Einführung

Wie alle Gewebe in unserem Körper kann auch das Iliosakralgelenk Symptome von Schmerzen im unteren Rücken verursachen. In der Forschung wurde vielfach versucht, Provokationstests für Iliosakralgelenksschmerzen auszuwerten, aber die Ergebnisse sind oft sehr unterschiedlich. Je nach verwendetem Referenzstandard liegt die Prävalenz von Iliosakralgelenkschmerzen zwischen 10 und 64 %. Einige Studien raten eindeutig von der Verwendung dieser Provokationstests ab, während andere ihre Anwendung in der klinischen Praxis empfehlen. Um die Unsicherheit im Zusammenhang mit Iliosakralgelenksschmerzen zu beseitigen, wurde in dieser Studie versucht, die diagnostische Genauigkeit von Iliosakralgelenks-Provokationstests systematisch zu überprüfen und die Erkenntnisse in einer Meta-Analyse zusammenzufassen.

Methoden

Es wurde eine systematische Überprüfung mit Meta-Analyse durchgeführt, die auch Studien zur diagnostischen Genauigkeit einschloss. In diesen Studien zur diagnostischen Genauigkeit wird ein Index-Test mit einem Referenztest (dem so genannten Goldstandard) verglichen, um die diagnostische Fähigkeit des Index-Tests zu bewerten.

Als Indextest wurden für diese Studie Schmerzprovokationstests für das Iliosakralgelenk in Form eines Clusters gewählt. Dies wurde mit lokalen intraartikulären Anästhesieblöcken zur Linderung von Iliosakralgelenkschmerzen verglichen, die als Referenz oder so genannter Goldstandard-Test gelten. Die Zielbedingung war das Vorhandensein von Iliosakralgelenksschmerzen mit der angewandten Testgruppe.

Ergebnisse

Von 1957 potenziellen Datensätzen wurden 5 Studien in die Überprüfung einbezogen. Die Provokationsgruppen untersuchten Kombinationen aus folgenden Tests: Distraktionstest, Oberschenkeldrucktest, Gaenslen-Test, Kompressionstest, Sakralschubtest, Flexions-Abduktions-Außenrotationstest (FABER), Sakral-Distraktionstest, lateraler Kompressionstest, Patrick-Test, Yeoman-Test, Newton-Test und ipsilateraler Gaenslan-Test.

Die gepoolten Werte waren: Sensitivität 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), Spezifität 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) und die Falsch-Positiv-Rate 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Die entsprechende positive Likelihood Ratio betrug 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9) und die negative Likelihood Ratio betrug 0,33 (95% CI: 0.11, 0.72). Die diagnostische Odds Ratio betrug 9,01 (95% CI: 1.72, 28.4). In den gepoolten Studien gab es Hinweise auf eine erhebliche Heterogenität.

Nach einem positiven Test und unter Berücksichtigung einer Vortestwahrscheinlichkeit (Prävalenz) von 20 % mit der gepoolten positiven Likelihood Ratio von 2,13 steigt die Posttestwahrscheinlichkeit von Iliosakralgelenkschmerzen leicht auf 35 % an. Ein positiver Test ist daher für die klinische Diagnose von Iliosakralgelenkschmerzen nicht sehr hilfreich. Bei einer höheren Wahrscheinlichkeit (Prävalenz) von 30 % vor dem Test steigt die Wahrscheinlichkeit, dass Iliosakralgelenkschmerzen die Ursache der Symptome sind, nach dem Test leicht auf 48 %. Das reicht jedoch nicht aus, um das Iliosakralgelenk für die Symptome Ihres Patienten verantwortlich zu machen.

Bei einem negativen Test und einer Vortestwahrscheinlichkeit von 20 % führt das negative Wahrscheinlichkeitsverhältnis von 0,33 zu einer Nachtestwahrscheinlichkeit von 8 %. Wenn die höhere Prävalenz von 30 % zugrunde gelegt wird, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass das Iliosakralgelenk die Symptome verursacht, nach dem Test bei 12 %. Es scheint, dass dieses Cluster mit größerer Sicherheit verwendet werden kann, um das Iliosakralgelenk als Ursache der Symptome auszuschließen.

Fragen und Gedanken

Anstatt nur die Sensitivität und Spezifität darzustellen, versuchten die Autoren, die Ergebnisse für den Kliniker leicht anwendbar zu machen, indem sie Wahrscheinlichkeitsquotienten angaben. Anhand dieser Wahrscheinlichkeitsquotienten und Ihres Verdachts vor dem Test, dass Iliosakralgelenkschmerzen die Symptome verursachen könnten, kann die Wahrscheinlichkeit nach dem Test berechnet werden. Die Autoren verwendeten zwei verschiedene Prävalenzraten für Iliosakralgelenkschmerzen, die auf den in früheren systematischen Übersichten gefundenen Prävalenzraten für die Bevölkerung basieren: 20 und 30 %. Daraus ergibt sich eine Wahrscheinlichkeit von 35 % bzw. 48 % nach dem Test für einen positiven Test. Wie Sie sehen, können Sie genauso gut eine Münze werfen, um zu beurteilen, ob das Iliosakralgelenk die Symptome Ihrer Patienten verursacht.

"Es ist unwahrscheinlich, dass die multifaktorielle Natur des Schmerzes allein durch einen Schmerzprovokationstest oder eine Diagnose, die auf der Einführung eines Anästhetikums in das Iliosakralgelenk beruht, erfasst werden kann.

Außerdem könnten diese Prävalenzraten von 20 und 30 % überschätzt worden sein. In einigen Studien wird eine Prävalenz von nur 2 % angegeben. In diesem Fall würde die Wahrscheinlichkeit nach dem Test 4 % bei einem positiven Test und 1 % bei einem negativen Test betragen. Das bedeutet, dass es nicht möglich ist, nach einem positiven Test auf Iliosakralgelenkschmerzen zu schließen. Bei einem negativen Test können Sie mit größerer Sicherheit das Iliosakralgelenk als Ursache der Symptome ausschließen, aber warum sollten Sie dieses Cluster durchführen, wenn Ihr Verdacht bereits so gering ist (2%)? Ein weiteres Problem ergibt sich bei der Betrachtung des Referenzstandards. Die Verwendung von Narkoseblöcken kann nicht als solider Referenzstandard angesehen werden, da auch dieses Verfahren falsch positive Ergebnisse liefert. Vor diesem Hintergrund sind diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren.

Talk nerdy to me

Die Autoren haben sich bei den methodischen Aspekten sehr gut geschlagen, da sie alle Standards für die ordnungsgemäße Berichterstattung über systematische Übersichten und Meta-Analysen beachtet haben. Die Überprüfung wurde prospektiv bei PROSPERO registriert und gemäß den PRISMA-Richtlinien für die Überprüfung der Genauigkeit diagnostischer Tests berichtet. Die Studien wurden mit dem QUADAS bewertet, und die verfügbaren Belege wurden gemäß den GRADE-Empfehlungen eingestuft.

Es wurde eine gründliche Suche in mehreren Datenbanken von Anfang an bis September 2020 durchgeführt. Es wurden keine Filter angewandt, und um die Suche zu vervollständigen, wurden die Referenzlisten auf potenziell in Frage kommende Artikel überprüft, die bei der Suche möglicherweise übersehen worden waren. Außerdem wurden die eingeschlossenen Studien von Hand durchsucht. Wir können daher davon ausgehen, dass alle relevanten Artikel in diese Überprüfung einbezogen wurden. Eine Einschränkung dieser Studie liegt in dem Sprachfilter, der die Einbeziehung von Studien nur in englischer und deutscher Sprache zulässt.

Die Ergebnisse sind sehr heterogen, und aufgrund der geringen Zahl der eingeschlossenen Studien war es nicht möglich, Subgruppenanalysen durchzuführen. Da bei allen Studien ein hohes Risiko der Verzerrung bestand, wurde die Beweissicherheit auf sehr gering herabgestuft. Ein wichtiger Aspekt ist, dass die meisten Studien eine Vorauswahl der Studienteilnehmer beinhalteten. Dies bedeutet, dass Patienten mit Schmerzen im Bereich des Iliosakralgelenks, die zu invasiven Eingriffen an spezialisierte Einrichtungen überwiesen wurden, einbezogen wurden. Dies schränkt die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf die Population der Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich ein, die in der allgemeinen Physiotherapiepraxis vorgestellt werden.

Botschaften zum Mitnehmen

Es gibt Hinweise darauf, dass die Häufung von Schmerzprovokationstests nur eine geringe Genauigkeit beim Nachweis oder Ausschluss des Iliosakralgelenks als Schmerzursache bietet. Sie könnten auch eine Münze werfen. Iliosakralgelenkschmerzen können bei einem negativen Ergebnis des Clusters mit größerer Sicherheit ausgeschlossen werden. Die Ergebnisse sind möglicherweise nicht auf die allgemeine Physiotherapiepraxis übertragbar, da die Patienten in den einbezogenen Studien vorausgewählt und an spezialisierte Kliniken überwiesen wurden.

Referenz

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostische Genauigkeit von Schmerzprovokationstests zur Erkennung von Iliosakralgelenksschmerzen: Systematische Überprüfung mit Meta-Analyse. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.