Einführung

Die Ätiologie der Fibromyalgie ist nach wie vor schlecht verstanden, und es fehlen noch immer zuverlässige diagnostische Marker. Man geht davon aus, dass die zentrale Sensibilisierung eine Schlüsselrolle bei der Schmerzverstärkung spielt, wobei sowohl eine verstärkte Erleichterung der aufsteigenden nozizeptiven Bahnen als auch beeinträchtigte absteigende hemmende Mechanismen eine Rolle spielen. Die Bewertung dieser Bahnen kann sowohl in der Forschung als auch in der Klinik wertvolle objektive Marker liefern, die dazu beitragen, die zugrunde liegenden Funktionsstörungen besser zu charakterisieren und gezielte Behandlungsstrategien zu entwickeln.

Das Protokoll des langsam wiederholten evozierten Schmerzes (SREP) ist eine kürzlich entwickelte Methode zur Bewertung der Verstärkung von Schmerzen durch Messung des Anstiegs der Schmerzwerte als Reaktion auf wiederholte niederfrequente Reize. Die temporale Summierung von Schmerzen (TSP) ist zwar der am häufigsten verwendete klinische Test, seine höhere Stimulationsfrequenz spiegelt jedoch möglicherweise in erster Linie zentrale Sensibilisierungsprozesse wider. Im Gegensatz dazu wird angenommen, dass die niedrigere Frequenz, die im SREP verwendet wird, den kombinierten Beitrag der aufsteigenden Erleichterung und der absteigenden Hemmung besser erfasst.

Die konditionierte Schmerzmodulation (CPM) ist ein bewährtes Maß für die endogene Schmerzhemmung und wird bei Fibromyalgiepatienten durchweg als beeinträchtigt angesehen, da sie im Vergleich zu asymptomatischen Personen typischerweise geringere CPM-Reaktionen zeigen. Ziel dieser Studie war die Untersuchung der endogenen Schmerzen FUNKTIONSSTÖRUNG DER SCHMERZHEIMUNG BEI FIBROMALGIEDie Studie untersuchte die endogene Schmerzhemmungsdysfunktion bei Fibromyalgie, die mittels CPM zwischen Personen mit Fibromyalgie und schmerzfreien Kontrollpersonen ermittelt wurde, und untersuchte die Beziehung zwischen SREP-Sensibilisierung und CPM-Reaktionen in der Fibromyalgie-Gruppe. SREP kann eine indirekte Reflexion von Defiziten in den absteigenden Hemmungsbahnen darstellen.

Methoden

Die Studie umfasste 55 Frauen mit Fibromyalgie (FM) und 45 altersgleiche, schmerzfreie Frauen. Die FM-Teilnehmer wurden von Rheumatologen anhand der ACR-Kriterien von 2010 diagnostiziert. Aufgrund der weit verbreiteten Häufigkeit von FM bei Frauen wurden nur Frauen in die Studie aufgenommen. 

Ausschlusskriterien (beide Gruppen)

• Metabolische, degenerative oder zerebrovaskuläre Erkrankungen
• Schwere körperliche oder geistige Störungen (z. B. Krebs, Psychosen, Drogenmissbrauch)
• Fettleibigkeit ≥ Klasse II
• Schwangerschaft

Acht Teilnehmer wurden ausgeschlossen. In der FM-Gruppe betrug die durchschnittliche Symptomdauer 22,15 ± 10,76 Jahre, und 40 % berichteten über komorbide Schmerzen (vor allem Arthrose, Leistenbrüche und Arthritis).

Fragebögen zur Selbsteinschätzung

Die klinischen Schmerzen wurden mit dem Brief Schmerzen Inventory (BPI) erfasst. Die Ermüdung wurde mit der Skala für die Schwere der Ermüdung (Ermüdung Schwere Scale, FSS) gemessen. Ängste und Depressionen wurden mit Hilfe der Hospital Angst and Depression Scale (HADS) bewertet, während der Zustand der Ängste mit dem State-Trait Angst Inventory (STAI) beurteilt wurde. Die Schwere der Fibromyalgie wurde mit dem Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ-R) gemessen, der einen Mittelwert von 64,82 ± 17,43 ergab.

Experimentelle Maßnahmen gegen Schmerzen

DRUCKSCHMERZ SCHWELLE & TOLERANZ

Gemessen mit einem computergesteuerten Algometer auf dem dritten Fingernagel der nicht dominanten Hand (Rate: 1 kg/s). Die Schmerzschwelle ("erster Schmerz") und die Toleranz ("maximal erträglicher Schmerz") wurden jeweils zweimal gemessen, wobei die Mittelwerte verwendet wurden.

Langsam wiederholter evozierter Schmerz (SREP)

Neun identische Druckreize (5 s, alle 30 s) wurden mit einer individuell kalibrierten Intensität auf der Grundlage von Schwellenwert und Toleranz angewendet. Der Schmerz wurde nach jedem Reiz bewertet (0-10). Die Sensibilisierung wurde als Differenz zwischen der letzten und der ersten Bewertung (T9-T1) berechnet, wobei höhere Werte eine stärkere Sensibilisierung für Schmerzen anzeigten.

Konditionierte Schmerzmodulation (CPM)

Die CPM wurde zur Bewertung der endogenen Schmerzhemmung mittels eines Paradigmas "Schmerzen hemmen Schmerzen" verwendet. Ein konditionierender Reiz wurde durch interdigitales Zwicken (zwischen dem dritten und vierten Finger der dominanten Hand) mit Hilfe eines Algometers gesetzt. Der Druck wurde schrittweise erhöht, bis die Teilnehmer eine Intensität von 6/10 auf einer numerischen Skala angaben, und dann 30 Sekunden lang beibehalten.

Während dieses konditionierenden Reizes wurde ein Testreiz (Druckschmerz-Schwelle) auf den dritten Fingernagel der nicht-dominanten Hand appliziert, wobei dasselbe Verfahren wie bei der Basislinie angewandt wurde. Die Schmerzschwellen wurden vor (Tnc) und während (Tc) des konditionierenden Reizes gemessen. Die CPM-Reaktion wurde als Differenz zwischen den Schwellenwerten (Tc - Tnc) berechnet, wobei positive Werte auf eine wirksame endogene Schmerzhemmung hinweisen.

Verfahren

Die Teilnehmer füllten zunächst klinische Fragebögen aus, gefolgt von einer Eingewöhnungsphase, um sicherzustellen, dass sie die Schmerzschwelle, die Toleranz und die Schmerzbewertungsskala (VNS) verstehen. Die Bewertungen der Schmerzschwellen (mit und ohne Konditionierung von Schmerzen) wurden in ausgewogener Reihenfolge durchgeführt, getrennt durch eine 5-minütige RUHE. Das SREP-Protokoll wurde 5 Minuten nach der CPM-Bewertung durchgeführt.

Die Teilnehmer wurden angewiesen, 24 Stunden lang keine Schmerzmittel einzunehmen und 6 Stunden vor dem Test kein Koffein zu trinken. Alle Teilnehmer gaben eine informierte Zustimmung.

Statistische Auswertungen

Der Stichprobenumfang wurde auf der Grundlage früherer Studien festgelegt, um eine ausreichende statistische Aussagekraft zu gewährleisten. Die Daten waren normalverteilt, was die Anwendung parametrischer Tests ermöglichte.

• CPM-Analyse: Eine zweiseitige ANOVA verglich die Schmerzschwellen vor vs. während der Konditionierung (Tnc vs. Tc). Tc) zwischen den Gruppen (FM vs. Kontrollen). Zusätzliche t-Tests verglichen FM-Patienten, die eine CPM-Reaktion (Tc - Tnc > 0) zeigten, mit denen, die dies nicht taten.
• SREP-Analyse: Eine Zwei-Wege-ANOVA untersuchte die Schmerzbewertungen über die 9 Reize (T1-T9) zwischen den Gruppen, um die Sensibilisierung der Schmerzen zu bewerten.
• Assoziationen: Korrelationen wurden verwendet, um Beziehungen zwischen SREP-Sensibilisierung, CPM-Antwort und klinischen Variablen (Schmerzen, Ermüdung usw.) zu untersuchen, wobei die Selbstvertrauensintervalle mittels Bootstrapping geschätzt wurden.
• Vorhersagemodell: In einer multiplen Regressionsanalyse wurde getestet, ob die CPM-Antwort, die Intensität der Schmerzen (BPI) und die Ermüdung (FSS) die Sensibilisierung des SREP vorhersagen.

Ergebnisse

Frauen mit Fibromyalgie (FM) zeigten ein schwereres klinisches Profil im Vergleich zu schmerzfreien Kontrollpersonen. Sie berichteten über ein höheres Maß an Schmerzen, Ermüdung und Angst, zusammen mit einer niedrigeren Schmerzschwelle und -toleranz, einer stärkeren SENSIBILISIERUNG und einer reduzierten CPM-Reaktion (schwächere Schmerzhemmung).

Was die Sensibilisierung für Schmerzen betrifft, so nahmen die Schmerzbewertungen bei wiederholten Reizen in der gesamten Stichprobe zu. Dieser Effekt war jedoch von Gruppe zu Gruppe unterschiedlich:

• FM-Gruppe: signifikante Zunahme der Schmerzen im Laufe der Zeit, was auf eine deutliche Sensibilisierung hindeutet
• Kontrollierte Gruppe: kein signifikanter Anstieg

Dies deutet darauf hin, dass eine erhöhte temporale Sensibilisierung für Schmerzen spezifisch für FM ist.

Für FUNKTIONSSTÖRUNG DER SCHMERZHEMMUNG BEI FIBROMYALGIEzeigten die Ergebnisse des CPM-Paradigmas einen deutlichen Gruppenunterschied. Gesunde Teilnehmer zeigten eine wirksame endogene Schmerzhemmung, während dieser Mechanismus bei der FM beeinträchtigt war:

• 40 % der FM-Patienten zeigten eine CPM-Antwort
• 80 % der Kontrollierten zeigten eine CPM-Antwort

In der FM-Gruppe zeigten die Assoziationen zwischen den Variablen, dass:

• Höhere Ermüdung wurde in Verbindung gebracht mit:
  • Stärkere SREP-Sensibilisierung
  • Reduzierte CPM-Antwort
• Höhere Intensität der Schmerzen wurde mit einer erhöhten SREP Sensibilisierung in Verbindung gebracht
• Höhere Ängste wurden mit einer schlechteren CPM-Antwort in Verbindung gebracht

Eine Regressionsanalyse zeigte außerdem, dass die CPM-Antwort der einzige signifikante Prädiktor für die SREP-Sensibilisierung war, was darauf hindeutet, dass FUNKTIONSSTÖRUNG DER SCHMERZHEMMUNG BEI FIBROMYALGIE direkt zu einer verstärkten SENSIBILISIERUNG von Schmerzen beiträgt.

Beim Vergleich von FM-Patienten auf der Grundlage der CPM-Antwort:

• Diejenigen, die keine CPM-Antwort gaben, hatten:
  • Höherer Schweregrad der Symptome (Ermüdung, Angst, Gesamtauswirkungen)
  • Geringere Schmerztoleranz

Schließlich hatte das Vorhandensein zusätzlicher schmerzbezogener Komorbiditäten keinen signifikanten Einfluss auf Schmerzmessungen oder klinische Symptome.

Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass Fibromyalgie durch eine Kombination aus verstärkter Sensibilisierung für Schmerzen und einer FUNKTIONSSTÖRUNG der SCHMERZEN bei Fibromyalgie gekennzeichnet ist, wobei diese Mechanismen eng miteinander verknüpft zu sein scheinen.

Fragen und Gedanken

Die pathophysiologischen Mechanismen, die der Fibromyalgie zugrunde liegen, sind nach wie vor nur unzureichend bekannt. Infolgedessen erhalten viele Frauen die Diagnose Fibromyalgie, ohne dass es eine klare medizinische Erklärung für ihre Symptome gibt. In diesem Zusammenhang kann die Fibromyalgie zu einer "Gefälligkeitsdiagnose" werden, die sowohl eine Bezeichnung für die Patienten als auch einen klinischen Ausgangspunkt für die Ärzte darstellt. Allerdings können verschiedene andere Zustände - wie das myofasziale Syndrom der Schmerzen oder die Small-Fiber-Neuropathie -können mit ähnlichen Symptomen auftreten und werden häufig unterdiagnostiziert, insbesondere bei Frauen.

Dies wirft allgemeinere Bedenken hinsichtlich geschlechtsspezifischer Ungleichheiten im Gesundheitswesen auf, wo die Symptome von Frauen oft unterschätzt oder falsch interpretiert werden, was zu verzögerten oder weniger präzisen Diagnosen führt. Der relative Mangel an Forschung zu weiblich dominierten Zuständen trägt ebenfalls zu diesem Problem bei.

Die breite und unspezifische Definition von Fibromyalgie stellt auch die in dieser Studie verwendeten Einschlusskriterien in Frage. Die Teilnehmer wurden anhand der Kriterien des American College of Rheumatologie (ACR) von 2010 diagnostiziert, die auf symptombasierten Messungen (WPI- und SS-Scores) und dem Fehlen eines anderen erklärenden Zustands beruhen. Diese Kriterien sind zwar praktisch, umfassen aber eine heterogene Patientenpopulation und können die Unterscheidung zwischen Fibromyalgie und anderen chronischen Schmerzen verwischen.

Darüber hinaus schränkt das Fehlen eines Goldstandards für die Diagnose die Bewertung der psychometrischen Validität dieser Kriterien ein. Sie wurden vielfach wegen ihrer mangelnden Spezifität kritisiert, die eine Ausschlussdiagnose verstärken und die Differentialdiagnose erschweren kann.

Obwohl die in dieser Studie verwendeten experimentellen Schmerzmessungen (z. B. SREP, CPM) keine Diagnoseinstrumente sind, liefern sie wertvolle Erkenntnisse über FUNKTIONSSTÖRUNGEN DER SCHMERZHEmmUNG BEI FIBROMYALGIE, insbesondere in Bezug auf Sensibilisierung und Schmerzmodulation. Diese Bewertungen können Therapeut/inn/en, insbesondere Physiotherapeut/inn/en, dabei helfen, ihre Maßnahmen besser auf die Fibromyalgie abzustimmen. Ihre mangelnde Spezifität für Fibromyalgie sollte jedoch anerkannt werden, da ähnliche Veränderungen auch bei anderen chronischen Schmerzen auftreten können.

Talk nerdy to me

Da die zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen der Fibromyalgie nach wie vor nicht vollständig geklärt sind, hat sich die Forschung in letzter Zeit zunehmend auf Fortschritte auf molekularer und neurophysiologischer Ebene konzentriert, um den Zustand besser zu charakterisieren.

Wie bereits erörtert, gibt der breite Charakter der Kriterien des American College of Rheumatologie (ACR) Anlass zu Bedenken hinsichtlich ihrer Zuverlässigkeit, Spezifität und Sensibilisierung. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, die Mechanismen, die der Fibromyalgie zugrunde liegen, genauer zu verstehen. In diesem Zusammenhang kann die zentrale Sensibilisierung mit Hilfe von Instrumenten wie der funktionellen MRT (fMRT) und evozierten EEG-Potenzialen objektiver bewertet werden, insbesondere um Veränderungen in den absteigenden Schmerzhemmungsbahnen zu untersuchen.

Die transkutane elektrische Stimulation der Nerven (TENS) wurde ebenfalls als möglicher therapeutischer Ansatz untersucht. Einige Studien deuten darauf hin, dass TENS die Erregbarkeit des zentralen Nervensystems durch Verstärkung der absteigenden hemmenden Mechanismen verringern kann. So wurde beispielsweise in einer placebokontrollierten Studie berichtet, dass eine einzige TENS-Sitzung die konditionierte Schmerzmodulation (CPM) erhöhte und sowohl Schmerzen als auch Ermüdung bei Fibromyalgie-Patienten verringerte. Jüngste systematische Übersichten zeigen jedoch gemischte Ergebnisse hinsichtlich der Gesamtwirksamkeit von TENS zur Verringerung von Schmerzen. Die abgeschwächten Ergebnisse zur Wirkung von TENS auf Schmerzen könnten auch auf das Fehlen zuverlässiger diagnostischer Kriterien und andere Faktoren zurückzuführen sein, die dazu beitragen. 

Die Mechanismen, die der TENS zugrunde liegen, werden traditionell durch die Gate-Control-Theorie erklärt, wonach die Stimulation von nicht nozizeptiven Aβ afferenten Fasern den aufsteigenden nozizeptiven Input auf der Wirbelsäule hemmt. Darüber hinaus wird angenommen, dass TENS die absteigenden Hemmungsbahnen aktiviert, was seine potenziellen Auswirkungen auf die CPM und die Modulation von Schmerzen erklären könnte.

In jüngerer Zeit hat die Rolle des Immunsystems bei der Fibromyalgie an Aufmerksamkeit gewonnen, insbesondere die Beteiligung der Neutrophilen. Diese Immunzellen der ersten Generation scheinen bei Fibromyalgie-Patienten aktiver zu sein, was zu einer geringgradigen systemischen Entzündung beiträgt. Neutrophile setzen entzündungsfördernde Zytokine wie IL-6, IL-8 und TNF-α frei, von denen bekannt ist, dass sie die Nozizeption sensibilisieren. Insgesamt tragen diese Erkenntnisse zu einem besseren Verständnis der Pathophysiologie der Fibromyalgie bei und können bei der Entwicklung gezielter pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Interventionen helfen.

Botschaften zum Mitnehmen

Fibromyalgie sollte nicht nur als ein Zustand peripherer Schmerzen betrachtet werden, sondern vielmehr als eine Störung der Schmerzverarbeitung, die durch eine Kombination aus erhöhter Sensibilisierung und FUNKTIONSSTÖRUNG DER SCHMERZHEMMUNG BEI FIBROMYALGIE.

• Bewertung über die Intensität des Schmerzes hinaus. Patienten mit Fibromyalgie weisen eine veränderte Modulation der Schmerzen auf:
  • ↑ Sensibilisierung (SREP)
  • ↓ Hemmschwellenkapazität (CPM)

Erwägen Sie die Integration einfacher klinischer Näherungswerte für die Schmerzmodulation (z. B. Reaktion auf wiederholte Reize, Verschlimmerung, Genesung).

• Die Behandlung auf das Nervensystem und nicht nur auf das Gewebe zuzuschneiden. Die Interventionen sollten darauf abzielen:
  • Verringerung der zentralen Erregbarkeit
  • Verbessern der absteigenden Hemmung

Denken Sie an abgestufte Exposition, allmähliches Training, Schmerzerziehung, Pacing und nicht an rein strukturelle Ansätze.

• Identifizieren Sie Untergruppen von Patienten. Patienten mit beeinträchtigter BEEINTRÄCHTIGUNG von Schmerzen (niedrige CPM):
  • Tendenz zu schlimmeren Symptomen (Ermüdung, Angst, Schwere)
  • Kann unterschiedlich auf die Behandlung reagieren → Personalisierung der Pflege ist entscheidend.
• BEHANDLUNGEN, die auf die Modulation von Schmerzen abzielen. Modalitäten wie z. B.:
  • Übung
  • TENS
  • Kognitive und verhaltenstherapeutische Ansätze können zum Teil durch die Verstärkung von absteigenden inhibitorischen Bahnen.
• Psychosoziale Faktoren berücksichtigen. Ermüdung und Angst stehen in engem Zusammenhang mit:
  • ↑ Sensibilisierung
  • ↓ Hemmung → Verstärkt die Notwendigkeit eines biopsychosozialen Ansatzes
• Seien Sie vorsichtig mit der Diagnose. Fibromyalgie ist ein heterogenes und unspezifisches Etikett:
  • Immer Screening für Differentialdiagnosen
  • Vermeiden Sie es, den Patienten auf das Etikett allein zu reduzieren

Referenz

Garcia-Hernandez A, de la Coba P, Bruehl S, Duschek S, Reyes Del Paso GA. SENSIBILISIERUNG VON SCHMERZEN und ABSTEIGENDE SCHMERZHEIMUNG BEI FIBROMYALGIE. Clin J SCHMERZEN. 2025 Dec 1;41(12):e1327. doi: 10.1097/AJP.0000000000001327. PMID: 40977392.