Einführung

Erkrankungen der Rotatorenmanschette (RCD) gehören zu den häufigsten Ursachen für Schulterbeschwerden und -einschränkungen. Darunter versteht man ein Spektrum an Krankheitsbildern – von der Tendinopathie bis hin zu Rupturen der gesamten Dicke. Teilrupturen der Rotatorenmanschette machen einen beträchtlichen Anteil dieser Fälle aus, doch das optimale Vorgehen im Management ist bislang unklar. Diese große systematische Übersichtsarbeit ist die erste, die die verfügbare Evidenz zu dem Management von Teilrupturen der Rotatorenmanschetteumfassend zusammenführt – mit dem Ziel, Ärztinnen und Ärzte dabei zu unterstützen, die wirksamsten Managementstrategien zu identifizieren.

Methoden

Dieser systematische Review folgt den PRISMA-, PRISMA-S- und TRACiS-Richtlinien.

Ein- und Ausschlusskriterien

Diese Review umfasste klinische Studien in englischer Sprache mit Erwachsenen (≥18 Jahre) mit bestätigten Teilrupturen der Rotatorenmanschette, die durch klinische Untersuchung oder Bildgebung diagnostiziert wurden. Es waren sowohl Studien zu chirurgischen als auch zu nicht-chirurgischen Interventionen zugelassen, darunter vergleichende Studien und Studien mit nur einem Arm. Studien mit asymptomatischen Personen sowie Tier- oder Kadersysteme und In-vitro-Forschung wurden ausgeschlossen. 

Studienidentifikation 

Medizinische Datenbanken wurden systematisch durchsucht. Um einen umfassenden Überblick zu gewährleisten, haben die Autorinnen und Autoren Studien eingeschlossen, die entweder die jeweiligen Behandlungsansätze separat untersuchten – so waren indirekte Vergleiche über eine breite Evidenzbasis möglich. Nicht-operative Interventionen wurden trotz der Heterogenität der in der Literatur beschriebenen Ansätze in einer einzigen Kategorie zusammengefasst. Dieses Vorgehen erhöhte die Einschlussbreite und verringerte das Risiko für eine Selektionsverzerrung; gleichzeitig räumten die Autorinnen und Autoren ein, dass dadurch auch eine klinische Heterogenität zunehmen und die Interpretation der Ergebnisse beeinflusst werden kann.

Screening und Datenerhebung 

Zwei unabhängige Gutachter haben Titel, Abstracts und Volltexte gesichtet und die Daten entsprechend vorab festgelegter Ein- und Ausschlusskriterien extrahiert. Etwaige Unstimmigkeiten wurden durch die Diskussion mit einem dritten Autor geklärt. Für jede Studie wurden die Ergebnisdaten aus der finalen Follow-up-Erhebung entnommen. Dabei wurden der Constant Score (CS), der American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score sowie die Visuelle Analogskala (VAS) als primäre Endpunkte verwendet.

Datenanalyse

Die Autoren haben gewichtete Mittelwerte verwendet, um die Gesamtergebnisse zwischen den chirurgischen und den nicht-chirurgischen Gruppen zu vergleichen – so war ein absoluter Vergleich über die Studien hinweg möglich. Mittlere Differenzen wurden nur innerhalb der chirurgischen Subgruppen berechnet, wenn direkte Vergleiche verfügbar waren.

Ein Zufalls-Effekt-Modell wurde verwendet, um die Heterogenität zwischen den Studien zu berücksichtigen, die anhand von I²-, τ²- und Chi-Quadrat-Statistiken bewertet wurde. Die Heterogenitätsgrade wurden anhand gängiger Schwellenwerte von niedrig bis beträchtlich eingeordnet. Mithilfe von Forest Plots wurden die gepoolten Schätzwerte sowie die Streuung zwischen den Studien visuell dargestellt.

Die statistische Signifikanz wurde bei p < 0,05 festgelegt. Wenn die Daten für eine Meta-Analyse nicht ausreichten, wurden stattdessen deskriptive Statistiken verwendet. Insgesamt haben die Autorinnen und Autoren ausdrücklich die Heterogenität und deren möglichen Einfluss auf die Interpretation der gepoolten Ergebnisse berücksichtigt.

Ergebnisse

33 Studien wurden in das systematische Review einbezogen, mit insgesamt 1.818 Teilnehmenden 

Arthroskopie vs. konservatives, nicht-operatives Management 

Eine Level-IIc-Studie mit 127 Patient:innen verglich die arthroskopische Operation (n = 50) mit einer nicht-operativen Behandlung (n = 77) bei Rupturen der Rotatorenmanschette – mit Daten, die gezielt für Partialrupturen (Teilwandrisse) ausgewertet wurden.

Mit dem ASES-Score zeigte die chirurgische Behandlung bei der Therapie von partiellen Rotatorenmanschettenrupturen eine deutlich stärkere Verbesserung als die nicht-chirurgische Vorgehensweise. In der chirurgischen Gruppe hatten im Vergleich zur nicht-chirurgischen Gruppe deutlich mehr Patientinnen und Patienten spürbare Verbesserungen bei Schulterbeschwerden und -funktion. Konkret: 88% der Patientinnen und Patienten in der chirurgischen Gruppe verbesserten sich um mehr als 30% gegenüber dem Ausgangswert, gegenüber 61% in der nicht-chirurgischen Gruppe. Zudem erreichten 86% der chirurgisch Behandelten eine Verbesserung von mehr als 50% im Vergleich zu 44% in der nicht-chirurgischen Gruppe.

In dieser Studie zeigten arthroskopische Behandlungen insgesamt bessere Ergebnisse als die konservative Therapie – gemessen an Funktions- und Schmerzwerten.

Arthroskopie 

Eine Level-II-RCT mit 78 Patientinnen und Patienten verglich die sofortige arthroskopische Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion mit einer verzögerten Rekonstruktion nach sechs Monaten nicht-operativer Behandlung für die Behandlung eines partiellen Rotatorenmanschettenrisses. Die Endpunkte umfassten den Constant Score (CS), den ASES-Score und den VAS.

Beide Gruppen zeigten im Vergleich zum Ausgangswert in allen Zielgrößen signifikante Verbesserungen. Nach sechs Monaten hatte die Gruppe, die zunächst eine nicht-operative Behandlung erhalten hatte, bessere ASES- und niedrigere VAS-Werte; dieser Unterschied war jedoch bis zur zwölfmonatigen Nachbeobachtung wieder verschwunden, sodass beide Gruppen vergleichbare Ergebnisse zeigten.

Dies ist eine wichtige, zeitpunktbezogene Einschränkung: Zu dem Schluss zu kommen, dass eine Strategie „überlegen“ ist, nur auf Grundlage der Ergebnisse nach sechs Monaten, wäre irreführend, weil der scheinbare Unterschied zwischen den Gruppen nach zwölf Monaten nicht mehr nachweisbar war. In diesem Fall deuten die Ergebnisse darauf hin, dass sich vor allem die Geschwindigkeit bzw. der Zeitpunkt der Erholung unterscheidet – nicht aber ein eindeutig überlegener Gesamterfolg.

Debridement vs. Rekonstruktion

Zwei Studien (n = 125) haben Debridement (n = 59) mit Rekonstruktion (n = 66) verglichen bei partiellen Rotatorenmanschettenrissen – mit einem Follow-up nach 18 Monaten. Als Outcomes wurden der Constant Score (CS), der ASES-Score und der VAS erfasst.

Beide Studien zeigten signifikante Verbesserungen innerhalb der Gruppen von der präoperativen bis zur postoperativen Beurteilung. Allerdings unterschieden sich die Ergebnisse zwischen den Studien bei den Vergleichen zwischen den Gruppen. In einer der Studien zeigten die Patient:innen der Rekonstruktionsgruppe im Vergleich zur Debridement-Gruppe über alle Outcomes hinweg deutlich größere Verbesserungen. Im Gegensatz dazu fand die zweite Studie keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen.

Transtendon vs. Ruptur-Sanierung 

Eine Transtendon-Rekonstruktion erhält den intakten Anteil der Sehne und versorgt die partielle Ruptur direkt vor Ort. Im Gegensatz dazu wandelt eine Tear-Completion-Reparatur erst die partielle, oberflächliche Ruptur in eine Ruptur über die gesamte Dicke um und versorgt sie dann. Der theoretische Vorteil der Transtendon-Reparatur liegt in der Erhaltung des nativen Sehnengewebes, während die Tear-Completion möglicherweise eine bessere Übersicht und einen einfacheren Zugang für die Rekonstruktion bietet.

Diese Analyse umfasste fünf Studien (n = 342), die die transtendinöse Rekonstruktion (n = 170) mit der Rekonstruktion zur vollständigen Band-/Sehnenadaptation (n = 172) verglichen. Dabei handelte es sich bei den meisten Studien um RCTs (Level-II-Evidenz), ergänzt um eine Studie der Stufe III. Die Endpunkte beinhalteten den Constant-Score (CS), den ASES-Score sowie den VAS-Wert. Die Nachbeobachtung lag zwischen mindestens sechs Monaten und bis zu drei Jahren.

In allen Studien führten beide chirurgischen Techniken zu deutlichen Verbesserungen gegenüber dem Ausgangsniveau in allen berichteten Ergebnisparametern. Beim Vergleich von transtendinösen Ansätzen und Verfahren zur vollständigen Reruptur wurden jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden.

Zwei weitere Studien, die sich ausschliesslich auf transtendinöse Rekonstruktion konzentrierten (n = 85), zeigten ebenfalls eine postoperative Verbesserung, jedoch ohne statistisch signifikante Befunde. Insgesamt wirken beide Techniken ähnlich effektiv: In beiden Gruppen zeigen sich konsistente Verbesserungen, aber es gibt keinen klaren Hinweis darauf, dass eine Vorgehensweise der anderen überlegen ist, für das Management einer partiellen Rotatorenmanschettenruptur.

Nicht-operative Behandlung 

Insgesamt wurden 22 Studien mit 1.146 Patientinnen und Patienten untersucht, die sich mit nicht-operativen Behandlungen bei partiellen Rotatorenmanschettenläsionen befasst haben. Die meisten waren RCTs (Evidenzgrad II), mit je einer Studie mit Evidenzgrad III und Evidenzgrad IV. Für die Auswertung wurden alle nicht-operativen Interventionen zu einer einzigen Kategorie zusammengefasst – obwohl die Behandlungstypen stark variieren (z. B. Injektionen, Physiotherapie, Stoßwellentherapie und biologische Behandlungen). Das führt zu einer erheblichen klinischen Heterogenität und kann direkte Vergleiche zwischen einzelnen Interventionen erschweren.

Insgesamt berichteten die meisten Studien im Verlauf deutliche Verbesserungen innerhalb der Gruppen bei Schmerz und Funktion. Zwischen den Gruppen zeigten die Vergleiche jedoch gemischte Ergebnisse. Einige Interventionen erwiesen sich als überlegen gegenüber anderen oder gegenüber Placebo – zum Beispiel PRP, Natriumhyaluronat, Nervenblockaden, Therapien mit aus Fettgewebe gewonnenen Stammzellen sowie extrakorporale Stoßwellentherapie. In mehreren Studien schnitten diese besser ab als Kortisoninjektionen oder Scheinbehandlungen.

Trotzdem fanden viele Studien keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen – das zeigt eine uneinheitliche Evidenzlage bei den nicht-operativen Verfahren. Insgesamt verbessert die nicht-operative Behandlung zwar meist die Ergebnisse, aber in den Studien konnte sich keine einzelne konservative Intervention dauerhaft klar gegenüber den anderen durchsetzen.

Als Hauptkomplikation: eine Re-Ruptur 

Von zehn Studien zur operativen Behandlung von inkompletten Rotatorenmanschettenrupturen bewerteten fünf die Re-Rupturrate als Ergebnis – am häufigsten mithilfe postoperativer Bildgebung mit der Sugaya-Klassifikation.

Insgesamt waren die Rerupturraten in den Studien niedrig (6,3%). Die meisten Analysen zeigten keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Operationsverfahren. Allerdings traten ein paar Muster zutage: In einer Studie lag die Rerupturrate bei der Repair-Variante der kompletierenden Sehnenheilung (tear completion repair) höher als bei der Transtendon-Repair, vor allem bei Läsionen auf der Bursa-Seite. Eine andere Studie fand Rerupturen nur in der tear-completion-Gruppe. Andere Studien berichteten entweder keine Rerupturen oder keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

Mehrere Studien haben die Raten für einen Re-Ruptur gar nicht berichtet oder nur im Diskussionsteil erwähnt – das zeigt, wie uneinheitlich die Angaben sind. Insgesamt bleiben die Schlussfolgerungen zu Unterschieden bei den Re-Ruptur-Raten zwischen den chirurgischen Vorgehensweisen eingeschränkt. Das liegt vor allem an der geringen Zahl der Ereignisse, der Variabilität der OP-Techniken und der Heterogenität in der Berichterstattung.

Bewertung der methodischen Qualität 

Das Verzerrungsrisiko wurde sowohl für randomisierte als auch für nicht randomisierte Studien mithilfe des Cochrane Risk of Bias Tool bewertet. Von den 33 eingeschlossenen Studien waren 28 RCTs mit insgesamt robusten Randomisierungsverfahren, was dazu beigetragen hat, das Selektionsbias zu reduzieren.

Insgesamt waren der Bias durch Leistung und Auswahl niedrig bis moderat – vor allem, weil häufig verblindet wurde. Auch der Bias durch Ausfälle (Attrition) und der Bias durch die Erkennung (Detection) waren insgesamt gut kontrolliert. Allerdings wurde ein Reporting-Bias als deutliches Problem über die Studien hinweg identifiziert.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die methodische Gesamtqualität gemischt war: Sie reichte von gut durchgeführten Studien mit geringem Bias-Risiko bis hin zu anderen mit höherem Risiko in mehreren Bereichen.

Metaanalyse 

Wegen methodischer Unterschiede und der Variabilität in der Ergebnisberichterstattung wurden nur 25 Studien in den statistischen Vergleich einbezogen. Einige Studien wurden aus bestimmten Gründen ausgeschlossen: Zwei Studien aufgrund fehlender Standardabweichungswerte und eine, weil sie keine passende Vergleichsgruppe hatte.

Zusätzlich wurden vier Studien, die nur VAS-Ergebnisse berichteten, von der statistischen Analyse ausgeschlossen, da der Fokus auf dem ASES- und dem Constant-Score (CS) lag.

Fragen und Gedanken

Die konservative Behandlungsgruppe umfasste ein breites Spektrum an Interventionen – darunter Physiotherapie, Kortikosteroid-Injektionen, plättchenreiches Plasma (PRP) und weitere nicht-operative Ansätze. Diese Verfahren unterscheiden sich deutlich in ihrem Wirkmechanismus und auch darin, wie stark die Evidenz für ihren Einsatz ist. Indem man sie zu einer einzigen Kategorie „konservative Behandlung“ zusammenfasst, nimmt die Analyse implizit ein Maß an klinischer Gleichwertigkeit an, das möglicherweise nicht der Praxis im echten Alltag entspricht.

Diese Heterogenität erschwert die Interpretation der Ergebnisse. Ein günstiges Outcome, das in der konservativen Gruppe beobachtet wurde, kann vor allem durch eine einzige wirksame Intervention zustande kommen, während andere nur wenig beitragen oder gar nicht. Umgekehrt kann das Zusammenfassen sehr wirksamer und weniger wirksamer Behandlungen die erkennbaren Unterschiede zwischen konservativem und operativem Vorgehen abschwächen. Folglich beantwortet die Studie in erster Linie die breite Frage, ob eine Operation der konservativen Versorgung überlegen ist, liefert aber nur begrenzte Einblicke darüber, welche konkreten Interventionen am wirksamsten sind.

Die Ellman-Klassifikation ordnet Partialthickness-Rotatorenmanschettenrupturen nach ihrer Tiefe und Lage ein – von niedriggradigen (<3 mm) bis hin zu hochgradigen (>6 mm) Läsionen. Obwohl frühere Forschung darauf hindeutet, dass die Schwere der Ruptur mit der Symptomlast und dem Behandlungsergebnis zusammenhängen könnte, wurden Zuverlässigkeit und klinischer Nutzen dieser Klassifikation infrage gestellt. In der vorliegenden Analyse wurde dieser Aspekt nicht sinnvoll berücksichtigt. Das unterstreicht den Bedarf an weiterer Forschung, um besser herauszufinden, welche Patientinnen und Patienten am ehesten von einer Operation profitieren – im Vergleich zur konservativen Behandlung – bei der Behandlung einer partiellen Rotatorenmanschettenruptur. In diesem Zusammenhang könnte die Klassifikation der Rupturschwere eine wichtige Variable sein, um Patientinnen und Patienten zu stratifizieren und Behandlungswege gezielter, also stärker individualisiert, zu steuern.

Talk nerdy to me

Dieser systematische Review und diese Meta-Analyse kombinierten bzw. „poolten“ Ergebnisdaten aus mehreren Studien, die entweder eine operative oder eine konservative Behandlung von Rotatorenmanschetten-Teilrupturen untersucht haben. Das Poolen der Daten auf diese Weise erhöht die statistische Aussagekraft und kann präzisere Schätzwerte zu den Behandlungseffekten liefern als einzelne Studien allein. Da jedoch nur wenige Studien Operation und konservative Therapie direkt innerhalb derselben Studie verglichen haben, wurden die Behandlungseffekte über indirekte Vergleiche zwischen getrennten Patientenkohorten geschätzt. Solche Analysen sind von Natur aus anfälliger für Verzerrungen (Bias), da Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen, der Rupturschwere und dem Studiendesign die Ergebnisse unabhängig von den jeweiligen Interventionen beeinflussen können.

Eine besonders wichtige Einschränkung ist, dass der gepoolte Vergleich zwischen chirurgischer und nicht-chirurgischer Versorgung vor allem auf den Werten zum End-Follow-up basiert hat – statt auf standardisierten, zeitpunktbezogenen Vergleichen. Das bedeutet: Studien, die Outcomes zu unterschiedlichen Zeitpunkten in der Genesung untersucht haben, wurden möglicherweise zusammengefasst, obwohl sich Behandlungseffekte im Verlauf der Zeit erheblich verändern können. Dementsprechend kann die Schlussfolgerung, dass „eine Operation der nicht-chirurgischen Versorgung überlegen ist“, die Evidenz überbewerten: Der scheinbare Vorteil könnte teilweise durch Unterschiede im Follow-up-Zeitpunkt erklärt werden, und die beobachteten Unterschiede lagen unter klinisch relevanten Schwellenwerten.

Eine wesentliche Einschränkung der Analyse war die von den Autorinnen und Autoren berichtete ausgeprägte statistische Heterogenität. Laut den Untersuchenden dürfte diese Heterogenität vor allem auf Unterschiede in Studiendesign, Patientendemografie und Tränencharakteristika zwischen den eingeschlossenen Studien zurückzuführen gewesen sein. Diese Schwankungen machen es schwierig zu beurteilen, ob die beobachteten Unterschiede in den Ergebnissen die tatsächliche Wirksamkeit der Behandlung widerspiegeln – oder ob sie durch Unterschiede in den verglichenen Populationen beeinflusst werden. 

Auffällig ist, dass die Heterogenität besonders stark ausgeprägt zu sein scheint, wenn Studien chirurgische und konservative Ansätze direkt vergleichen. Das dürfte vor allem daran liegen, dass im Bereich der konservativen Behandlung eine sehr große Bandbreite an Interventionen zusammengefasst ist. Im Gegensatz dazu war die Heterogenität bei Vergleichen zwischen verschiedenen chirurgischen Techniken geringer. Das spricht für eine insgesamt größere methodische und klinische Homogenität in diesen Studien und möglicherweise für robustere und verlässlichere gepoolte Schätzer in dieser Subgruppe.

Der Einsatz fortgeschrittenerer statistischer Ansätze, etwa Mixed-Effects-Modelle unter Einbezug der Tränenstärke und anderer relevanter Patientenmerkmale, hätte die Heterogenität möglicherweise verringern und dabei helfen können, Subgruppen zu identifizieren, die mit größerer Wahrscheinlichkeit von einer Operation oder einer konservativen Behandlung profitieren. 

Botschaften zum Mitnehmen

• Das chirurgische Vorgehen zeigt etwas bessere Ergebnisse als die konservative Behandlung, aber die Unterschiede liegen in der Regel unter klinisch relevanten Schwellen. Das spricht für eine begrenzte Überlegenheit im echten Versorgungsalltag.
• Frühe Unterschiede zwischen den Gruppen sollten nicht automatisch als echte Überlegenheit der Behandlung interpretiert werden, denn mindestens ein Vergleich zeigte, dass ein signifikanter Unterschied nach sechs Monaten bis zum zwölften Monat wieder verschwunden war.
• Die Aussage, dass eine Operation der konservativen Behandlung überlegen ist, sollte mit Vorsicht interpretiert werden, da die gepoolte Analyse vor allem auf indirekten Endpunkt-Vergleichen zwischen Studien mit unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträumen beruhte und die Unterschiede unter klinisch relevanten Schwellenwerten blieben
• Konservative Behandlung bleibt ein sinnvoller Erstansatz für die Behandlung partieller Rotatorenmanschettenrupturen, wobei die meisten Patientinnen und Patienten deutliche Verbesserungen bei Schmerzen und Funktion erleben.
• „Konservative Behandlung“ ist sehr heterogen (Physiotherapie, Injektionen, PRP usw.), sodass die Ergebnisse nicht einer einzelnen Massnahme zugeordnet werden können.
• Die Gesamteinschätzung spricht dafür, dass das Management partieller Rotatorenmanschettenrupturen nicht auf eine einfache Dichotomie „OP vs. Reha“ reduziert werden sollte.
• Aktuelle Erkenntnisse sprechen dafür, Entscheidungen stärker individuell zu treffen – statt nach dem „One-size-fits-all“-Prinzip.
• Faktoren beim Patienten – wie die Ausprägung der Ruptur, das Symptomprofil und die funktionelle Einschränkung – sind wahrscheinlich entscheidende Einflussgrößen auf die Ergebnisse, werden aber in der aktuellen Evidenz nicht durchgängig berücksichtigt.
• Die Ellman-Klassifikation kann zwar für die Einteilung sinnvoll sein, aber ihr klinischer Nutzen und ihre Zuverlässigkeit bleiben begrenzt – das zeigt, dass bessere prädiktive Tools nötig sind.
• Künftige Forschung sollte darauf abzielen, herauszufinden, welche Patientinnen und Patienten am meisten von spezifischen konservativen oder chirurgischen Interventionen profitieren – statt breite Behandlungsgruppen miteinander zu vergleichen.

Referenz

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Chirurgische vs. nicht-chirurgische Therapie bei partiellen Rotatorenmanschettenrupturen: Eine systematische Übersicht und Metaanalyse gepoolter Studien mit indirektem Vergleich. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).