Bregenhof et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

Progressive Kräftigung bei anhaltenden Defiziten der Kniesehne nach ACLR

Progressive Kräftigung bei persistierendem Kniesehnendefekt nach ACL-Rekonstruktionen führt zu einer stärkeren Verbesserung der Kniestärke als eine Kontrollmaßnahme

Der Unterschied überstieg nicht den minimalen wichtigen Unterschied, obwohl er durch eine große Effektgröße unterstützt wurde

Auch bei Personen mit anhaltenden Defiziten in der Kniesehnenkraft können Progressionen zur Steigerung der Kniebeugenkraft erreicht werden.

Einführung

Die hintere Oberschenkelmuskulatur ist ein wichtiges Ziel in der ACL-Reha, da die Kräfte der hinteren Oberschenkelmuskulatur einer Vorwärtsverschiebung des Schienbeins gegenüber dem Oberschenkel entgegenwirken. Daher helfen sie dem ACL, eine übermäßige Vorwärtsverschiebung des Schienbeins zu verhindern. Kreuzbandverletzungen machen einen Großteil der Knieverletzungen bei aktiven Menschen aus und erfordern eine lange Rehabilitationszeit. In einigen Fällen wird die ACL-Rekonstruktion mit einem Autotransplantat aus der Kniesehne durchgeführt. Dies erfordert zusätzliche Aufmerksamkeit, um die Kraft der Kniesehnenmuskelgruppe wiederherzustellen. Studien weisen darauf hin, dass das Risiko eines erneuten Kreuzbandrisses bei Personen, die bereits eine Kreuzbandverletzung hatten, erhöht ist. Ein noch größeres Risiko besteht bei Patienten mit anhaltenden Kraftdefiziten und Symmetrieproblemen der Gliedmaßen, wie sie bei vielen Patienten selbst nach "abgeschlossener" monatelanger Rehabilitation zu beobachten sind. In dieser Studie sollte untersucht werden, ob Menschen mit anhaltenden Kraftdefiziten in der hinteren Oberschenkelmuskulatur von einem progressiven Kräftigungskonzept in der Spätphase der Reha profitieren können. Daher wurde die progressive Kräftigung bei persistierenden ACLR-Defiziten der Kniesehne nach 12-24 Monaten mit niedrig-intensiven Übungen zu Hause verglichen.

 

Methoden

Eine randomisierte kontrollierte Studie zur Überlegenheit wurde in Dänemark durchgeführt. Die Teilnehmer wurden 12-24 Monate nach der ACL-Rekonstruktion rekrutiert. Sie mussten eine anhaltende Asymmetrie der maximalen Kniesehnenkraft aufweisen, objektiviert durch einen Unterschied von mehr als 10 % zwischen den Beinen bei der isometrischen Kniebeugung, gemessen mit dem Knie bei 90°.

Sie wurden nach dem Zufallsprinzip in eine Gruppe mit betreutem progressivem Krafttraining eingeteilt, das auch neuromuskuläre Übungen umfasste, oder in ein Kontrollprogramm mit geringer Belastungsintensität für den Hausgebrauch.

In der Gruppe für progressive Kräftigung absolvierten die Teilnehmer 12 Wochen lang zweimal wöchentlich 60-70 Minuten angeleitete Sitzungen. Dieses Programm bestand aus 8 Übungen, die in 3 Sätzen mit 10 Wiederholungen bei einer Intensität von maximal 12 Wiederholungen durchgeführt wurden. Zu den Übungen, die durchgeführt wurden, gehörten Beinpressen, liegende Beincurls, Kniebeugen mit einer Langhantel hinter dem Kopf und die nordische Oberschenkelmuskelübung.

Progressive Kräftigung bei persistierendem Kniesehnendefekt in der ACL-Rekonstruktion
Von: Bregenhof et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

 

Die neuromuskulären Progressionen reichten von Ausfallschritten über Ausfallschritte mit Gewichten in den Händen bis hin zu Ausfallschritten mit Thoraxrotationen. Bei einem Seitwärtssprung wird von einem Sprung über eine Hantel auf beiden Beinen zu einem Sprung über die Hantel auf einem Bein übergegangen. Die Rumpfstabilität entwickelte sich von einer Superman-Übung, bei der man sich auf die Knie und Unterarme stützt und ein Bein und den gegenüberliegenden Arm anhebt, bis hin zu derselben Übung, die aus einer Plankposition heraus ausgeführt wird. Die Überbrückungen wurden zunächst beidseitig durchgeführt und dann von einbeinigen Überbrückungen zu Überbrückungen auf einem Gymnastikball mit einem Oberschenkelbeuger weiterentwickelt.

Progressive Kräftigung bei persistierendem Kniesehnendefekt in der ACL-Rekonstruktion
Von: Bregenhof et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

 

Die Kontrollgruppe erhielt mündliche und schriftliche Anleitungen zur Durchführung von 4 häuslichen Übungen mit geringer Belastung zweimal wöchentlich. Zu diesen Übungen gehörten Gesäßpressen, Kniebeugen, stehende Beinbeuger und stationäre Ausfallschritte, die alle mit dem Widerstand eines elastischen Bandes ausgeführt wurden.

Progressive Kräftigung bei persistierendem Kniesehnendefekt in der ACL-Rekonstruktion
Von: Bregenhof et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

 

Nach 12 Wochen war die Veränderung der maximalen unilateralen isometrischen Kniesehnenkraft zwischen den Gruppen das primäre Ergebnis. Diese wurde mit einem Dynamometer bei einer 90°-Beugung des Knies gemessen und in Drehmoment ausgedrückt.

Ergebnisse

Eine Stichprobe von 51 Teilnehmern wurde in dieser Studie nach dem Zufallsprinzip in die Gruppe der progressiven Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur oder in die Kontrollgruppe eingeteilt. Die Ausgangsdaten beider Gruppen waren vergleichbar.

Progressive Kräftigung bei persistierendem Kniesehnendefekt in der ACL-Rekonstruktion
Von: Bregenhof et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

 

Die progressive Kräftigung bei persistierenden ACLR-Defiziten der Kniesehne führte in der Interventionsgruppe zu einer größeren Verbesserung der isometrischen Kniesehnenkraft als in der Kontrollgruppe. Der Unterschied betrug 0,18 Nm/kg und hatte eine große Effektgröße von 0,30. Beide Gruppen zeigten Verbesserungen innerhalb der Gruppe: 0,30 Nm/kg in der Interventionsgruppe und 0,09 Nm/kg in der Kontrollgruppe.

 

Progressive Kräftigung bei persistierendem Kniesehnendefekt in der ACL-Rekonstruktion
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Fragen und Gedanken

Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die Veränderung der Quadrizepskraft und das Verhältnis von Hamstring zu Quadrizeps (H:Q). Auch ein von den Patienten berichtetes Ergebnis wurde einbezogen, nämlich der Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Als explorative Variable wurde der Gliedmaßensymmetrieindex (LSI) berechnet.

Das primäre Ergebnis war statistisch signifikant, d. h. die maximale isometrische Kraft der Kniesehnen verbesserte sich in der Gruppe mit progressiver Stärkung stärker als in der Kontrollgruppe. Die sekundären Ergebnisse zeigen einen ähnlichen Trend wie das primäre Ergebnis bei der Quadrizepskraft, jedoch nicht beim H:Q-Verhältnis. Die Kraft des Quadrizeps verbesserte sich fast genauso stark wie die der Kniesehnen. Daher ist es logisch, dass sich das Verhältnis zwischen Kniesehne und Quadrizeps nicht verbessert hat. Der LSI zeigte in beiden Gruppen während der 12-wöchigen Studiendauer Verbesserungen. Bei Abschluss der Studie war jedoch immer noch eine Asymmetrie zwischen dem verletzten und dem nicht verletzten Bein festzustellen, die noch nicht vollständig behoben war. Natürlich ist es gut, dass auch das nicht verletzte Bein an Kraft gewonnen hat. Dies bedeutet jedoch, dass sich die Unterschiede in der Symmetrie nicht wesentlich verbessert haben. Vielleicht wurden die Übungen zu sehr mit bilateraler Belastung durchgeführt? Dies bleibt jedoch unbekannt, da in der Studie keine Angaben zu den Fortschritten gemacht wurden, die die einzelnen Personen im Durchschnitt gemacht haben. Daher können wir leider nicht wissen, inwieweit die Übungen bilateral oder unilateral durchgeführt wurden. Die Übungen dürften jedoch in beiden Gruppen durchführbar sein, da es nur wenige Abbrüche (2 und 3 in der Interventions- und Kontrollgruppe) und eine hohe Befolgungsquote von 92 bzw. 100 % in der Interventions- und Kontrollgruppe gab.

In der Interventionsgruppe wurden die Fortschritte individuell und nach dem Ermessen des Physiotherapeuten erzielt. Auch die Qualität der ausgeführten Übungen, die Anzahl der Sätze und Wiederholungen sowie der Einsatz von Zusatzgewichten wurden individuell angepasst. Es werden jedoch keine Kriterien für die Entwicklung oder Informationen bereitgestellt. Es wurde jedoch erwähnt, dass die Übungen für 10 Wiederholungen bei einer Intensität von 12RM durchgeführt wurden. Das sind also etwa 83 % der maximal möglichen Wiederholungen. Obwohl 80 % eine gute Zielintensität für das Training ist, könnte diese Intensität von 12RM zu niedrig gewesen sein, um eine maximale Steigerung der Muskelkraft zu erreichen, da häufig Intensitäten nahe 1RM empfohlen werden, um die maximale Kraft zu steigern. Dies wurde auch in einer Studie von Kubo et al. gezeigt, in der sie eine geringere Zunahme der Muskelkraft mit dem 12RM-Protokoll als mit den anderen Protokollen (4 oder 8RM) feststellten.

Progressive Kräftigung bei persistierendem Kniesehnendefekt in der ACL-Rekonstruktion
Von: Bregenhof et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

 

Rede mit mir über Nerds

In der Studie wurde das Drehmoment als Ausdruck der gemessenen Kraft verwendet. Diese wurde ermittelt, indem die Kraft in Newton mit der Länge der unteren Gliedmaßen multipliziert und durch das Körpergewicht dividiert wurde. Die Verwendung des Drehmoments ermöglichte daher Vergleiche zwischen den Probanden, unabhängig von der Länge der Gliedmaßen und dem Körpergewicht. Die Kraft wurde isometrisch bei 90° Kniebeugung gemessen. Es wäre interessant gewesen, die Ergebnisse eines isotonischen Krafttests zu sehen, da dieser der Funktion des Knies näher kommt. Die Wahl des isometrischen Tests ist verständlich, da er einfach durchzuführen und leicht zu reproduzieren ist. Diese Personen waren jedoch mindestens 1 Jahr nach der ACL-Rekonstruktion, so dass in diesem Fall isotonische Kraftmessungen aussagekräftiger wären, um ihre Kniebeeinträchtigungen zu dokumentieren. Obwohl isotonische Krafttests nicht allgemein zugänglich sind, wäre es interessant gewesen, diese zusätzlich zu den isometrischen dynamometrischen Tests durchzuführen.

Eine kurze Randbemerkung: In der Zusammenfassung wurde erwähnt, dass Personen mit einem durch ein Autotransplantat der hinteren Oberschenkelmuskulatur rekonstruierten Kreuzband eingeschlossen waren, aber es wurde auch erwähnt, dass ein Autotransplantat des Gracilis ebenfalls möglich war. Außerdem wurden keine Einzelheiten über die ACL-Rekonstruktion mitgeteilt.

Die Studie wurde mit einem Intention-to-treat-Modell analysiert, und die Ergebnisse wurden an mögliche Kovariaten wie Geschlecht, Alter, BMI und Ausgangswerte angepasst. Die Studie wurde a priori angemeldet, aber es wurden nur sehr kurze Informationen zur Verfügung gestellt, und leider wurde kein Protokoll veröffentlicht. Zur Randomisierung und Verblindung gibt es nicht viel zu sagen. Diese wurden gemäß den Vorschriften durchgeführt.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Nach der progressiven Kräftigung der Kniesehne bei persistierenden ACLR-Defiziten wies eine große Effektgröße auf eine signifikant höhere Verbesserung der Kniebeugerkraft im Vergleich zur üblichen Behandlung hin. Obwohl der Unterschied von 0,18 Nm/kg zwischen den beiden Trainingsgruppen statistisch signifikant war, überstieg er nicht den minimalen Unterschied von 0,31 Nm/kg, der vor Beginn der Studie festgelegt worden war. Beide Gruppen verbesserten sich im Laufe der 12-wöchigen Studiendauer, wobei die größten Verbesserungen in der Gruppe mit der progressiven Stärkung zu verzeichnen waren. Diese Ergebnisse könnten vielversprechend sein, wenn sie über einen längeren Zeitraum hinweg untersucht werden, aber auch schwerere Verläufe können in der zukünftigen Forschung berücksichtigt werden.

 

Mehr erfahren

https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction

https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol

https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr

 

Referenz

Bregenhof B, Aagaard P, Nissen N, Creaby MW, Thorlund JB, Jensen C, Torfing T, Holsgaard-Larsen A. The effect of progressive resistance exercise on knee muscle strength and function in participants with persistent hamstring deficit following ACL reconstruction - a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-33. doi: 10.2519/jospt.2022.11360. Epub ahead of print. PMID: 36306171.

 

Zusätzliche Referenz

Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. Auswirkungen von Protokollen für maximales Widerstandstraining mit 4, 8 und 12 Wiederholungen auf Muskelvolumen und Kraft. J Strength Cond Res. 2021 Apr 1;35(4):879-885. doi: 10.1519/JSC.0000000000003575. PMID: 32304514. 

 

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