Einführung

Exzentrische Übungen zur Behandlung der Patellatendinopathie (PT) wurden nachdrücklich empfohlen, können jedoch Schmerzen verursachen. Die Autoren untersuchten daher die Wirksamkeit der progressiven Sehnenbelastung bei Patellaspitzentendinopathie (PTLE), die bereits früher für die Behandlung von PT vorgeschlagen wurde, im Vergleich zur exzentrischen Bewegungstherapie (EET), die in mehreren Leitlinien empfohlen wird.

Methoden

In einer prospektiv registrierten RCT sollten PTLE und EET bei Freizeit-, Leistungs- und Profisportlern mit PT im Alter von 18-35 Jahren verglichen werden. PT musste mit Training und Wettkampf verbunden sein. Die Diagnose einer PT basierte auf der Provokation von Schmerzen bei der Palpation oder bei der einbeinigen Hocke und wurde durch Anomalien im Ultraschall und Doppler bestätigt. Die Patienten wurden entweder für PTLE oder EET eingeteilt.

PTLE-Gruppenprogramm: 

Die Patienten wurden angewiesen, je nach Schmerzreaktion in vier verschiedenen Stadien der Rehabilitation progressive Belastungsübungen durchzuführen.

• Stufe 1: Tägliche isometrische einbeinige Beinpresse oder Beinstrecker wurden für 5 Wiederholungen von 45 Sekunden bei 60° Kniebeugung (oder bei 90° Kniebeugung für den Wandsitz) bei 70% der maximalen willentlichen Kontraktion durchgeführt. Wenn kein solches Gerät zur Verfügung stand, wurde ein isometrischer unipodaler Wandsitz durchgeführt.
• Stufe 2: Isometrische Übungen der Stufe 1 wurden an jedem 1. Tag fortgesetzt und isotonische Übungen wurden an jedem 2. Die isotonischen Übungen bestanden ebenfalls aus Beinpresse oder Beinstrecker. Es wurden 4 Sätze mit 15 Wiederholungen zwischen 10° und 60° Kniebeugung durchgeführt, die langsam zu 4 Sätzen mit 6 Wiederholungen mit zunehmender Belastung und zunehmenden Kniewinkeln von fast voller Streckung bis 90° Beugung gesteigert wurden. Falls kein Beinpressengerät zur Verfügung stand, wurden Ausfallschritte und Step-ups durchgeführt.
• Stufe 3: Die plyometrischen Belastungs- und Laufübungen wurden jeden 3. Tag durchgeführt, die Übungen der Stufe 1 und 2 jeden 1. bzw. 2. Tag. In dieser Phase wurden Sprunghocken, Boxsprünge und Schnittmanöver mit 3 Sätzen von 10 Wiederholungen mit beiden Beinen ausgeführt und allmählich auf 6 Sätze von 10 Wiederholungen mit einem Bein gesteigert.
• Stufe 4: sportartspezifische Übungen alle 2-3 Tage und isometrische Übungen der Stufe 1 an den übrigen Tagen.
• Wiederaufnahme des Wettkampfs mit der Empfehlung, die Übungen der Stufen 1 und 2 zweimal pro Woche zur Erhaltung durchzuführen.

Die Stufen wurden auf der Grundlage der Schmerzprovokation bei der einbeinigen Kniebeuge durchlaufen. Wenn die Schmerzen bei diesem Test im akzeptablen Bereich lagen (VAS ≤ 3/10) und die Übungen der Stufe mindestens eine Woche lang durchgeführt worden waren, konnte mit der nächsten Stufe begonnen werden.

EET-Gruppenprogramm:

• Stufe 1: Die Patienten wurden angewiesen, 12 Wochen lang zweimal täglich schmerzverursachende Übungen durchzuführen. Es wurde eine einbeinige Kniebeuge (25° Neigung) mit einer abwärts gerichteten exzentrischen Komponente auf dem symptomatischen Bein und einer aufwärts gerichteten konzentrischen Komponente auf dem kontralateralen Bein durchgeführt. Die Übung musste mindestens 5/10 auf der VAS hervorrufen, und dies wurde gegebenenfalls durch zusätzliche Belastung erreicht.
• Stufe 2: In dieser Phase wurden zweimal pro Woche sportartspezifische Übungen durchgeführt und durch Erhaltungsübungen der Stufe 1 ergänzt.

Der Übergang zu Stufe 2 war zulässig, wenn die Stufe 1 vollständig eingehalten wurde und die Schmerzen bei exzentrischen Übungen mit Zusatzgewichten akzeptabel waren (VAS ≤ 3/10). Die Rückkehr zum Sport (RTS) wurde nach 4 Wochen gestattet, wenn die Schmerzen bei der einbeinigen Kniebeuge akzeptabel waren (VAS ≤ 3/10).

PTLE und EET:

Beide Gruppen erhielten zusätzliche Übungen, die auf PT-Risikofaktoren abzielten. Die zusätzlichen Übungen waren Flexibilitätsübungen für die Kniesehnen, den Quadrizeps, den Gastrocnemius und den Soleus, Kraftübungen für die Hüftabduktoren und -extensoren mit Hilfe von Widerstandsbändern, Wadenstärkungsübungen und Kernstabilität. Beide Gruppen wurden beraten und aufgeklärt über die PT, die zu erwartende Behandlung, den positiven Einfluss von Bewegung und die Bedeutung einer schrittweisen RTS. Auch der Zusammenhang zwischen Belastung und Schmerz wurde erläutert. Den Patienten beider Gruppen wurde geraten, ihre sportlichen Aktivitäten zu modifizieren, wenn sie Schmerzen auslösten. Es wurde empfohlen, die Tätigkeit erheblich zu reduzieren oder für mindestens 4 Wochen ganz einzustellen. Es wurde empfohlen, Aktivitäten innerhalb der Grenzen der Schmerzempfindlichkeit durchzuführen.

Ergebnisse

VISA-P:

Nach 24 Wochen, aber nicht nach 12 Wochen, wurde ein signifikanter Unterschied zugunsten von PTLE festgestellt. Sensitivitätsanalysen ergaben konsistente Ergebnisse, außer wenn fehlende Ergebnisse durch das schlechteste Ergebnis der Behandlungsgruppe ersetzt wurden. In beiden Gruppen gab es gleich viele Patienten, die den minimalen klinisch wichtigen Unterschied (MCID) erreichten.>

RTS, Patientenzufriedenheit, Adhärenz und Schmerzen:

Es wurde kein signifikanter Unterschied in der RTS-Rate zwischen PTLE und EET festgestellt. Die Patienten der PTLE- und der EET-Gruppe erreichten nach 12 und 24 Wochen ein ähnliches Maß an Patientenzufriedenheit. In der PTLE-Gruppe war jedoch ein deutlich höherer Prozentsatz der Patienten mit der Zufriedenheit "ausgezeichnet" (38 % gegenüber 10 %). RTS und Zufriedenheit wurden durch die Symptomdauer nicht beeinflusst. Bei der Patientenzufriedenheit nach 12 oder 24 Wochen wurde kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt. Nach 24 Wochen waren die Schmerzen in der PTLE-Gruppe deutlich geringer (2/10 gegenüber 4/10 in der EET-Gruppe).

Rede mit mir über Nerds

Es sind mehrere Stärken zu nennen. Diese vom Prüfarzt verblindete RCT wurde a priori registriert, was gut ist, da auf diese Weise Abweichungen vom Protokoll unwahrscheinlich sind. Vor der Aufnahme von Probanden in die Studie wurde ein gründliches Screening auf PT durchgeführt. Die Zuteilung war für den Hauptuntersucher und den Sportarzt verdeckt, so dass sie in ihrer Beurteilung unvoreingenommen waren. Die Autoren unterschieden zwischen akuter und chronischer PT, indem sie die Randomisierung auf der Grundlage einer frühen oder lang anhaltenden PT stratifizierten. Die Anpassungen für die Ausgangsvariablen wurden im Voraus festgelegt. Bei beiden Programmen wurden gute Ergebnisse erzielt, obwohl sie nicht überwacht wurden.

Wie alle Forschungsarbeiten weist auch diese Studie einige Einschränkungen auf. Zunächst einmal waren die Schmerzen nach der PTLE signifikant geringer, aber dieser Unterschied ist klinisch nicht relevant, da eine Verringerung um mindestens 3 Punkte auf der VAS-Skala als wichtige Veränderung angesehen wird. Es wurde eine Ultraschalluntersuchung der Patellasehne durchgeführt, allerdings war unklar, ob die Befunde beidseitig verglichen wurden. In beiden Gruppen wurden insgesamt niedrige Adhärenzraten beobachtet, was darauf hindeutet, dass ein unbeaufsichtigtes Programm möglicherweise nicht für jeden Probanden geeignet ist. Es wäre interessant gewesen, eine Subanalyse durchzuführen, in der die Personen mit der höchsten Therapietreue in beiden Gruppen verglichen worden wären.

Einige Vorsichtsmaßnahmen sollten beachtet werden. Die Rückkehr zum Sport war gering: Nach 24 Wochen kehrten weniger als die Hälfte der Probanden zum Sport auf dem Niveau vor der Verletzung zurück, und ein gleicher Prozentsatz der Patienten in beiden Gruppen erreichte den MCID, was darauf hindeutet, dass es noch Raum für Verbesserungen gibt (z. B. durch ein betreutes Programm). Die Autoren wiesen darauf hin, dass bei der Bereinigung um fehlende Werte im besten und wahrscheinlichsten Fall der PTLE hinsichtlich des primären Ergebnisses überlegen war. Dies war jedoch nicht der Fall, wenn das Worst-Case-Szenario (bei dem der fehlende Wert in der PTLE-Gruppe durch den schlechtesten in dieser Gruppe beobachteten Wert ersetzt wurde) analysiert wurde. Daher ist das Ergebnis zugunsten der PTLE-Gruppe für den VISA-P-Score möglicherweise nicht ganz glaubwürdig. Es wurde eine große Streuung der Ergebnisse beobachtet, so dass nicht alle Probanden den gleichen Nutzen aus den Übungsprogrammen zogen, was auf die Bedeutung eines individuellen Behandlungsansatzes hinweist.

Botschaften zum Mitnehmen

PTLE kann eine gute Option sein, wenn die EET für junge Freizeit-, Leistungs- und Profisportler mit PT zu schmerzhaft ist. Mit dieser PTLE lassen sich möglicherweise größere Verbesserungen bei Schmerzen, Funktion und Sportfähigkeit (gemessen mit dem VISA-P) erzielen als mit der EET. Die PTLE-Gruppe erzielte im Vergleich zum EET-Programm die gleichen Verbesserungen bei der RTS-Rate, der Patientenzufriedenheit und den Schmerzen. Nach PTLE berichten mehr Patienten über eine "ausgezeichnete Zufriedenheit". Das PTLE-Programm kann noch verbessert werden, wenn es in einer überwachten Umgebung durchgeführt wird.

Referenz

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Wirksamkeit der progressiven Sehnenbelastungsübungstherapie bei Patienten mit Patellarsehnentinopathie: eine randomisierte klinische Studie Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 55(9), 501-509.