Einführung

Heute besprechen wir einen Artikel von Michaleff et al. aus dem Jahr 2014, der schon eine Weile zurückliegt. In dieser Studie sollte untersucht werden, ob eine umfassende physiotherapeutisch geleitete Intervention bei chronischen Schleudertrauma-Patienten besser ist als eine kurzzeitige Beratung. Frühere Studien hatten keine positive Wirkung bei akutem Schleudertrauma festgestellt, aber für chronisches Schleudertrauma gab es nicht viele belastbare Beweise. Da chronische Schleudertrauma-assoziierte Erkrankungen einen großen Teil der Gesundheitskosten ausmachen, ist diese Studie wichtig, um die Auswirkungen der Physiotherapie zu ermitteln. In der aktuellen Studie wird daher die Physiotherapie im Vergleich zur Beratung bei chronischem Schleudertrauma untersucht.

Methoden

Es wurde eine pragmatische randomisierte kontrollierte Zweigruppenstudie durchgeführt. Die in Frage kommenden Teilnehmer waren zwischen 18 und 65 Jahre alt und hatten seit mindestens 3 Monaten ein Schleudertrauma des Grades 1 oder 2 erlitten. Sie hatten mindestens eine mäßige Einschränkung ihrer Aktivitäten aufgrund ihrer Schmerzen (ermittelt durch den Short Form 36-Fragebogen) oder mäßige Schmerzen.

Die Interventionsgruppe erhielt ein individuell zugeschnittenes Übungsprogramm, das 8 Wochen lang zweimal pro Woche und 4 Wochen lang einmal pro Woche durchgeführt wurde. Insgesamt gab es 20 Sitzungen, die alle von der Physiotherapeutin betreut wurden und 1 Stunde dauerten. In den ersten vier Wochen,

spezifische Übungen für die Halswirbelsäule wurden durchgeführt. Dazu gehörten kraniozervikale Flexionsübungen, Nackenstreckerübungen, Skapulatortraining, Haltungsschulung und sensomotorische Übungen. In der ersten Woche können die Übungen durch manuelle Therapietechniken (außer Manipulationen) ergänzt werden. In den Wochen 4 bis 6 wurden die Übungen zu einer Integration der spezifischen Nackenübungen in funktionelle Übungen weiterentwickelt. Danach wurden die Teilnehmer durch abgestufte Aktivitäten dabei unterstützt, die gesetzten Ziele zu erreichen. Hier wurden Kräftigungs- und Ausdauerübungen für die oberen und unteren Gliedmaßen durchgeführt und spezifische funktionelle Aufgaben geübt. Zusätzlich wurde von der ersten bis zur letzten Woche aerobes Training verordnet. Außerdem erhielten die Teilnehmer dieser Gruppe ein 12-wöchiges Übungsprogramm für zu Hause.

Die Kontrollgruppe erhielt eine Broschüre zur Patientenaufklärung, die als Leitfaden für die Behandlung diente. Sie finden die Broschüre unter diesem Link. Diese Broschüre wurde den Teilnehmern während einer 30-minütigen Beratung durch einen Physiotherapeuten ausgehändigt. In dieser Sitzung lasen die Teilnehmer die Broschüre und durften Fragen stellen. Die Übungen wurden mit minimaler Anleitung durch den Physiotherapeuten durchgeführt. Anschließend wurden sie angewiesen, die Ratschläge umzusetzen und die Übungen zu Hause durchzuführen. Sie hatten die Möglichkeit, 2 Telefonate mit dem Physiotherapeuten zu führen, um ihre Fragen zu klären.

Das primäre Ergebnis von Interesse war die durchschnittliche Schmerzintensität während der vorangegangenen Woche auf einer numerischen Bewertungsskala von 0-10, die zu Beginn, nach 14 Wochen, 6 Monaten und 12 Monaten erfasst wurde.

Ergebnisse

Die Studie umfasste 86 Teilnehmer in jeder Gruppe. Die Nachuntersuchung ergab, dass die Teilnehmer gut an der Studie festhielten. Nach 14 Wochen, 6 Monaten und 12 Monaten wurden 91 %, 84 % bzw. 87 % der Teilnehmer analysiert. Die Merkmale der eingeschlossenen Teilnehmer zeigen, dass es sich bei den meisten Teilnehmern um Frauen mittleren Alters handelte, die seit fast 2 Jahren Symptome hatten. Der größte Teil der Stichprobe hatte Anspruch auf Entschädigung, und etwa ein Drittel hatte eine Forderung beglichen.

Die Therapietreue war gut, denn im Durchschnitt wurden 17 von maximal 20 Sitzungen wahrgenommen. Die Analyse ergab, dass die Interventionsgruppe weder in der Primär- noch in der Sekundäranalyse bessere Ergebnisse erzielte. Das bedeutet, dass das umfassende Physiotherapieprotokoll nicht besser war als die Beratung.

Fragen und Gedanken

Ich frage mich oft, warum manche Maßnahmen besser sind als andere. Im Allgemeinen zeigen viele Studien, dass die Interventionen wirksam sind, da sie Bewegungstraining, kombiniert oder nicht kombiniert mit guter Beratung, Coaching und schrittweiser Wiedereinführung der Person in die gewünschten Aufgaben/Sportarten beinhalten. Meistens sind die Interventionen gut, weil sie auf die jeweilige Verletzung zugeschnitten sind, zeitlich gestaffelt sind oder häufig durchgeführt werden, so dass sich die Person erholen kann. In Studien wie dieser, in der eine solche Intervention mit einer sehr kurzen Kontrollintervention verglichen wurde, würden wir in den meisten Fällen erwarten, dass die Interventionsgruppe besser abschneidet als die Kontrollgruppe, weil sie einfach mehr tut. In diesem Verfahren war dies nicht der Fall.

Was könnte die Ursache dafür sein, dass eine so umfassende Intervention keinen relevanten Nutzen brachte? Vielleicht war die Ergebnismessung nicht die beste Wahl. Für die Teilnahme an dieser Studie waren mindestens mäßige Schmerzen erforderlich, aber ein klinisch wichtiger Unterschied wurde mit mindestens 2 Punkten auf der NRS-Skala festgelegt. Die Ausgangsschmerzwerte lagen bei 5,5 und 5,9 von 10 für die Interventions- bzw. Kontrollgruppe. Wir wissen, dass es wahrscheinlicher ist, eine erhebliche Verringerung der Schmerzen zu finden, wenn die anfänglichen Schmerzwerte hoch sind (Regression zum Mittelwert).

Ein weiterer potenzieller Faktor für das Fehlen wichtiger Ergebnisse könnte darin liegen, dass die durchschnittliche Schmerzintensität in der vorangegangenen Woche ein Ergebnis ist, das einer Erinnerungsverzerrung unterliegen kann, und dass Patienten ihr Schmerzniveau über- oder unterschätzen können, wenn sie nach der vorangegangenen Woche gefragt werden. Wissen Sie noch, was Sie letzten Dienstag gegessen haben? Darüber hinaus wird bei chronischen Schmerzen empfohlen, sich nicht speziell auf den Schmerz zu konzentrieren, sondern den funktionellen Fähigkeiten des Betroffenen mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Wenn es Ihnen gelingt, ihre Funktionsfähigkeit zu verbessern, wird es ihnen im Allgemeinen viel besser gehen, auch wenn sie in gewissem Umfang weiterhin Schmerzen haben.

Sie sollten sich fragen, ob es für den Patienten, der vor Ihnen steht, von Vorteil ist, wenn er sich nicht erholt. Vor allem, wenn sie einen Schaden reguliert haben. Zwar wird nicht jeder eine Entschädigung erhalten, aber wenn jemand die Möglichkeit hat, wird er es höchstwahrscheinlich versuchen. Dies ist ein potenzielles Warnsignal. Eine weitere mögliche Erklärung könnte die Tatsache sein, dass ein Drittel der Teilnehmer eine Forderung beglichen hatte und mehr Personen Anspruch auf eine Entschädigung hatten als nicht. Die Autoren stellen fest: "Die subjektive Natur von Schleudertrauma-assoziierten Störungen bedeutet, dass in einigen Gesellschaften die Verletzung mit dem Verdacht auf Simulantentum und betrügerische Versicherungsansprüche verbunden ist. Allerdings verbesserten sich weder die subjektiven noch die objektiven Ergebnisse, so dass die Autoren Simulantentum für unwahrscheinlich halten. Etwas, woran man denken sollte...

Rede mit mir über Nerds

Die Stichprobengröße wurde angemessen berechnet und erforderte 172 Teilnehmer, die in die Studie aufgenommen werden sollten. Die Ergebnisse zeigen keine klinisch bedeutsamen Unterschiede bei den primären und sekundären Endpunkten. Damit steht diese Studie im Einklang mit den Schlussfolgerungen der britischen MINT-Studie. Die Autoren weisen auf die Möglichkeit hin, dass eine nozizeptive Übererregbarkeit und posttraumatische Stresssymptome die (fehlenden) relevanten Ergebnisse bei dieser Erkrankung beeinflussen.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Studie aus dem Jahr 2014 zeigte keine positiven Auswirkungen von Physiotherapie im Vergleich zu Beratung bei chronischem Schleudertrauma. Dies wurde 2017 auch durch die Erkenntnisse von Griffin et al. Sie fanden keine klinisch bedeutsamen Unterschiede zwischen umfassenden Trainingsprogrammen, die allgemeines Training beinhalteten, und Kontrollen mit minimaler Intervention auf mittlere und lange Sicht. Weitere Forschungen zur wirksamen Behandlung von Patienten mit chronischen, durch Schleudertraumata verursachten Symptomen werden daher befürwortet.

Referenz

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Zusätzliche Referenz

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Allgemeine körperliche Betätigung verbessert nicht die langfristigen Schmerzen und Behinderungen bei Personen mit Schleudertrauma-assoziierten Störungen: Eine systematische Überprüfung. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.