BEHANDLUNG berichten, während eine andere nur eine geringe oder gar keine Wirkung feststellt, selbst wenn die tatsächliche Wirkung irgendwo dazwischen liegt. Wenn diese kleinen Studien in einer Meta-Analyse kombiniert werden, können die gepoolten Schätzungen - wie die standardisierte mittlere Differenz (SMD) oder das Risikoverhältnis (RR) - daher verzerrt oder überschätzt sein.

Bei Meta-Analysen wird üblicherweise die I²-Statistik verwendet, um die Heterogenität bzw. die Variabilität zwischen den Studien zu messen. Wenn jedoch die Anzahl der eingeschlossenen Studien gering ist, kann I² die tatsächliche Variabilität zwischen ihnen unterschätzen. Dies kann zu der falschen Schlussfolgerung führen, dass die Studien konsistent oder homogen sind, obwohl sie sich in Wirklichkeit in Bezug auf Ergebnisse, Methodik oder Teilnehmermerkmale erheblich unterscheiden können.

Darüber hinaus gab es Unterschiede in der Art und Weise, wie die Ergebnisse der einzelnen Studien angegeben wurden. Einige Studien berichteten über Veränderungen gegenüber dem Ausgangswert, während andere die endgültigen Mittelwerte nach der Intervention angaben. Diese Inkonsistenzen in der Berichterstattung trugen zu Unterschieden in der Interpretation und im Vergleich der Ergebnisse bei.

Botschaften zum Mitnehmen

Vestibuläre Rehabilitation ist ein wertvoller Eingriff nach einer leichten Schädel-Hirn-Trauma

Vestibuläre rehabilitation bei leichten traumatischen Verletzungen des Gehirns scheint Schwindel und Symptome nach Gehirnerschütterung zu verringern, wobei Verbesserungen bei Ergebnissen wie DHI, VOMS und PCSS beobachtet wurden. 

Die gezielte Behandlung des Vestibulären Systems kann spezifische Beeinträchtigungen verbessern

VRT scheint besonders wirksam bei vestibulo-okularen Defiziten zu sein, einschließlich des horizontalen vestibulo-okularen Reflexes (VOR) und der visuellen Bewegungssensibilität. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung von Übungen zur Blickstabilisierung, STABILISIERUNG und ANPASSUNG in der Rehabilitation bei leichten traumatischen Verletzungen des Gehirns Programme.

Verbesserungen des Gleichgewichts sind weniger deutlich

ERGEBNIS legt nahe, dass die Genesung des Gleichgewichts nach einer Schädel-Hirn-Trauma von mehreren Systemen (vestibuläres, zervikales, visuelles und sensomotorisches System) abhängt und möglicherweise umfassendere Rehabilitationsstrategien erfordert.

Multimodale Rehabilitation kann Patienten helfen, schneller wieder aktiv zu werden

Programme, die VRT mit anderen Maßnahmen (wie zervikale manuelle therapie oder individuelles Training) kombinieren, können Patienten dabei helfen, sich schneller zu erholen und früher zum Sport oder zur Arbeit zurückzukehren, auch wenn die derzeitige Evidenz begrenzt und unsicher ist.

Rehabilitation sollte individuell gestaltet werden

Die Symptome nach einer leichten Schädel-Hirn-Trauma sind je nach Mechanismus der Verletzung, den betroffenen Systemen und den Patientenmerkmalen sehr unterschiedlich. Physiotherapeut/inn/en sollten personalisierte Rehabilitationsprogramme priorisieren, die vestibuläre, zervikale und funktionelle Rehabilitation auf der Grundlage individueller Beurteilungsergebnisse integrieren.

Ansprache des Patienten über vestibuläre Symptome hinaus

Die vestibuläre Rehabilitation verbessert tendenziell die körperlichen und funktionellen Symptome, aber die emotionalen Aspekte (wie Angst oder Furcht im Zusammenhang mit Schwindel) verbessern sich möglicherweise weniger. Dies unterstreicht die Bedeutung eines ganzheitlichen, multidisziplinären Ansatzes, der auch psychische oder kognitive Unterstützung beinhalten kann.

Möchten Sie mehr über die vestibuläre Rehabilitation erfahren? Hören Sie sich diese Folge des Physiotutors-Podcasts an. 

Referenz

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Die Wirksamkeit der Vestibulären Rehabilitationstherapie bei leichten traumatischen Verletzungen des Gehirns: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. J Kopf Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.