Einführung

"Sollte diese Übung so schmerzhaft sein?", haben Sie sicher schon einmal gehört, als Sie sie Patienten mit Schmerzen in der Rotatorenmanschette (RCRSP) verschrieben haben. Ein gewisser Schmerz bei körperlicher Betätigung ist in Ordnung, aber meistens wollen wir ihn nicht zu sehr strapazieren. Das Gegenteil ist der Fall in dieser Studie, in der der potenzielle Nutzen von schmerzhaften Übungen bei chronischer RCRSP untersucht werden sollte. Die Vorteile von Widerstandstraining bei dieser Erkrankung wurden umfassend untersucht, und daher wird es in der Rehabilitation von RCRSP eingesetzt, um die Belastbarkeit und Toleranz in der Schulter zu erhöhen. Widerstandsübungen führen auch zu einer endogenen Hypoalgesie und aktivieren die Top-down-Schmerzhemmungsmechanismen. In der systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Smith aus dem Jahr 2017 gab es mäßige Hinweise darauf, dass schmerzhafte Übungen möglicherweise kurzfristig einen Vorteil gegenüber schmerzfreien Übungen haben könnten. Es wird angenommen, dass die Schmerzhemmung umso stärker ist, je stärker der Schmerz bei einer Übung zunimmt.

Methoden

Diese Studie war eine Durchführbarkeitsstudie mit vier Hauptzielen. Die erste war die Untersuchung der Adhärenz und der unerwünschten Wirkungen. Zum anderen wurde der Zeitaufwand für die Datenerhebung untersucht. Ein drittes Ziel der Studie war das Feedback der Teilnehmer und Physiotherapeuten. Das vierte Ziel war die Untersuchung der Auswirkungen von schmerzhaften Übungen zur Linderung von chronischem RCRSP.

Die teilnahmeberechtigten Personen waren zwischen 18 und 65 Jahre alt. Sie hatten seit mindestens 3 Monaten Schulterschmerzen in der anterolateralen Schulterregion. In Ruhe betrug die maximale Schmerzstärke 2/10 auf der verbalen NRS. Mindestens 3 positive Tests aus den folgenden Bereichen waren erforderlich:

• Schmerzen beim Neer-Test
• Schmerzen beim Hawkins-Kennedy-Test
• Schmerz mit Jobe-Test
• Schmerzhafter Bogen zwischen 60° und 120°
• Schmerzen oder Schwäche beim Widerstandstest der Außenrotation

Jeder Physiotherapie-Termin dauerte etwa 30 Minuten, davon 15-20 Minuten Bewegungstherapie (Übungen gegen den Schmerz) und 10-15 Minuten manuelle Therapie (Dehnung der hinteren Weichteile der Schulter).

Über einen Zeitraum von 12 Wochen fanden insgesamt neun betreute Übungseinheiten statt. In den ersten fünf Wochen fand jede Woche eine betreute Übungseinheit statt, und es wurden zwei nicht betreute Übungseinheiten zu Hause absolviert. Die verbleibenden Sitzungen wurden auf die folgenden 7 Wochen verteilt, wobei in den unbeaufsichtigten Wochen 3 unbeaufsichtigte Sitzungen vorgesehen waren.

Der behandelnde Physiotherapeut konnte aus einer Liste möglicher Übungen 4 Übungen auswählen, die er jedem einzelnen Teilnehmer verordnete. Dazu gehörten die folgenden:

• Drücken Sie sich auf einem Stuhl hoch, Arme in Streckung und Außenrotation, Knie bei 90° gebeugt, voller beidseitiger Fußhalt
• Auf einem Stuhl hochdrücken, beidseitiger Zehenspitzenhalt
• Hochdrücken auf einem Stuhl, einseitige Fußstütze (z. B. 1 Bein gestreckt)
• Auf einen Stuhl drücken, einseitiger Zehenspitzenhalt
• Auf einen Tisch drücken, beidseitiger Zehenspitzenhalt
• Auf einen Tisch drücken, einseitiger Zehenspitzenstand
• Auf einem Tisch drücken, keine Fußstütze
• Auf den Küchentisch drücken, beidseitige Zehenspitzenstütze
• Auf den Küchentisch drücken, einseitiger Zehenspitzenstand
• Auf dem Küchentisch drücken, keine Fußstütze

Herausschieben

• Sich mit beiden Armen an der Wand abstützen
• Drücken Sie mit dem betroffenen Arm an der Wand nach außen (nicht auf dem Bild zu sehen)
• Drücken Sie sich mit dem betroffenen Arm an der Wand ab, das kontralaterale Bein ist gestreckt.
• Mit beiden Armen auf dem Küchentisch ausstrecken
• Mit dem betroffenen Arm auf dem Küchentisch aufstoßen
• Mit dem betroffenen Arm auf dem Küchentisch abstützen, wobei das kontralaterale Bein gestreckt ist
• Drücken Sie sich mit beiden Armen auf dem Tisch/Schreibtisch aus
• Sich mit dem betroffenen Arm auf dem Tisch/Schreibtisch abstützen
• Drücken Sie sich mit dem betroffenen Arm auf dem Tisch/Schreibtisch aus, wobei das kontralaterale Bein gestreckt ist.
• Ausschieben auf niedriger Höhe/Treppe
• Auf dem Boden ausstoßen

Außenrotation gegen die Wand

• Außenrotation auf dem seitlichen Brett, an der Wand stehend (Abstand 1 Fuß)
• Gleiche Übung wie 2, auf einem Fuß abstützen
• Fußabstand zur Wand vergrößern (2 Fuß)
• Gleiche Übung wie 3, auf einem Fuß abstützen
• Seitliche Außenrotation auf dem Küchentisch/der Rückenlehne eines Sofas
• Gleiche Übung wie 5, auf einem Fuß abstützen
• Seitliche Außenrotation auf Tisch/Schreibtisch
• Gleiche Übung wie 7, auf einem Fuß abstützen
• Seitliche Außenrotation in horizontaler Position (Boden, Bett...)
• Gleiche Übung wie 9, auf einem Fuß abstützen

Überkopf-Rollover

• Gleiten Sie mit beiden Armen an der Wand, mit geringem* Abstand zur Wand (nicht auf dem Bild zu sehen)
• Gleiten Sie mit beiden Armen an der Wand, mit geringem Abstand zur Wand, ein Bein gestreckt (nicht auf dem Bild zu sehen)
• Mit beiden Armen an der Wand gleiten, größerer* Abstand zur Wand
• Mit beiden Armen an der Wand gleiten, größerer Abstand zur Wand, ein Bein gestreckt
• Mit dem betroffenen Arm an der Wand entlang gleiten, mit geringem Abstand zur Wand
• Gleiten Sie mit dem betroffenen Arm an der Wand, mit geringem Abstand zur Wand, ein Bein gestreckt
• Mit dem betroffenen Arm an der Wand gleiten, größerer Abstand zur Wand
• Mit dem betroffenen Arm an der Wand gleiten, größerer Abstand zur Wand, ein Bein gestreckt
• Mit beiden Armen auf dem Küchentisch gleiten
• Mit dem betroffenen Arm auf dem Küchentisch gleiten
• Mit beiden Armen auf dem Tisch/Schreibtisch gleiten
• Mit dem betroffenen Arm auf dem Tisch/Schreibtisch gleiten
• Gleiten Sie auf dem Boden vom Kniestand mit beiden Armen
• Gleiten Sie mit dem betroffenen Arm vom Kniestand auf dem Boden

Die gleichen Übungen können auch mit einer Schaumstoffrolle an der Wand (oder einem Kissenbezug zu Hause) durchgeführt werden.

*Ein kleiner Abstand entsprach 1 Fuß, ein großer Abstand entsprach 2 Fuß.

Übung mit abgestuftem Gummiband

• Außenrotation bei 0° Abduktion
• Außenrotation mit abgestuftem Gummiband (10 kg), Ellenbogen gebeugt
• Außenrotation mit abgestuftem Gummiband (15 kg), Ellenbogen gebeugt
• Außenrotation mit abgestuftem Gummiband (20 kg), Ellenbogen gebeugt
• Außenrotation mit abgestuftem Gummiband (25 kg), Ellenbogen gebeugt

Außenrotation bei 90° Abduktion

• Außenrotation in Überkopfposition mit abgestuftem Gummiband (10 kg), Ellenbogen gebeugt
• Außenrotation in Überkopfposition mit abgestuftem Gummiband (15 kg), Ellenbogen gebeugt
• Außenrotation in Überkopfposition mit abgestuftem Gummiband (20 kg), Ellenbogen gebeugt
• Außenrotation in Überkopfposition mit abgestuftem Gummiband (25 kg), Ellenbogen gebeugt

Horizontale Adduktion

• Horizontale Adduktion mit abgestuftem Gummiband (10 kg), Ellenbogen gebeugt
• Horizontale Adduktion mit abgestuftem Gummiband (15 kg), Ellenbogen gebeugt
• Horizontale Adduktion mit abgestuftem Gummiband (20 kg), Ellenbogen gebeugt
• Horizontale Adduktion mit abgestuftem Gummiband (25 kg), Ellenbogen gebeugt

Während der Übungen war ein Schmerzwert zwischen 4 und 7 auf einer verbalen NRS erforderlich. Von den vier Übungen musste eine in der schmerzauslösenden Richtung ausgeführt werden, während die anderen drei Übungen in einer nicht schmerzhaften Richtung ausgeführt wurden, wobei jedoch durch die Zugabe von Widerstand sichergestellt wurde, dass sie schmerzhaft waren.

Die Schmerzen bei körperlicher Betätigung wurden in den letzten drei Wochen des Programms verringert. Dies geschah, um "dem Patienten zu ermöglichen, in einem weniger schmerzhaften Bereich zu trainieren, nachdem in der vorangegangenen Phase neuromuskuläre Anpassungen vorgenommen wurden".

Ergebnisse

Zwölf Teilnehmer wurden in die Studie aufgenommen und waren im Durchschnitt 50 Jahre alt. Sie hatten seit etwa 6,5 Monaten Symptome, und in den meisten Fällen war der dominante Arm betroffen.

Was das erste Ziel betrifft, so nahmen 88 % der Teilnehmer an mindestens 7 von 9 betreuten Übungseinheiten teil, während diese Zahl auf 50 % der Teilnehmer sank, die mindestens 22 von 27 nicht betreuten Übungseinheiten zu Hause absolvierten.

Die Physiotherapeuten gaben an, dass es schwierig war, während des gesamten Studienverlaufs 4 schmerzhafte Übungen anzubieten. Einige Teilnehmer erholten sich sehr schnell, während andere durch die unerträglichen Schmerzen demotiviert wurden. Was die Einhaltung der Hausübungen betrifft, so wurde der Rat, die Übungen mit einem Ruhetag dazwischen durchzuführen, häufig ignoriert oder die sportliche Betätigung wurde erhöht, was sich auf die Schmerzwerte auswirkte.

Die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse der Teilnehmer, die sich an die Therapie hielten, zeigten, dass 3 von 8 Teilnehmern eine signifikante Verringerung des SPADI erreichten, wobei der Unterschied den MCID von 20 Punkten überstieg. Bei einem von ihnen lag die signifikante Veränderung unterhalb des MCID.

Fragen und Gedanken

Eine Kombination aus 3 von 5 Schultertests musste positiv sein. Sollte sie das Vorhandensein von RCRSP bestätigen oder sollte sie eine strukturierte und standardmäßige Schulteruntersuchung beinhalten?

Wie haben sie P. darüber informiert, warum er für RCRSP in den Schmerz hinein trainiert? Wurde ihnen erklärt, dass es ihnen helfen kann, sich zu verbessern, wenn sie unter Schmerzen trainieren? Denn man müsste jemanden wirklich gut motivieren, um ihn dazu zu bringen, Schmerzen zu ertragen, aber das könnte eine positive Erwartungshaltung wecken, die die Wirkung verfälschen könnte. Es ist also sehr interessant, weitere Untersuchungen zu diesem Thema zu sehen.

Die hohe Zahl der Teilnehmer, die ihre Teilnahme verweigerten, könnte die Durchführbarkeit des Programms in Frage stellen. War es zu intensiv? Sollte mehr Überwachung vorgesehen werden?

Talk nerdy to me

Es handelte sich um eine Machbarkeitsstudie, d. h. es gab keine Randomisierung und keine Verblindung. Doch was können wir daraus lernen und was sind erste Ergebnisse? Das Grundprinzip der Studie wird durch die systematische Übersichtsarbeit von Smith et al. (2017) gestützt, die feststellte, dass schmerzhafte Übungen einen kleinen, aber erheblichen Vorteil gegenüber schmerzfreien Aktivitäten bieten. Sie wiesen aber auch darauf hin, dass es mittel- und langfristig keinen eindeutigen Vorteil der einen Behandlung gegenüber der anderen gibt. Sie kamen daher zu dem Schluss, dass erfolgreiche Ergebnisse nicht notwendigerweise das Vorhandensein von Schmerzen während therapeutischer Übungen bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats voraussetzen.

Die Aufgaben wurden pragmatisch aus einer Liste von 8 möglichen Aufgaben ausgewählt. Es wurde nicht erwähnt, wie die Übungen ausgewählt wurden. Dennoch ist es besser, eine Einheitslösung zu vermeiden, da sie der Praxis besser entspricht.

Die Studientreue wurde nur bei 8 Teilnehmern gemessen, während 12 eingeschlossen wurden. Daher wird die Adhärenz wahrscheinlich viel geringer sein als die angegebenen 88 und 50 %. Es scheint schwer zu sein, die Teilnehmer zu motivieren, ihre Übungen trotz Schmerzen fortzusetzen.

Nicht alle Teilnehmer erreichten den vorgegebenen Schmerzbereich von NRS zwischen 4 und 7/10. Betrachtet man den Mittelwert der Schmerzen bei vier Übungen für jede überwachte Sitzung in den ersten 9 Wochen, trainierten vier Patienten (57 %) zwischen 4 und 7 auf der verbalen NRS, während drei (43 %) diesen Bereich nicht erreichten. Dies ist für die Gültigkeit der Studienverfahren bedenklich, da die Absicht der Studie (schmerzhafte Übungen bei chronischer RCRSP) nicht erreicht wurde. Es könnte also sein, dass es Untergruppen von Teilnehmern gibt, die den Schmerz ertragen können, während andere zögern, weiterzumachen.

Die Wirkung von Bewegung gegen den Schmerz wird untersucht, aber durch manuelle Therapie ergänzt. Dies ist mehr als eine Ergänzung, da es die Hälfte der Behandlungszeit in Anspruch nahm. Es wäre besser, von der "Wirkung von Übungen gegen den Schmerz in Kombination mit manueller Therapie" zu sprechen. Die manuelle Therapie konzentrierte sich auf die Dehnung der hinteren Weichteile der Schulter, doch wurden keine weiteren Einzelheiten genannt.

Botschaften zum Mitnehmen

Dies war ein erster Schritt, um festzustellen, ob es möglich ist, bei chronischer RCRSP in den Schmerz hinein zu trainieren. Die Studie ergab, dass sie schwer durchzuführen war und die Patienten sich entweder schnell erholten oder aufgrund der unerträglichen Schmerzen auf das Training verzichteten. Es ist möglich, dass die manuelle Therapie die Ergebnisse verfälscht hat. Die Adhärenz war bei den unbeaufsichtigten Sitzungen nicht gut, und die Adhärenz bei den beaufsichtigten Sitzungen wurde nur bei 8 der 12 eingeschlossenen Teilnehmer untersucht. Da die Studie nur eine Gruppe umfasste und die Verfahren nicht randomisiert wurden, scheint dies die einzige Möglichkeit zu sein, um auf die mögliche Wirksamkeit von Übungen gegen Schmerzen bei chronischer RCRSP zu schließen.

Referenz

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.