Einführung

Schmerzen, die am Ansatz der Achillessehne lokalisiert sind, werden häufig auf eine Achillessehnen-tendinopathie zurückgeführt. Bei Patienten, die auf evidenzbasierte Maßnahmen zur Behandlung der Tendinopathie nicht ansprechen, kann es jedoch sinnvoll sein, eine Untersuchung auf Posteriores Syndrom des Einklemmens am Knöchel (Posterior Knöchel Einklemmen Syndrom) als wichtige Differenzialdiagnose. Dieses Expertengutachten bietet eine umfassende Untersuchung des Posteriores Knöchel-Einklemm-Syndromeinschließlich der anatomischen Grundlagen, der Pathophysiologie, der klinischen und Differentialdiagnose, der diagnostischen Bewertung und der Behandlungsstrategien.

Das posteriore Syndrom des Einklemmens am Knöchel betrifft in erster Linie knöcherne Strukturen wie den posterolateralen Talarfortsatz oder ein Os trigonum, obwohl häufig auch Weichteilgewebe, einschließlich Synovitis und Pathologie des hinteren Bandes, betroffen sind. Darüber hinaus kann die Sehne des Beuger Hallucis Longus (FHL) tendinopathische Veränderungen aufweisen. Ein leicht durchführbarer klinischer Test für die Diagnose des posterioren Einklemmens am Knöchel wird ebenfalls in dieser Übersichtsarbeit beschrieben.

Methoden

Dieser Artikel ist eine narrativer Expertenmeinungsbericht der von einem/einer einzelnen Therapeut/-in (J.-C. Moati) verfasst und in einer von Experten begutachteten Fachzeitschrift veröffentlicht wurde. Es wird kein methodischer Rahmen beschrieben, einschließlich Suchstrategie, Kriterien für die Studienauswahl oder kritische Bewertung der Literatur. Der Inhalt basiert daher nicht auf einer systematischen oder reproduzierbaren Auswahl der verfügbaren Evidenz, sondern spiegelt in erster Linie die klinische Erfahrung des Autors und die Interpretation ausgewählter Referenzen wider. Folglich ist die Evidenz, die dieser Artikel liefert, insgesamt gering.

ERGEBNISSE 

Anatomische Überlegungen

Das posteriore Knöchelkompartiment wird nach oben durch den distalen Rand der Tibiaepiphyse und nach unten durch den retro-talaren kalkanealen Aspekt begrenzt. 

Abbildung 1 

Posteriores Knöchelkompartiment: Osteologie. 

Posteriorer Aspekt des Sprungbeins

Zwischen dem posterioren Rand der Tibia und dem Calcaneus liegt der posteriore Aspekt des Talus, der mehr oder weniger ausgeprägt sein kann (Abbildung 2). Es hat zwei posteriore Tubercula: ein kleineres postero-mediales und ein größeres postero-laterales. Letztere entsteht durch die Verschmelzung eines sekundären Verknöcherungszentrums, das zwischen dem 8. und 13. Lebensjahr auftritt. Sie ist unterschiedlich groß und kann vergrößert sein, manchmal mehr als 1 cm (Processus Stieda). Zwischen den beiden Warzenhöckern befindet sich die intertuberkuläre Rinne, in der die Sehne des Beuger Hallucis Longus (FHL) verläuft.

Abbildung 2: Posteriorer Aspekt des Sprungbeins: 1 Postero-laterales Tuberculum 2: Intertuberkuläre Furche

Trigonum knochen 

Wenn das sekundäre Verknöcherungszentrum des Talus nicht verschmilzt, bildet sich ein Os trigonum (Abbildung 3). Dieser akzessorische Knochen findet sich bei 8-13 % der Bevölkerung und ist in knapp 2 % der Fälle beidseitig. Die Größe variiert, liegt aber in der Regel unter 1 cm; sie kann zweigeteilt oder sogar fragmentiert sein. Es artikuliert über eine Synchondrose mit dem postero-lateralen Tuberkel des Talus und manchmal mit dem Calcaneus an seiner unteren Oberfläche. Das Scheitern der Fusion scheint durch wiederholte Mikrotraumata bei der Plantarflexion begünstigt zu werden, was die größere Häufigkeit bei Fußballspielern erklären könnte, die bereits im Kindesalter trainiert haben.

Abbildung 3: Trigonum Knochen. 

Bänder

Innerhalb des posterioren Knöchelkompartiments liegt der tiefe Anteil des Ligamentum tibiofibulare posterior-inferior, das posteriore talofibuläre Banddas vom Fibulaknöchel zum postero-lateralen Tuberkel des Talus verläuft, und das posteriore intermalleolare Band: nicht bei allen Personen vorhanden. Es erstreckt sich vom Malleolus fibularis zum medialen Malleolus und kann manchmal in Richtung der posterioren talocruralen Vertiefung vorstehen.

Sehne des Beuger Hallucis Longus (FHL)

Umgeben von ihrer Synovialscheide verläuft die Sehne vertikal durch die Tibia-Rinne und dann durch die intertuberkuläre Rinne, die durch das posteriore Ringband geschlossen wird. Es ändert dann seine Richtung und verläuft unterhalb des Sustentaculum tali nach unten und vorne (Abbildung 4). Knapp medial davon liegt das posteriore tibiale neurovaskuläre Bündel.

Abbildung 4: Beuger Hallucis Longus Sehne. 

Physiopathologie

Akuter Mechanismus der Verletzung 

• Makrotrauma: Aufnahme an einem plantar gebeugten Fuß. 

Es handelt sich in der Regel um knöcherne Verletzungen, die durch einen posterioren Kompressionsmechanismus verursacht werden: eine Fraktur des postero-lateralen Tuberculum (Shepherd-Fraktur), seltener des postero-medialen Tuberculum (Cedell-Fraktur) oder eine Fraktur des Os trigonum.

Chronischer Mechanismus der Verletzung  

• Mikrotraumatismus: repetitive End-of-Range-Flexion der Fußsohle. 

Mehrere Strukturen innerhalb des posterioren Knöchelkomplexes sind einer wiederholten Kompression ausgesetzt. Balletttänzer, die häufig in extremer plantarer Flexion arbeiten, sowie Sportler wie Läufer und Fechter sind besonders anfällig für die Entwicklung eines posterioren Syndroms des Einklemmens des Knöchels.

Strukturelle Quellen des Schmerzes

Das Einklemmen ist in den meisten Fällen knöchern, aufgrund eines verlängerten postero-lateralen Tuberculum oder des Vorhandenseins eines Os trigonum.

Seltener handelt es sich um Weichteilgewebe oder Knorpel, wenn keine ausgeprägte knöcherne Struktur vorhanden ist:

• Tibio-talares Einklemmen, mit wiederholtem Kontakt zwischen dem posterioren Talus und dem inferioren Rand der Tibia, was zu einer lokalisierter Chondropathie.
• Kompression der posterioren synovialen Rezessionendie - insbesondere bei Balletttänzern - häufig aufgebläht und hypertrophiert sind, was zu einer erheblichen Synovitis führt.
• Kompression der posterioren Bänderverursacht eine Verdickung und Sekundärfibrose. Das posteriore intermalleolare Band ist, wenn es vorhanden ist, besonders gefährdet.
• Beteiligung der Sehne des Beuger Hallucis longus (FHL)mit Tenosynovitis, Scheidenerguss oder sogar teilweisen Rissen aufgrund einer Stenose, die durch ein dickes intertuberkuläres Band entsteht. Dies tritt bei mehr als 30 % der knöchernen Einklemmungen auf und kann durch ein großes Os trigonum begünstigt werden. Eine isolierte FHL-Verletzung kann auch auftreten, wenn tief liegende Muskelfasern gegen das Band einklemmen.
• Ein akzessorischer Soleus Muskel ist in der Regel asymptomatisch, kann aber problematisch werden, wenn er übermäßig groß ist.

Klinische Diagnose

Subjektive Befunde, die auf ein Posteriores Knöchel Einklemmen Syndrom: 

• Mechanismus der Verletzung. 
• PROGRESSION: Die Schmerzen im Endbereich haben sich zu Schmerzen entwickelt, die bei einem geringeren Grad der Plantarflexion des Knöchels auftreten.
• Vorhandensein von Klicken/Knacken.
• Frühere Verletzungen des Knöchels.

Klinische Prüfung: 

• Ödeme 
• Posteriorer Knöchel-Impaktionstest.

Nach Ansicht der Studienautoren ist dieser Test eher ein Anzeichen für ein knöchernes Einklemmen. Der Test gilt als positiv, wenn er die Symptome des Patienten reproduziert und mit zwei verschiedenen Techniken durchgeführt werden kann: 

Sitzender Patient: Der Patient sitzt an der Kante des Untersuchungstisches mit hängenden Beinen und bei 90° gebeugtem Knie. Der Untersucher plantarflektiert den Fuß kräftig, während die andere Hand die Ferse stabilisiert.

Liegender Patient: Der Patient liegt in Bauchlage, das Knie ist bei 90° gebeugt, und der Fuß wird auf die gleiche Weise in Plantarflexion gebracht (Abbildung 5).

Abbildung 5: Posteriorer Impaktionstest. Bauchlage des Patienten. 

Dieses Video des Physiotutors stellt zusätzlich eine dritte Technik vor.

• Das Auftreten von Schmerzen im posterioren Knöchel bei Dorsalextension des Knöchels und des Hallux bei gestrecktem Knie, insbesondere in Verbindung mit einer Kompression der retro-malleolären Region, kann auf eine Tendinopathie der FHL hindeuten.
• Die Beurteilung desBewegungsumfangs des Knöchels und der anteriore Schubladentest des Talocruralgelenks können die kompressionsbedingten Symptome des Patienten reproduzieren. 
• Fortgeschrittenere Diagnosetechniken wie die Infiltration mit einem Lokalanästhetikum (Xylocain) können eingesetzt werden, wobei die Linderung der Symptome während des Tests zum Einklemmen des posterioren Knöchels zur Bestätigung der Diagnose beiträgt.

Ergänzende Prüfungen

Ergänzende Untersuchungen zum Einklemmen des posterioren Knöchels konzentrieren sich in erster Linie auf die Beurteilung der Knochen und Weichteilgewebe. Standard-Röntgenaufnahmen sind unerlässlich, um das postero-laterale Tuberculum zu beurteilen, ein Os trigonum zu erkennen und posteriore subtalare Arthrosen oder Verknöcherungen zu entdecken. CT-Scans liefern detaillierte Knochendarstellungen und 3D-Rekonstruktionen, die helfen, ein Os trigonum von Knochenbrüchen oder Pseudarthrosen zu unterscheiden und die posterioren tibiotalaren und subtalaren Gelenke zu beurteilen. MRT beurteilt sowohl die Knochen als auch die Weichteile und zeigt Knochenödeme, Synovitis, Verdickungen des hinteren Bandes oder der Kapsel und FHL-Tenosynovitis sowie tief liegende FHL-Muskelfasern. Die Ultraschalluntersuchung ist nur begrenzt einsetzbar, kann aber Weichteilgewebe-Läsionen erkennen und eine Achillessehnen-tendinopathie ausschließen. KNOCHEN-Szintigrafie kann eine erhöhte Aufnahme im posterioren Knöchel zeigen und kann bei Bedarf zur präzisen Lokalisierung mit einer CT kombiniert werden.

Differentialdiagnose

Der wichtigste Zustand, der ausgeschlossen werden muss, ist die posteriore subtalare Arthropathiedie mit ähnlichen Symptomen einhergehen kann. Er kann mit einem Os trigonum oder einem vergrößerten posterioren Processus einhergehen, und wenn er nicht erkannt wird, kann dies zu schlechten Ergebnissen nach der knöchernen Exzision führen; in solchen Fällen ist eine Knochenszintigraphie in Kombination mit einem CT besonders nützlich.

Achilles-Tendinopathie ist eine weitere klassische Differentialdiagnose, die in der Regel durch eine schmerzhafte Palpation der Sehne diagnostiziert und mit Ultraschall oder MRT bestätigt wird.I. Vor-Achilles-Bursitis kann schwieriger zu erkennen sein und erfordert möglicherweise eine Bildgebung (Ultraschall oder MRT mit Injektion). Ermüdungsbrüche des Fersenbeins (Stress-Frakturen) können ein posteriores Einklemmen des Knöchels vortäuschen; auf den lateralen Röntgenbildern ist eine charakteristische dichte Linie senkrecht zu den Trabekeln zu erkennen, die bei Bedarf mit einem CT oder MRT bestätigt werden kann.

Eine ausführlichere Diskussion der Differentialdiagnosen für Schmerzen im posterioren Knöchel finden Sie in der Übersichtsarbeit von Physiotutors zu dieser Delphi-Konsensstudie.

BEHANDLUNG 

Akutes posteriores Syndrom des Einklemmens am Knöchel 

Nach Angaben der Studienautoren erfordern Frakturen des posterioren Talarfortsatzes oder des Os trigonum eine Ruhigstellung von 4 bis 6 Wochen.

Chronisches Syndrom des Einklemmens des posterioren Knöchels 

Medizinisches Management

Bei Patienten mit ausgeprägten oder anhaltenden Schmerzen kann eine kurze Ruhigstellung von 1 bis 3 Wochen mit einer Schiene oder einem Gips angebracht sein. Zur medizinischen Behandlung gehören auch orale Analgetika und ENTZÜNDUNGSHEMMENDE Medikamente sowie Kältetherapie und entzündungshemmende Okklusivverbände. In den meisten Fällen sollte eine Injektion von Kortikosteroid in Betracht gezogen werden und kann wiederholt werden, insbesondere wenn Weichteilgewebe betroffen sind.

Konservatives Management

Die von Ledoux beschriebene Rehabilitation konzentriert sich auf die Wiederherstellung des Bewegungsumfangs des Knöchels und die Verringerung der Verspannungen der Muskeln, insbesondere durch eine Tiefenmassage der plantaren Beuger. Physiotherapeutische Maßnahmen wie Ultraschall können ebenfalls hilfreich sein. WIEDERAUFBAU ist unerlässlich, wobei der Schwerpunkt auf der Fersenkontrolle und dem richtigen Abrollen des Fußes liegt. Die Dehnung der relevanten Muskelketten in der Haltung wird mit der Kräftigung des Quadrizeps, der glutealen Muskeln und des Trizeps surae kombiniert. Propriozeptives Training ist von entscheidender Bedeutung, vor allem bei tibiotalarer Laxität. Bei Sportlern sollten Anpassungen des Zustands und des Belastungsmanagements nicht außer Acht gelassen werden.

Chirurgisches Management

Wenn die konservative Behandlung versagt, kann ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Eine genaue Identifizierung der Schmerzquellen - auf der Grundlage der oben beschriebenen ergänzenden Untersuchungen - ist für das weitere Vorgehen unerlässlich. Die Arthroskopie ist die bevorzugte chirurgische Technik. Die postoperative Behandlung umfasst in der Regel 4 bis 6 Wochen relative Ruhe vor der Wiederaufnahme regelmäßiger Aktivitäten, wobei eine Rückkehr zum Sport im Allgemeinen nach 6 bis 8 Wochen zu erwarten ist.

Fragen und Überlegungen  

Der Rückgriff auf eine Veröffentlichung aus dem Jahr 1991 als Grundlage für die konservative Behandlung weist auf wichtige methodische Einschränkungen hin. Bei diesem Artikel handelt es sich eher um einen narrativen Expertenbericht als um eine systematische Synthese der Literatur. Als solche folgt sie keiner transparenten oder reproduzierbaren Methodik zur Identifizierung oder Auswahl von Quellen, und ihre Empfehlungen spiegeln weitgehend die klinische Erfahrung der Autoren wider. Auch wenn diese Perspektive wertvoll sein kann - insbesondere, wenn Therapeut/inn/en ermutigt werden sollen, bei Patienten, bei denen keine Besserung eintritt, ein posteriores Einklemmen des Knöchels in Betracht zu ziehen -, sollte sie mit Vorsicht interpretiert werden.

Darüber hinaus stützt sich der Abschnitt zur konservativen Behandlung auf Physiotherapie-Modalitäten, die heute als veraltet gelten. Die klinische Praxis hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt, und Eingriffe wie therapeutischer Ultraschall oder Tiefenreibungsmassage gelten nicht mehr als Behandlungen der ersten Wahl bei Posteriores Knöchel Einklemm-Syndromangesehen, was die Relevanz dieser Empfehlungen in der heutigen Praxis einschränkt.

Obwohl neuere Studien zusätzliche Erkenntnisse über das Posteriores Knöchel Einklemm-Syndrombleibt die Evidenz insgesamt begrenzt. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2011, die sich mit der konservativen Behandlung von professionellen Balletttänzern befasst, betont eine Anfangsphase, die auf die Kontrolle der Entzündung durch Belastungsreduktion und die Vermeidung von provozierenden Bewegungen, insbesondere der Plantarflexion, abzielt. In dieser frühen Phase können Injektionen zur Verringerung der Entzündung in Betracht gezogen werden. Manuelle Therapie kann zur Wiederherstellung der Beweglichkeit des Knöchels eingesetzt werden, gefolgt von aktivitätsspezifischen Strategien zur Verbesserung der Stabilität des Knöchels. Angesichts des Zusammenhangs zwischen beeinträchtigter Rumpfstabilität und Verletzungen der unteren Gliedmaßen werden auch individuelle Übungen zur Stabilisierung des Rumpfes empfohlen. Das Krafttraining sollte logisch progressiv verlaufen - von der offenen zur geschlossenen kinetischen Kette, von allgemeinen zu sportspezifischen und von unbelasteten zu belasteten Aufgaben - und gegebenenfalls ein Sprungtraining einschließen. Vor allem therapeutischer Ultraschall wird nicht empfohlen.

Schließlich ist es wichtig zu erkennen, dass ein Großteil der vorhandenen Literatur eine vorwiegend strukturelle Perspektive einnimmt, was die klinische Argumentation beeinflussen kann. Patienten sollten nicht ausschließlich durch die Brille ihrer anatomischen Diagnose betrachtet werden, sondern in einem breiteren, individualisierten biopsychosozialen Rahmen.

Sprich mit mir über Nerds

Dieser Artikel bietet zwar einen umfassenden und klinisch nützlichen Überblick über das posteriore Syndrom des Einklemmens am Knöchel, steht jedoch aufgrund seines narrativen Expertenmeinungsdesigns in deutlichem Gegensatz zu übergeordneten Evidenzrahmen. Anders als systematischen Übersichten oder Meta-Analysenfolgt sie keiner vordefinierten Methodik zur Literaturidentifizierung, -auswahl oder -bewertung, was die Transparenz und Reproduzierbarkeit einschränkt. Im Gegensatz dazu zielen systematische Übersichten darauf ab, die von den Autoren abhängige Interpretation zu minimieren, indem sie explizite Suchstrategien, Einschlusskriterien und Bewertungen des Risikos der Voreingenommenheit verwenden.

Ebenso unterscheidet sich der Artikel von Randomisierten kontrollierten studien (RCTs) und prospektiven Kohortenstudiendie einen Kausalschluss und eine vergleichende Bewertung der Wirksamkeit einer Behandlung ermöglichen. Solche Designs liefern quantifizierbare Ergebnisdaten und ermöglichen eine Bewertung der Wirksamkeit von Interventionen, während das vorliegende Papier deskriptive Empfehlungen ohne vergleichende Ergebnismessungen bietet.

Es ist auch wichtig zu erkennen, dass angesichts der Art des behandelten Themas - nämlich klinische Diagnose, Anatomie, Pathophysiologie und sowohl medizinisches als auch konservatives Management - herkömmliche Forschungsdesigns wie randomisierte kontrollierte Studien oder prospektive Kohortenstudien nicht immer angemessen oder durchführbar sind. Viele Aspekte des Syndroms des posterioren Einklemmens am Knöchel beruhen auf klinischen Überlegungen, der Erkennung von Mustern durch Experten und anatomischen Überlegungen, die sich nur schwer standardisieren oder innerhalb von Versuchsplänen isolieren lassen. In diesem Zusammenhang können narrative Reviews ein geeignetes Format sein, um klinisches Wissen zusammenzufassen und Expertenerfahrungen in praktische Anleitungen zu übersetzen.

Die Qualität und Zuverlässigkeit von narrativen Übersichten kann jedoch durch strukturiertere methodische Ansätze erheblich verbessert werden. So bieten Delphi-Konsensstudien eine robuste Alternative, indem sie das klinische Urteil von Experten mit einem transparenten, reproduzierbaren Rahmenwerk kombinieren. Durch iterative Expertenrunden, vordefinierte Konsensschwellenwerte und die Bewertung der Empfehlungen tragen Delphi-Methoden dazu bei, die Voreingenommenheit einzelner Autoren zu verringern und gleichzeitig die Glaubwürdigkeit und Anwendbarkeit der von den Experten abgeleiteten Schlussfolgerungen zu stärken.

Obwohl der rezensierte Artikel angesichts des klinischen Charakters des Themas vom Format her angemessen ist, würden künftige Arbeiten in diesem Bereich von strukturierten Expertenkonsens-Methoden profitieren, um die methodische Strenge und die klinische Relevanz zu verbessern.

Botschaften zum Mitnehmen

Denken Sie über die Achilles-Tendinopathie hinaus

• Schmerzen im posterioren Knöchel, die sich mit einer evidenzbasierten Behandlung der Achillessehnen-tendinopathie nicht bessern, sollten Anlass sein, ein Posteriores Knöchel Einklemm-Syndrom.

Identifizierung von Risikopopulationen

• Häufig bei Sportlern, die einer wiederholten oder anhaltenden Plantarflexion im Endbereich (z. B. Balletttänzer, Fußballspieler, Läufer, Fechter).
• Es kann sich sowohl auf knöchernen (Os trigonum, vergrößerter posteriorer Talarfortsatz) und Weichteilgewebe Strukturen.

Gezielte klinische Bewertung verwenden

• Progressive Schmerzen von der Plantarflexion des Endbereichs bis zum früheren Beginn der Symptome sind ein Hinweis darauf.
• A positiver Test auf posteriores Einklemmen des Knöchels stützt die Diagnose.
• Schmerzen bei Knöchel- und Hallux-Bewegung und retro-malleolärer Kompression können auf eine FHL-Beteiligung.
• Berücksichtigen Sie die Instabilität des Knöchels und frühere Verstauchungen des Knöchels.

Bildgebung und Überweisungen angemessen leiten

• Anhaltende oder unklare Fälle können bildgebende Verfahren (Röntgen, CT, MRT) erfordern, um knöcherne und weichteilgewebige Ursachen zu identifizieren.

Aktives, modernes konservatives Management priorisieren

• Anfänglicher Fokus auf Belastungsmanagement und Vermeidung der provozierenden Plantarflexion.
• Wiederherstellung der BEWEGLICHKEIT des Knöchels und schrittweise Entwicklung von STABILITÄT UND KRAFT DES KNÖCHELS.
• PROGRESSION der Rehabilitation in logischer Reihenfolge (unbelastet → belastet, allgemein → aktivitätsspezifisch).
• Integrieren Sie RUMPF STABILITÄT und Sprungtraining wenn es angebracht ist.
• Passive Methoden aus der älteren Literatur (z. B. Ultraschall, tiefe Reibemassage der Sehnen) sollten nicht als erste Wahl angesehen werden.

Erkennen, wann eine Eskalation erforderlich ist

• Ein Versagen der konservativen Behandlung kann medizinische Eingriffe (z. B. Injektionen) oder chirurgische Gutachten rechtfertigen.
• Eine frühzeitige Erkennung kann lang anhaltende Symptome und unangemessene Behandlungen verhindern.

Referenz

J.-C. Moati, Syndrom du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.