Einführung

Das femoroacetabuläre Impingement, eine bewegungsbedingte Störung der Hüfte mit einer Trias aus Symptomen, klinischen Anzeichen und bildgebenden Befunden, ist eine Erkrankung, die häufig bei aktiven Menschen auftritt. Man geht davon aus, dass dies ein prädisponierender Faktor für eine spätere Hüftarthrose sein kann, da der proximale Oberschenkelknochen wiederholt gegen den Pfannenrand stößt und Scherkräfte auf die Pfannenlippe und/oder den Knorpel einwirken. Die Behandlungsansätze können konservativ oder chirurgisch sein und wurden häufig verglichen, aber das primäre Ergebnis der meisten dieser RCTs war eine Selbstauskunft und wurde möglicherweise durch Placeboeffekte beeinflusst. Um dieses Problem zu lösen, sollte in dieser Studie die arthroskopische Hüftoperation mit der Physiotherapie bei femoroacetabulärem Impingement verglichen werden, wobei ein objektives Maß für das Ergebnis verwendet wurde: der Stoffwechsel des Hüftknorpels.

Methoden

Es wurde eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt, um die Veränderungen des Hüftknorpelstoffwechsels zwischen einem chirurgischen arthroskopischen Eingriff und Physiotherapie bei femoroacetabulärem Impingement zu vergleichen. Der primäre Endpunkt war der Knorpelstoffwechsel der Hüfte, gemessen mit der verzögerten gadoliniumverstärkten MRT des Knorpels (dGEMRIC) zwischen Studienbeginn und 12 Monaten Nachuntersuchung.

Der chirurgische Eingriff bestand in der standardisierten Behandlung von Formanomalien und daraus resultierenden Labral- und Knorpelpathologien. Die knöcherne Resektion am Pfannenrand und am Kopf-Hals-Übergang wurde anhand eines intraoperativen Bildverstärker-Röntgenbildes und/oder eines zufriedenstellenden impingementfreien Bewegungsumfangs der Hüfte beurteilt.

In der Physiotherapiegruppe erhielten die Teilnehmer ein vielschichtiges Konzept, das mit einer Bewertung der Schmerzen, der Funktion und des Bewegungsumfangs der Hüfte begann. Darüber hinaus umfasste das Programm (i) ein individuelles und progressives Übungsprogramm, das von einem Physiotherapeuten überwacht wurde, (ii) Aufklärung über die Erkrankung und ihre Behandlung und (iii) Beratung zur Schmerzlinderung, die eine Überweisung an den Hausarzt des Teilnehmers oder, falls erforderlich, eine Überweisung für eine ultraschallgesteuerte intraartikuläre Steroidinjektion umfassen konnte, um den Teilnehmern die Teilnahme am Übungsprogramm zu ermöglichen, wenn die Schmerzen sie sonst daran hindern würden.

Neben dem primären Ergebnis (der Veränderung des Glykosaminoglykan-(GAG)-Gehalts des Hüftgelenksknorpels) waren weitere sekundäre Ergebnisse die strukturelle Veränderung des Hüftgelenks, gemessen mit dem semi-quantitativen MRI-Score für die gesamte Hüfte (HOAMS), die hüftbezogene Lebensqualität, gemessen mit dem internationalen Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), dem Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), dem 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), der von den Patienten wahrgenommenen Gesamtverbesserung anhand einer Global Improvement Scale (GIS) und der Patientenzufriedenheit, die anhand einer fünfstufigen Likert-Skala gemessen wurde.

Ergebnisse

Die Studie umfasste insgesamt 99 Patienten, von denen 49 der Arthroskopie und 50 der Physiotherapie zugewiesen wurden. Die Patienten waren im Durchschnitt 33 Jahre alt und hatten seit 20 Monaten femoroacetabuläre Beschwerden. Die häufigste Art der Hüftmorphologie war die Nockenform (63 %). Etwa einer von fünf Probanden hatte bilaterale Symptome.

Nach der Randomisierung erhielten die Probanden in der Hüftarthroskopiegruppe die Behandlung nach 12,5 (SD (8,1) Wochen, während die Physiotherapie im Durchschnitt 4,7 (SD 2,3) Wochen früher begonnen wurde. Drei Patienten aus dem Physiotherapieprogramm wechselten in die Operationsgruppe. Nach 12 Monaten war der bereinigte Gruppenunterschied im Hüftknorpelstoffwechsel zugunsten der Physiotherapie, aber dieser Effekt war statistisch nicht signifikant.

Was die sekundären Endpunkte betrifft, so zeigte die hüftbezogene Lebensqualität in beiden Gruppen Verbesserungen, wobei die bereinigte Gruppendifferenz beim iHOT-33 eine größere statistisch und klinisch bedeutsame Verbesserung von 14,2 Einheiten in der Arthroskopiegruppe ergab. In der Arthroskopiegruppe wurden ähnliche Verbesserungen der Lebensqualität (EQ-5D-5L), der HOOS-Schmerzen und der Symptome festgestellt. Der HOAMS-Score zeigte eine Verschlechterung der Knorpel- und Labrumwerte in der Arthroskopiegruppe, was jedoch durch die während des Eingriffs angewandten Techniken (Hüftgelenks-Chondroplastik, Mikrofrakturen, chondrale Reparatur, Trennung von chondrolabralen Verwachsungen und Entfernung von Narbengewebe) oder durch einen vorübergehenden Entzündungszustand erklärt werden kann, der den biochemischen Gehalt des Knorpels beeinträchtigen könnte. In den von Osteophyten betroffenen Regionen kam es zu einer Verbesserung. Das macht durchaus Sinn, denn diese wurden vom Chirurgen bei der Hüftarthroskopie entfernt.

Talk nerdy to me

Zu den positiven Aspekten dieser Studie gehören die Intention-to-Treat-Analyse (bei der alle Probanden entsprechend ihrer ursprünglichen Randomisierung untersucht werden, um eine mögliche Verzerrung durch den Ausschluss von Patienten zu vermeiden) und die Tatsache, dass die Analysen um den dGEMRIC-Basisscore und relevante Basismerkmale bereinigt wurden. Die Autoren führten auch Per-Protokoll-Analysen durch, was etwas schwieriger ist, da es zu einer Verzerrung der Ergebnisse führen könnte, wenn nur die Patienten verglichen werden, die die ursprünglich zugewiesene Behandlung abgeschlossen haben. Diese Per-Protocol-Analysen waren jedoch vorab spezifiziert und dienten dazu, zu vergleichen, ob es Unterschiede gab, wenn die Analysen nur die vollständig einwilligungsfähigen Patienten betrachteten. Die Per-Protocol-Analysen zeigten im Vergleich zu den Intention-to-Treat-Analysen konsistente Ergebnisse. Untergruppenanalysen ergaben keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen, mit Ausnahme der Probanden mit höheren mittleren dGEMRIC-Indexwerten (besserer Hüftknorpelstoffwechsel), die einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf die Veränderung von -110,7 ms aufwiesen, was für die Physiotherapie spricht.

Dass die erforderliche Stichprobengröße nicht erreicht wurde, kann mit einem großen Fragezeichen versehen werden. Unter Berücksichtigung von Drop-outs und Cross-over von Probanden wurden 140 Teilnehmer in die Berechnung der Stichprobengröße einbezogen. Dennoch gelang es den Autoren nur, 99 Probanden einzubeziehen. Die Autoren erklärten, dies sei auf eine Änderung der Finanzierung der Hüftarthroskopie durch die australische Regierung zurückzuführen.

Fragen und Gedanken

Die Studie umfasste nicht die a priori festgelegte Stichprobengröße, und die Standardabweichung des primären Ergebnisses zu Studienbeginn war größer als die für die Berechnung der Stichprobengröße verwendete. Dies könnte zu einer Heterogenität geführt haben, die die Fähigkeit, einen signifikanten Unterschied in der Analyse des primären Ergebnisses festzustellen, wahrscheinlich weiter beeinträchtigt hat. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei der fehlenden statistischen Signifikanz um einen Fehler vom Typ 2 handelt, bei dem fälschlicherweise angenommen wird, dass die Nullhypothese richtig ist. Daher bleibt die Unsicherheit über das primäre Ergebnis bestehen, da wir nicht mit Sicherheit sagen können, ob der Trend zur Signifikanz für die Verbesserung des Hüftknorpelstoffwechsels durch Physiotherapie ein echter Effekt gewesen wäre, wenn die gewünschte Stichprobengröße erreicht worden wäre. Außerdem wurden viele sekundäre Ergebnisse untersucht, was das Risiko falsch negativer und falsch positiver Ergebnisse erhöht.

Botschaften zum Mitnehmen

Bei Patienten mit FAI wurden nach 12 Monaten keine Unterschiede im Knorpelstoffwechsel der Hüfte zwischen Arthroskopie und Physiotherapie festgestellt. Eine Tendenz zur statistischen Signifikanz kann für die Physiotherapie bei femoroacetabulärem Impingement beobachtet werden. Für das primäre Ergebnis (Hüftknorpelstoffwechsel) kann die Tatsache, dass die Anforderungen an die Stichprobengröße nicht erfüllt wurden, die fehlende statistische Signifikanz jedoch auf einen Fehler vom Typ 2 zurückzuführen sein, was bedeutet, dass aufgrund der unzureichenden Leistungsfähigkeit der Analyse die Kraft zur Zurückweisung der Nullhypothese fehlte. Das Training könnte also positive Auswirkungen auf den Glykosaminoglykan-Gehalt in der Physiotherapiegruppe gehabt haben.

Die Physiotherapie wurde früher begonnen als die Chirurgie, wahrscheinlich weil sie leichter zugänglich ist und weniger Wartezeit erfordert. Daher empfehlen wir die Einleitung einer Physiotherapie, bevor Patienten zu invasiveren Behandlungen geschickt werden, da diese Studie keine überlegene Wirkung auf das primäre Ergebnis nach einer Hüftarthroskopie nachweisen konnte. Da die Physiotherapie nur mit geringen Nebenwirkungen (Muskelkater) einherging, können wir davon ausgehen, dass sie von den meisten Patienten gut vertragen wird. Dagegen klagten nach der Arthroskopie weniger Patienten über Nebenwirkungen (33 % in der Arthroskopiegruppe gegenüber 53 % in der Physiotherapiegruppe). Zu den gemeldeten Nebenwirkungen bei der Arthroskopie gehörten Taubheitsgefühle in der Leiste, im Bein oder im Fuß sowie Probleme durch die Einnahme von Schmerzmitteln, die im Vergleich zum Muskelkater ohnehin schwerwiegender sind.

Referenz

Hunter et al, Multizentrische randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich zwischen arthroskopischer Hüftoperation und physiotherapeutischer Betreuung bei femoroacetabulärem Impingement-Syndrom (FAI) im Hinblick auf den Hüftknorpelstoffwechsel: die australische FASHIoN-Studie. BMC Muskuloskelettale Erkrankungen (2021) 22:697.