Mulder et al. (2023)

Können körperliche Tests bei der Prognose von Achilles-Tendinopathie-Ergebnissen helfen?

In dieser Studie wurde untersucht, ob körperliche Ausgangstests einen prognostischen Wert für die von den Patienten berichteten Ergebnisse bei Achillessehnenentzündung haben.

Es wurden drei signifikante Zusammenhänge zwischen den körperlichen Tests zu Beginn der Studie und den VISA-A-Ergebnissen nach 24 Wochen festgestellt

Es wurde keine Power-Analyse durchgeführt, da es sich um eine Sekundäranalyse einer im Jahr 2020 veröffentlichten RCT handelte.

Einführung

Da sie durch Schmerzen und Schwellungen gekennzeichnet ist, führt dies zu einer Einschränkung der Belastbarkeit. Dies führt dazu, dass die Menschen ihre Geh- und Laufstrecke verringern. Bei der Untersuchung der Achillessehnen-Tendinopathie wurden mehrere klinische Tests beschrieben, um die Erkrankung zu diagnostizieren und die Symptome zu überwachen. Es ist jedoch unklar, ob diese Tests prädiktive Informationen enthalten. Zur Abschätzung der Prognose von Achillessehnenerkrankungen wurde der Zusammenhang zwischen den bei Studienbeginn durchgeführten körperlichen Tests und den Ergebnissen des VISA-A-Fragebogens nach 24 Wochen untersucht.

 

Methoden

Diese Studie war eine Sekundäranalyse einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) von van der Vlist et al. (2020). In der ursprünglichen RCT wurde die Wirksamkeit einer hochvolumigen Injektion ohne Kortikosteroide mit einer Placebo-Injektion (beide in Kombination mit einem Übungsprogramm) auf Schmerzen und funktionelle Ergebnisse nach 24 Wochen bei Patienten mit chronischer mittelschwerer Achillessehnenerkrankung untersucht.

Diese RCT ergab keinen Nutzen für die Injektion im Vergleich zur Placebospritze. Dennoch wurden in der Studie nach 24 Wochen in beiden Gruppen signifikante Verbesserungen im VISA-A-Fragebogen festgestellt. Da beide Gruppen an dem Übungsprogramm teilnahmen, wurden sie in dieser Sekundäranalyse als eine homogene Gruppe betrachtet.

Die eingeschlossenen Teilnehmer hatten eine mittelschwere Achillessehnenerkrankung von mindestens 2 Monaten Dauer mit unbefriedigenden Ergebnissen, nachdem sie mindestens 6 Wochen lang an einem Bewegungstraining teilgenommen hatten. Außerdem war ihre Achillessehne bei der Palpation empfindlich und verdickt.

Die Patienten mit chronischer mittelschwerer Achillessehnenerkrankung nahmen an einem abgestuften Wadenmuskeltrainingsprogramm teil und füllten den VISA-A-Fragebogen zu Beginn sowie nach 2, 6, 12 und 24 Wochen aus. Darüber hinaus führten sie die folgenden körperlichen Tests durch:

  • ROM der Knöcheldorsalflexion bei gebeugtem oder gestrecktem Knie. Dies wurde mit dem gewichtstragenden Dorsalflexions-Lungentest gemessen.
  • Die Wadenmuskelkraft wurde mit einem Handdynamometer gemessen.
  • Die Sprunghöhe galt als Leistungsmaß und die maximale einbeinige Sprungweite wurde aufgezeichnet.
  • Der Schmerz wurde bei der Palpation (VAS, 0-100) und nach 10 Hopfen (VAS-10-Hopfen) gemessen.
Prognose der Ergebnisse der Achilles-Tendinopathie
Von: Mulder et al. in J Sci Med Sport (2023)

 

Es wurde untersucht, ob die Ausgangswerte dieser körperlichen Tests mit der Verbesserung des VISA-A-Fragebogens in Zusammenhang stehen.

 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 80 Teilnehmer in die Studie aufgenommen. Das Durchschnittsalter lag bei 50 Jahren, und die Zahl der Männer und Frauen war nahezu gleich verteilt. Diese Teilnehmer hatten im Median 63 Wochen lang Symptome.

Die Analyse ergab einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Ausgangswert der Dorsalflexion des Sprunggelenks (gemessen bei gebeugtem Knie) und der Veränderung des VISA-A. Der Beta-Koeffizient lag bei 0,2, d. h. bei jeder Zunahme der Dorsalflexion um 1° stieg der VISA-A-Wert um 0,2 Punkte. Die Schmerzen wurden auch mit Verbesserungen der VISA-A-Werte in Verbindung gebracht. Die Beta-Koeffizienten für den Schmerz bei der Palpation und den Schmerz nach 10 Sprüngen betrugen -0,2 bzw. -0,3. Diese Assoziationen deuten darauf hin, dass die Ergebnisse bestimmter körperlicher Tests zu Beginn der Studie für die Prognose der Ergebnisse bei Achillessehnenentzündung nach 24 Wochen hilfreich sein können.

 

Fragen und Gedanken

Der Zusammenhang zwischen dem ROM des Sprunggelenks und der Verbesserung der VISA-A-Ergebnisse war signifikant. Die Relevanz dieser Assoziation kann jedoch in Frage gestellt werden, wenn man nachrechnet. Nehmen wir an, jemand hat eine spektakuläre Zunahme des Dorsalflexions-ROM um 30°. Die damit verbundene Verbesserung beträgt 0,2 Punkte x 30° = 6 Punkte. Da die maximale Dorsalflexion des Sprunggelenks etwa 30° beträgt, führen selbst die größten Steigerungen der Dorsalflexion nicht zu dem minimal klinisch relevanten Unterschied von 7 Punkten bei VISA-A. Da diese Assoziation wahrscheinlich nicht klinisch bedeutsam ist, sollten wir darauf abzielen, den Bewegungsumfang der Dorsalflexion des Sprunggelenks zu verbessern? Wahrscheinlich nicht.

Bei der Betrachtung des Zusammenhangs zwischen der Verbesserung der Schmerzen nach 10 Sprüngen und den VISA-A-Scores weisen die Autoren darauf hin, dass dies zu einem klinisch relevanten Unterschied zwischen den Gruppen führen würde. Nehmen wir das Beispiel der Schmerzen nach 10 Sprüngen. Der Beta-Koeffizient betrug -0,3. Der Medianwert der nach 10 Sprüngen angegebenen Schmerzen lag bei 42, und der Interquartilsbereich umfasste Werte von 23 bis 63 von 100 auf der VAS. Dies ergibt eine Differenz von 40 Punkten. Diese 40-Punkte-Differenz würde zu einer Verbesserung des VISA-A-Scores um 12 Punkte (-0,3×40) führen, was klinisch relevant wäre, da es den MCID von 7 Punkten übersteigt.

Anstatt sich auf die Verbesserung der Dorsalflexion des Sprunggelenks zu konzentrieren, sollte daher der Schwerpunkt auf die Verringerung von Schmerzen und Empfindlichkeit gelegt werden, um die selbstberichteten Ergebnisse bei Personen mit chronischer Achillessehnen-Tendinopathie im mittleren Bereich zu verbessern. Wichtig ist, dass in dieser Studie kein Zusammenhang zwischen der Ausgangsstärke und der Veränderung des VISA-A-Wertes festgestellt wurde. Es spielt also keine Rolle, wie schwach oder wie stark jemand zu Beginn der Rehabilitation einer chronischen mittelschweren Achillessehnenerkrankung ist. Welche Methoden Sie auch immer finden können, um die Reizbarkeit zu verringern, sollte Ihr Hauptaugenmerk sein.

 

Talk nerdy to me

Der VISA-A ist ein von den Patienten berichtetes Instrument, das üblicherweise zur Beurteilung des Schweregrads einer Achillessehnenerkrankung verwendet wird. Die Tatsache, dass sie mit den VAS-Schmerzwerten in Verbindung steht, ist jedoch nicht so überraschend, da 5 der 8 Fragen des VISA-A-Fragebogens Schmerzen betreffen.

Die körperlichen Tests wurden immer in der gleichen Reihenfolge durchgeführt. Zu Beginn wurden die Teilnehmer gebeten, 4 Treppen hinauf- und hinunterzugehen, gefolgt von einem gewichtstragenden Ausfallschritttest, einer Kraftmessung, einem maximalen einbeinigen Sprung und einer Palpation zur Schmerzprovokation. Es ist davon auszugehen, dass die Reizbarkeit und die Schmerzen bei den Testverfahren weiter zunehmen würden. Dies könnte daher zu größeren Schmerzwerten geführt haben, und damit möglicherweise auch zu den festgestellten signifikanten Zusammenhängen. Es ist möglich, dass, wenn die Schmerzen vor der Durchführung der anderen Tests bewertet worden wären, die Werte niedriger gewesen wären und möglicherweise nicht mit den Verbesserungen bei VISA-A in Verbindung gebracht worden wären. Es ist auch möglich, dass diese Ergebnisse eine Regression zum Mittelwert widerspiegeln, da bekanntlich höhere Werte eher zu niedrigeren Werten abflachen, während bereits niedrige Werte nicht immer viel Raum für Verbesserungen lassen.

Beide Gruppen aus der früheren RCT von van der Vlist (2020) wurden in dieser Studie zusammengenommen und als homogen betrachtet. Zu Beginn dieser RCT waren die Gruppen vergleichbar, und die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die hochvolumige Injektion ohne Kortikosteroide keinen zusätzlichen Nutzen zu einem Übungsprogramm bei Patienten mit chronischer mittelschwerer Achillessehnenerkrankung hatte. Wir können davon ausgehen, dass die Entscheidung, diese Gruppe als eine Gruppe zu analysieren, gerechtfertigt ist.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Der bei gebeugtem Knie gemessene Bewegungsumfang der Knöchel-Dorsalflexion und die Schmerzprovokation bei Palpation und nach 10 Sprüngen sind klinische Tests, die zu Beginn der Studie leicht zu messen sind und dazu beitragen können, die Prognose der Ergebnisse der Achillessehnen-Tendinopathie nach 24 Wochen zu bestimmen. Die ROM-Messung am Knöchel ist jedoch wahrscheinlich nicht klinisch relevant. Es scheint Überschneidungen zwischen dem Schmerz bei der Palpation und dem VISA-A-Fragebogen zu geben, in dem 5 von 8 Fragen auch nach Schmerzen fragen, was eine Rolle bei den gefundenen Assoziationen gespielt haben könnte.

 

Referenz

Mulder, C. F., van der Vlist, A. C., Van Middelkoop, M., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L., Weir, A., ... & de Vos, R. (2023). Haben physische Tests einen prognostischen Wert bei chronischer mittelschwerer Achillessehnenentzündung? Zeitschrift für Wissenschaft und Medizin im Sport. 

Zusätzliche Referenz

Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. J. v., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A. N., ... & Vos, R. d. (2020). Wirksamkeit einer hochvolumigen Injektion zur Behandlung der chronischen Achillessehnenentzündung: Randomisierte, kontrollierte Studie. BMJ, m3027. 

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