Rehabilitation bei vorderer Schulterluxation

Diese Studie untersuchte die Rehabilitation bei einer vorderen Schulterluxation in einer randomisierten kontrollierten Studie

Sie verglichen die Auswirkungen der Physiotherapie mit einer einzigen Beratungssitzung, unterstützenden Materialien und der Möglichkeit, sich selbst an eine Physiotherapie zu wenden

Zusätzliche Physiotherapie war der Beratung, den unterstützenden Materialien und der Möglichkeit, sich selbst an eine Physiotherapie zu wenden, nicht überlegen

Einführung

Akute traumatische Schulterluxationen sind häufig. Aus den NICE-Leitlinien geht hervor, dass sowohl jüngere als auch ältere Menschen betroffen sind. Bei jüngeren Menschen tritt sie meist bei Männern im Alter von 16-20 Jahren auf und wird auf Sportverletzungen zurückgeführt. In der älteren Bevölkerung sind Frauen in den Sechzigern und Siebzigern häufiger betroffen, und hier hängt das Auftreten eher mit Stürzen zusammen. Die Rehabilitation der vorderen Schulterluxation erfolgt meist nicht-operativ. Dabei wird der Arm bis zu zwei Wochen lang in einer Schlinge getragen, und anschließend kann eine intensive Rehabilitationsphase von bis zu sechs Monaten erforderlich sein. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Studie notwendig war, da es nicht viele Studien gibt, die einen Vergleich der Rehabilitationswege nach dem Tragen der Schlinge vornehmen. Um die Wirksamkeit der physiotherapeutischen Rehabilitation bei einer akuten traumatischen vorderen Schulterluxation nach Verwendung einer Schlinge zu ermitteln, wurde sie mit einer Beratungssitzung verglichen.

 

Methoden

Diese Studie wurde im Rahmen der ARTISAN-Studie in 41 NHS-Einrichtungen im Vereinigten Königreich durchgeführt. Die Studienteilnehmer kamen in Frage, wenn sie zum ersten Mal eine akute traumatische vordere Schulterluxation hatten, die im Röntgenbild bestätigt wurde. Sie waren teilnahmeberechtigt, wenn keine neurovaskulären Komplikationen oder bilaterale Luxationen vorlagen.

Alle Teilnehmer erhielten eine Schlinge und bekamen innerhalb von 6 Wochen nach ihrer Schulterluxation einen Termin für ein Beratungsgespräch. Dort wurde ihre Schulter untersucht und sie erhielten eine einstündige Beratung, die ihnen helfen sollte, die Krankheit selbst zu behandeln. Die Beratungssitzung bestand aus Kernkomponenten zur Aufklärung, progressiven Übungen und Übungsplanung, um das Selbstmanagementverhalten zu verbessern.

Nach dieser ersten Beratungssitzung wurden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, entweder nur diese Beratungssitzung zu erhalten oder zusätzlich zu der Beratungssitzung weitere physiotherapeutische Sitzungen zu erhalten.

Rehabilitation bei vorderer Schulterluxation
Von: Kearney et al., BMJ. (2024)

 

Diejenigen, die nach dem Zufallsprinzip eine Beratung erhielten, hatten nur die Möglichkeit, sich an die Prüfer zu wenden, um sich selbst an eine Physiotherapie zu wenden, wenn sie keine Besserung erfuhren. In dieser Gruppe waren die physiotherapeutischen Behandlungen also freiwillig.

Die Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip der Beratung und der Physiotherapie zugeteilt wurden, konnten bis zu 4 Monate lang an Rehabilitationsmaßnahmen von 30 Minuten Dauer teilnehmen. Es wurde keine Mindest- oder Höchstzahl von Sitzungen festgelegt, aber das Studienprotokoll wies darauf hin, dass die Anzahl und Häufigkeit zusätzlicher Sitzungen in Übereinstimmung mit der üblichen Praxis zwischen dem Arzt und dem Teilnehmer vereinbart wurden.

Der Oxford Shoulder Instability Score war die primäre Ergebnismessung. Bei diesem Fragebogen handelt es sich um eine patientenbezogene Ergebnismessung, die 12 Fragen umfasst. Die Mindestpunktzahl ist 0, was die schlechteste Funktion bedeutet, und die Höchstpunktzahl ist 48, was die beste Funktion darstellt. Die Fragen beziehen sich auf alltägliche Aktivitäten, die für Menschen mit einer Schulterinstabilität relevant sind, und wurden entwickelt, um das Ergebnis der Behandlung zu bewerten. Dieses Ergebnis wurde 6 Monate nach der Verrenkung gemessen.

Ein lohnender Unterschied zwischen den Gruppen für den Oxford Shoulder Instability Score wurde auf 4 Punkte festgelegt.

 

Ergebnisse

Vierhundertzweiundachtzig Personen wurden nach dem Zufallsprinzip einer Beratung und physiotherapeutischen Rehabilitation bei vorderer Schulterluxation oder nur einer Beratung zugeteilt. Die meisten der Teilnehmer waren männlich (66 %) und hatten ein Durchschnittsalter von 45 Jahren. Die Ausgangscharakteristika zeigten, dass die Gruppen zu Beginn der Studie gleich waren.

Rehabilitation bei vorderer Schulterluxation
Von: Kearney et al., BMJ. (2024)

 

Die primäre Intention-to-Treat-Analyse ergab keinen signifikanten Unterschied im Oxford-Schulterinstabilitäts-Score zwischen den beiden Gruppen bei der Sechsmonatsbetrachtung. Der Mittelwertunterschied fiel mit 1,5 zugunsten der Physiotherapie aus, aber das 95 %-Konfidenzintervall zeigte, dass er nicht signifikant war und auch nicht den vorgegebenen Schwellenwert des kleinsten lohnenswerten Mittelwertunterschieds erreichte, da er zwischen -0,3 und 3,5 schwankte.

Rehabilitation bei vorderer Schulterluxation
Von: Kearney et al., BMJ. (2024)

 

Die Komplikationsrate und die Art der Komplikationen waren in allen Gruppen ähnlich. Die am häufigsten auftretende Komplikation war ein Riss der Rotatorenmanschette.

Rehabilitation bei vorderer Schulterluxation
Von: Kearney et al., BMJ. (2024)

 

Fragen und Gedanken

Achtzehn Prozent der Teilnehmer wiesen sich selbst für eine physiotherapeutische Rehabilitation bei einer vorderen Schulterluxation ein. Was waren ihre Merkmale: Wer braucht sofort eine Physiotherapie? Ihre Eigenschaften wurden leider nicht erwähnt.

Risse der Rotatorenmanschette waren die häufigste Komplikation, über die in dieser Studie berichtet wurde, sie traten in etwa 10 % auf. Re-Dislokationen der Schultern waren relativ selten und traten in 1-3 % auf. Dies ist recht wenig, und diese niedrige Zahl kann auf die relativ kurze Dauer der Nachbeobachtung zurückgeführt werden: 6 Monate.

Dem Protokoll zufolge werden diese Komplikationen in drei Kategorien eingeteilt:

  1. Vordefinierte Komplikationen, die direkt mit den Eingriffen zusammenhängen.
  2. Vordefinierte Komplikationen, die direkt durch die primäre Dislokation verursacht wurden, wurden vom ursprünglich untersuchenden Arzt nicht erkannt, aber später festgestellt.
  3. Komplikationen, die nicht mit dem Eingriff oder der Dislokation zusammenhängen, werden in der Folge nicht formell analysiert oder berichtet.

Leider wurden die Kategorien der Komplikationen weder in der Studie noch in den ergänzenden Daten erwähnt. Hier können wir keine Vermutungen darüber anstellen, ob eine Gruppe beispielsweise mehr Komplikationen hatte, die direkt mit dem Eingriff zusammenhingen, während andere möglicherweise Komplikationen hatten, die durch die ursprüngliche Verrenkung verursacht wurden.

Die nachstehende Tabelle zeigt die Bestandteile des Physiotherapieprogramms. Ich bemerke, dass viele der Übungen Mobilisierungsübungen und unterstützte Bewegungen waren.

  • Hätte die Intervention zu besseren Ergebnissen führen können, wenn mehr Kräftigungsübungen und Propriozeption angeboten worden wären?
  • Außerdem wurden keine Angaben darüber gemacht, wann Fortschritte gemacht werden: wenn eine bestimmte Stärke erreicht wurde oder eher auf der Grundlage der Erfahrung und Meinung des Arztes.

Diese Beobachtungen veranlassen mich zu einer vorsichtigen Einschätzung der Ergebnisse. In einer soliden RCT werden normalerweise eindeutige Progressions- und Regressionskriterien definiert, und um diese zu bestimmen, werden Stichproben von Kraftresultaten/Gliedmaßen-Symmetrie-Indizes (unter Verwendung eines Dynamometers) oder Feldtests verwendet. Ich verstehe, dass es sich um eine pragmatische Studie handelte, aber meiner Meinung nach hätten zumindest einige Kriterien für die Progression und die Messung der Stärke vorliegen müssen. Auf diese Weise können wir die Qualität der erhaltenen Physiotherapie "bewerten". Es ist möglich, dass die in dieser Studie verabreichte Physiotherapie nicht an die Grenzen der Patienten ging und somit möglicherweise dazu führte, dass kein Unterschied zwischen der Physiotherapie und einer Beratung bestand.

Rehabilitation bei vorderer Schulterluxation
Von: Kearney et al., BMJ. (2024)

 

Talk nerdy to me

Die Hauptanalyse wurde durch die sekundären Ergebnisse unterstützt, auch hier wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt. Die Per-Protocol-Analyse, bei der die Teilnehmer untersucht wurden, die das optionale Physiotherapieprogramm in Anspruch nahmen, ergab keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Sensitivitätsanalyse für fehlende Angaben ergab keinen signifikanten Unterschied. Bei einer Untergruppenanalyse auf der Grundlage des Alters oder der Armdominanz wurden die Unterschiede in den Ergebnissen nur wenig beeinflusst. Die Ergebnisse scheinen also robust zu sein, und wir können davon ausgehen, dass eine Beratung die beobachteten Verbesserungen verdient.

Rehabilitation bei vorderer Schulterluxation
Von: Kearney et al., BMJ. (2024)

 

Die Verlustrate bei der Nachbeobachtung war mit 27 %, die den Oxford-Score nach 6 Monaten nicht ausfüllten, relativ hoch.

Die Adhärenz wurde als hoch eingestuft.

  • In der Gruppe, die sich nur beraten ließ, lag die Adhärenz bei 98 %, wobei 81 % der 240 Teilnehmer nur eine Beratung erhielten und 18 % (n=42) der Teilnehmer von sich aus eine Physiotherapie in Anspruch nahmen. Nur 1 % der Teilnehmer in der reinen Beratungsgruppe wechselte aufgrund der Empfehlung des Arztes zur Physiotherapie.
  • In der Gruppe, die nach dem Zufallsprinzip Beratung und weitere Physiotherapie erhielt, lag die Adhärenz bei 100 %, wobei allen Teilnehmern Physiotherapie angeboten wurde. Innerhalb dieser Gruppe nahmen 69 % der 242 Teilnehmer ein komplettes Physiotherapieprogramm in Anspruch, d. h. sie absolvierten alle in den vier Monaten angesetzten Sitzungen. 10 % der Teilnehmer nahmen keine zusätzlichen Termine wahr, und 12 % der Teilnehmer kamen nach einem Termin nicht mehr. Nach dem viermonatigen Behandlungszeitraum erhielten 7 % der Teilnehmer eine laufende Betreuung.

Es ist mir nicht ganz klar, wie die Adhärenz bei 100 % liegen kann, wenn nur 69 % die Sitzungen abgeschlossen haben. Ich bin davon ausgegangen, dass 100 % der Teilnehmer den Oxford-Score nach 6 Monaten ausgefüllt haben und daher als "adherent" eingestuft wurden, obwohl sie sich nicht an das Physiotherapieprogramm gehalten haben. Dies ist jedoch nicht möglich, da 73 % der Teilnehmer den Oxford-Score nach 6 Monaten abgeschlossen haben. Hier kann ich nur raten, wie es zu dieser 100-prozentigen Trefferquote kam.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Die Befähigung, eigene Behandlungsentscheidungen zu treffen, gab Menschen, die sich von einer erstmaligen Schulterluxation erholten, mehr Freiheit bei der Entscheidung, ob sie eine zusätzliche überwachte Behandlung benötigten oder nicht. Es scheint, dass eine gute Beratungssitzung (1 Stunde), in der die Möglichkeiten des Selbstmanagements erörtert werden, für die Rehabilitation der vorderen Schulterluxation ausreichend ist. Da in der Studie jedoch nicht näher auf den Ablauf des Physiotherapieprogramms eingegangen wurde, gehen wir davon aus, dass die Wirksamkeit weiter verbessert werden kann.

 

Referenz

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; Die ARTISAN-Mitarbeiter; ARTISAN-Mitarbeiter. Akute Rehabilitation nach traumatischer vorderer Schulterluxation (ARTISAN): pragmatische, multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

 

Zusätzliche Referenz

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.

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