Halicka et al. (2022)

Vorhersage der funktionellen Erholung nach Wirbelsäulenoperationen

In dieser Übersicht wurden Faktoren untersucht, die die funktionelle Erholung nach einer Wirbelsäulenoperation vorhersagen

Drei soziodemografische und zwei psychologische Faktoren wurden durch mäßige Evidenz unterstützt

Sie sind nicht änderbar, können aber Ihre Prognose beeinflussen.

Einführung

Eine Wirbelsäulenoperation wird denjenigen angeboten, die trotz konservativer Behandlung keine wesentlichen Verbesserungen erzielen. Mit diesen Operationen soll die zugrunde liegende Pathologie der Wirbelsäule behandelt werden. Die Untersuchung der Faktoren, die die funktionelle Erholung nach einer Wirbelsäulenoperation bei chronischen Kreuzschmerzen vorhersagen können, ist von entscheidender Bedeutung, da die Zahl der durchgeführten Operationen zunimmt und ihre Auswirkungen häufig als suboptimal bezeichnet werden. Wir alle haben schon einmal einen Patienten erlebt, der an der Wirbelsäule operiert wurde und sich nicht gut erholt hat, nicht wahr? Um dies zu vermeiden, wäre es interessant zu sehen, wer am ehesten von diesen chirurgischen Eingriffen profitieren wird. Ziel dieser Studie war es daher, anhand der vorhandenen Literatur Faktoren zu ermitteln, die die funktionelle Erholung nach einer Wirbelsäulenoperation bei chronischen Kreuzschmerzen vorhersagen.

 

Methoden

In dieser systematischen Übersichtsarbeit wurden präoperative Faktoren untersucht, die die funktionelle Erholung nach einer Wirbelsäulenoperation bei Erwachsenen mit chronischen Kreuzschmerzen vorhersagen. Die Teilnehmer waren für eine primäre lumbale oder lumbosakrale Operation vorgesehen. Chronische Kreuzschmerzen wurden definiert als Rückenschmerzen, die seit mindestens 3 Monaten anhalten oder wiederkehren. Lumbale radikuläre Schmerzen konnten ebenfalls einbezogen werden und wurden als Schmerzen definiert, die aufgrund einer Nervenwurzelkompression in das Bein ausstrahlen. Zu den häufigsten Pathologien gehörten Bandscheibenvorfälle, degenerative Bandscheibenerkrankungen und Spondylose. Bei den durchgeführten Operationen handelte es sich um eine Wirbelsäulenversteifung und eine Diskektomie.

Die Rückkehr an den Arbeitsplatz diente als Indikator für die funktionelle Erholung und wurde mindestens 3 Monate nach der Operation beurteilt. Als Studiendesigns kamen randomisierte und nicht-randomisierte klinische Studien sowie prospektive oder retrospektive Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien und registergestützte Studien in Frage.

 

Ergebnisse

Insgesamt lagen 8 Berichte über sechs Studien vor, die berücksichtigt werden konnten. Soziodemografische Faktoren, die eine funktionelle Erholung nach einer Wirbelsäulenoperation vorhersagen, wurden durch mäßig hochwertige Belege unterstützt: höheres Alter, Dauer des Krankenstands und rechtliche Vertretung. Das heißt, je älter der Patient ist, wenn er sich einer Wirbelsäulenoperation unterzieht, desto unwahrscheinlicher ist es, dass er an seinen Arbeitsplatz zurückkehren wird. Das Alter wurde als kategorischer Prädiktor definiert: >48 oder >50 Jahre. Die Dauer des Krankheitsurlaubs hatte einen signifikant geringen Einfluss auf die Rückkehr an den Arbeitsplatz. Das heißt, je länger der Krankenstand dauert, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient an seinen Arbeitsplatz zurückkehrt. Das Gleiche gilt für die Personen, die einen Rechtsbeistand hatten, bei denen die Auswirkungen auf die Rückkehr an den Arbeitsplatz ebenfalls negativ, aber gering waren.
Ein geringer Zusammenhang zwischen Einkommen und Rückkehr an den Arbeitsplatz wurde in zwei Studien mit geringem Risiko festgestellt, in denen Teilnehmer mit höherem Wochenlohn und Haushaltseinkommen eine höhere Wahrscheinlichkeit hatten, nach der Operation wieder arbeiten zu können. Dieser Effekt wurde jedoch durch die Meta-Analyse nicht bestätigt, da die gepoolte bereinigte OR nicht signifikant war. Die Meta-Analyse wies eine große Heterogenität auf (84 %), was ein Grund für die Nicht-Signifikanz sein könnte. Dies sollte weiter analysiert werden.

Vorhersage der funktionellen Erholung nach Wirbelsäulenoperationen
Von: Halicka et al., J Pain (2022)

 

Zu den psychologischen Faktoren, für die es nur mäßig aussagekräftige Belege gibt, gehören eine psychiatrische Komorbidität und Depressionen. Teilnehmer mit einer psychiatrischen Komorbidität (einschließlich affektiver Störungen und Schizophrenie) hatten in der bereinigten Analyse eine geringere Chance, nach der Operation an den Arbeitsplatz zurückzukehren. Teilnehmer mit einer klinischen Depressionsdiagnose hatten eine geringere Chance, an ihren Arbeitsplatz zurückzukehren, als Teilnehmer ohne Depression. Leider wurde der Waldplot für diese psychologischen Faktoren nicht vorgelegt.

Fragen und Gedanken

Die Operation sollte in der Lage sein, die zugrunde liegende Pathologie der Wirbelsäule zu korrigieren. In der Praxis sollte dies bestätigt werden. In Wirklichkeit führen die Patienten ihre Beschwerden oft auf einen Bandscheibenvorfall zurück, den sie vor Jahren hatten. Da wir aber wissen, dass sich Hernien bei manchen Menschen spontan zurückbilden können, besteht keine Indikation für eine Operation. Dennoch wollen einige Patienten eine Operation durchführen lassen. Wenn Sie einen Patienten vor sich haben, der in der Vergangenheit einen Bandscheibenvorfall hatte, der sich Ihnen aber mit einer Resorption der Beinschmerzen und ohne neurologischen Befund vorstellt, können Sie sich fragen, ob die anhaltenden Rückenschmerzen noch auf einen Bandscheibenvorfall zurückzuführen sind. Wahrscheinlich nicht. Eine Wirbelsäulenoperation wird in diesem Fall nicht sehr effektiv sein. Dort spielen Sie eine wichtige Rolle bei der Aufklärung dieses Patienten. Erklären Sie, dass höchstwahrscheinlich keine Nervenwurzel eingeklemmt ist oder eine Bandscheibe verrutscht ist. In dieser Studie wurden auch lumbale radikuläre Schmerzen einbezogen und als "Schmerzen, die aufgrund einer Nervenwurzelkompression in das Bein ausstrahlen" definiert. Auf diese Weise wird leider der Gedanke bestärkt, dass der in das Bein ausstrahlende Schmerz durch eine Kompression der Nervenwurzel verursacht wird. Wir wissen jedoch, dass eine Entzündung der Nervenwurzel oder um den Nerv herum ebenfalls zu radikulären Beinschmerzen beitragen kann. Diese Information mag für viele betroffene Patienten bereits beruhigend sein. Versuchen Sie stattdessen, einen Nocebo-Effekt zu vermeiden, wenn Sie mit jemandem kommunizieren, der Sie wegen seiner ausstrahlenden Beinschmerzen aufsucht!

Die Rückkehr an den Arbeitsplatz war das primäre Ergebnis dieser Studie, und dies sollte eine vollständige funktionelle Erholung widerspiegeln. Wenn jemand wieder in der Lage ist, seinen Dienst zu verrichten, kann es tatsächlich so aussehen, als sei er vollständig genesen. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz kann jedoch unterschiedlich definiert sein: Rückkehr zu uneingeschränkter Arbeit, Rückkehr für mindestens 6 Monate, Rückkehr an den Arbeitsplatz mit Anpassungen, Rückkehr an den Arbeitsplatz in Teilzeit... Es scheint also noch eine gewisse Heterogenität bei der Messung der Rückkehr an den Arbeitsplatz zu geben.

 

Talk nerdy to me

Die Überprüfung wurde prospektiv registriert und gemäß den PRISMA-Richtlinien berichtet. Einschlägige Datenbanken und Referenzlisten einschlägiger systematischer Übersichten wurden durchsucht, um so viele in Frage kommende Artikel wie möglich zu finden. Die angewandte Methodik sollte auch nicht zu restriktiv sein. Es gab keine festgelegte Mindestanzahl von prognostischen Vergleichsfaktoren. Prognostische Faktoren aus dem Bereich der Radiographie oder der Genetik oder Faktoren, die intra- oder postoperativ erhoben wurden, lagen außerhalb des Rahmens dieser Untersuchung. Es war nicht erforderlich, vor der Operation zu arbeiten. Für mich scheint das kein großes Problem zu sein. Aus dem Abschnitt über die Studienmerkmale geht hervor, dass alle Teilnehmer vor der Operation berufstätig waren, mit Ausnahme einer Studie, in der nur 14 % vor der Operation arbeitslos waren.

Die Nachbeobachtungszeit musste mindestens 3 Monate betragen. Die Dauer der Nachbeobachtung lag in den einbezogenen Studien zwischen 6 und 36 Monaten. Die meisten dieser Studien umfassten jedoch Nachbeobachtungszeiträume von 24 oder 36 Monaten. Daher können diese Ergebnisse als mittelfristige Ergebnisse interpretiert werden, die mehrere Jahre nach der Wirbelsäulenoperation bewertet wurden.

Fünf der eingeschlossenen Studien waren prospektiver Natur, drei umfassten retrospektive Kohorten. Das bedeutet, dass in fast einem Drittel der einbezogenen Studien Daten über Ereignisse in der Vergangenheit erhoben wurden. Dies kann einige Einschränkungen mit sich bringen, da z. B. Erinnerungsverzerrungen die Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Bei den in einer Meta-Analyse untersuchten Faktoren war die Heterogenität gering, mit Ausnahme des Faktors Einkommen. Die Meta-Analyse ergab jedoch, dass der Effekt des Einkommens nicht signifikant war. Möglicherweise könnte die große Heterogenität in den beiden gepoolten Studien die Signifikanz beeinflusst haben.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Im Allgemeinen umfasste die Studie nur wenige Artikel, so dass die Evidenzbasis begrenzt ist. Daher würde ich die Wirkungen, für die es nur geringe oder sehr geringe Beweise gibt, nicht überbewerten, solange sie nicht durch zukünftige Studien bestätigt werden. Die Faktoren, die eine funktionelle Erholung nach einer Wirbelsäulenoperation vorhersagen und für die es eine mäßige Evidenz gibt (Alter, Dauer der Krankschreibung, rechtliche Vertretung, psychische Komorbidität und Depression), könnten für Ihre Prognose ausschlaggebend sein. Sie sind sich bewusst, dass diese Faktoren nicht veränderbar sind, so dass sie bei der Bestimmung Ihrer Prognose nur eine informative Rolle spielen, aber nicht Teil Ihrer Behandlungsstrategie sein werden.

 

Referenz

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Schmerz. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.

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