Einführung

Als Physiotherapeuten erhalten wir viele Überweisungen von Patienten mit Rückenschmerzen. Die meisten von ihnen sind unspezifisch, aber in einigen Fällen kann auch eine spezifische Pathologie vorliegen. Bandscheibenvorfälle treten am häufigsten in der Lendenwirbelsäule auf und können mit neurologischen Symptomen einhergehen, die in das Bein ausstrahlen. Dies schränkt die Fähigkeit der Person ein, an alltäglichen und arbeitsbezogenen Aktivitäten teilzunehmen. Um dem entgegenzuwirken, wird häufig Physiotherapie verordnet. Es gibt viele Möglichkeiten, Patienten mit Bandscheibenvorfällen zu helfen, darunter auch Übungen zur Bewegungskontrolle. Die motorischen Kontrollübungen dienen dazu, die stabilisierenden Muskeln der Wirbelsäule zu aktivieren, um die Belastung der Lendenwirbelsäule zu optimieren. Die tiefen Muskeln des Rumpfes wie der Multifidus, der Transversus abdominis und die Beckenbodenmuskeln werden rekrutiert. Motorische Kontrollübungen wurden bei Schmerzen im unteren Rückenbereich untersucht, aber bisher wurden keine Meta-Analysen durchgeführt, um diese Übungen bei Patienten mit lumbalen Bandscheibenvorfällen zu untersuchen.

Methoden

In dieser Studie wurde die Wirksamkeit von Übungen zur Bewegungskontrolle im Vergleich zu anderen gängigen Maßnahmen wie von Physiotherapeuten geleiteten Maßnahmen, Operationen und Placebo/Schaumbehandlung bei Patienten mit symptomatischen lumbalen Bandscheibenvorfällen untersucht. Es wurde eine systematische Überprüfung durchgeführt, um klinische Studien einzubeziehen, in denen motorische Kontrollübungen mit anderen gängigen Maßnahmen wie allgemeinen Übungen, transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS), chirurgischen Eingriffen, Placebo/Scham, minimalistischen Maßnahmen oder keiner Maßnahme verglichen wurden. Die Zielgruppe waren Erwachsene mit Schmerzen in den Beinen (mit oder ohne Schmerzen im unteren Rücken), die durch einen lumbalen Bandscheibenvorfall verursacht wurden. Für diese Studie kamen nur echte Hernien in Frage, Bandscheibenvorwölbungen wurden also nicht berücksichtigt. Die Wirksamkeit der motorischen Kontrollübungen wurde im Hinblick auf Schmerzen und den funktionellen Status untersucht.

Die Ergebnisse dieser Studie wurden als Mittelwert und Standardmittelwertunterschiede für Schmerzen bzw. den funktionellen Status ausgedrückt. Minimale wichtige Unterschiede wurden definiert als ein mittlerer Unterschied von 15 für Schmerzen und 10 für den funktionellen Status. Eine negative Effektgröße deutet darauf hin, dass die MCT vorteilhafter ist als die Vergleichstherapie, d. h., dass die Teilnehmer weniger Schmerzen oder weniger Funktionseinschränkungen haben.

Ergebnisse

Sechzehn Studien wurden in die Meta-Analyse einbezogen, in denen insgesamt 861 Patienten über einen Zeitraum von durchschnittlich 10 Monaten untersucht wurden. Das Alter der Teilnehmer lag zwischen 29 und 65 Jahren, das Durchschnittsalter betrug 54,38 (+/-9,81) Jahre.

Die Ergebnisse wurden unterteilt in Teilnehmer, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen hatten, und solche, die dies nicht taten. Die Berücksichtigung der Schmerzreduzierung bei Patienten, die operiert wurden und motorische Kontrollübungen machten, konnte die Schmerzwerte im Vergleich zu anderen Übungsformen kurzfristig verbessern (MD -8,40 (95 % CI -13,15 bis -3,66)), aber dieser Effekt war mittel- und langfristig nicht überzeugend (mittelfristig MD -9,92 (-19,09 bis -0,76); langfristig MD -4,00 (-14,49 bis 6,49)). Die Ergebnisse für die mittlere Frist sind jedoch signifikant. Motorische Kontrollübungen waren weder mittel- noch langfristig besser als andere von Physiotherapeuten durchgeführte Maßnahmen (mittelfristige MD -5,88 (-20,63 bis 8,87); langfristige MD-0,12 (-7,88 bis 10,24)). Bei denjenigen, die zuvor wegen eines lumbalen Bandscheibenvorfalls operiert worden waren, bietet sie langfristig die gleiche Schmerzlinderung wie eine Operation (MD -1,20 (-13,66 bis 11,26)). Kurzfristig brachten motorische Kontrollübungen eine klinisch bedeutsame Schmerzlinderung, als wenn keine oder nur eine minimale Intervention durchgeführt wurde oder wenn der Patient sich selbst managte, aber die Ergebnisse waren nicht schlüssig. Betrachtet man jedoch das Konfidenzintervall, würde ich sagen, dass die Ergebnisse nicht unschlüssig, sondern nicht signifikant sind (MD -19,50 (-41,77 bis 2,76)). Die Autoren stellen fest, dass "die Ergebnisse mittel- und langfristig zeigen, dass motorische Kontrollübungen im Vergleich zu minimaler Intervention, Selbstmanagement oder keiner Intervention zu einer nicht signifikanten Schmerzreduktion führen". Betrachtet man jedoch die Konfidenzintervalle, so zeigt sich, dass die Unterschiede nicht signifikant und damit auch nicht klinisch bedeutsam sind: (mittelfristige MD 5,03 (-3,84 bis 13,90); langfristige MD 1,18 (-7,88 bis 10,24)).

Was den funktionellen Status betrifft, so waren die Ergebnisse beim Vergleich von motorischen Kontrollübungen mit anderen Übungsformen kurz- und mittelfristig nicht schlüssig (kurzfristige SMD -0,95 (-1,32 bis -0,58); mittelfristige SMD -0,77 (-1,32 bis -0,22)). Auch wenn die Unterschiede nicht klinisch relevant sind, so sind sie doch statistisch signifikant, weshalb ich nicht ganz verstehe, warum die Beweise hier als nicht schlüssig bezeichnet werden. Langfristig waren die Übungen zur motorischen Kontrolle besser als andere Formen von Übungen, wie die SMD von -2,49 (-3,19 bis -1,78) zeigt. Im Vergleich zu anderen von Physiotherapeuten durchgeführten Maßnahmen waren die Übungen zur motorischen Kontrolle statistisch und klinisch besser geeignet, den funktionellen Status kurzfristig zu verbessern (SMD -2,30 (-2,69 bis -1,64)). Für den mittel- und langfristigen Zeitraum stellen die Autoren fest, dass die Evidenz nicht schlüssig ist, allerdings ist die Evidenz nicht signifikant, wie die Konfidenzintervalle zeigen (mittelfristige SMD -0,14 (-0,75 bis 0,48); langfristige SMD 0,08 (-0,31 bis 0,46)). Motorische Kontrollübungen sind langfristig einer Operation gleichwertig (SMD -0,30 (-0,82 bis 0,23)). Kurzfristig verbessern motorische Kontrollübungen die Funktion jedoch besser als keine Intervention, minimalistische Intervention oder Selbstmanagement (SMD -1,34 (-1,87 bis -0,81)).

Bei Patienten, die nicht operiert wurden, war die klinische und statistische Schmerzreduktion bei motorischen Kontrollübungen im Vergleich zu TENS groß (mittlere Differenz -28,85, 95% CI -40,04 bis -17,66). Beim kurzfristigen Vergleich von motorischen Kontrollübungen im Wasser und an Land gab es keinen Unterschied in der Schmerzreduktion. Es wurde ein statistisch signifikanter Unterschied in der Schmerzintensität zwischen motorischen Kontrollübungen und allgemeinen Übungen im mittel- und langfristigen Bereich festgestellt, aber dieser Unterschied war nicht klinisch wichtig (mittelfristig): MD -7,30, 95% CI -14,38 bis -0,22; langfristig: MD -8,20, 95% CI -13,75 bis -2,65).

Betrachtet man den funktionellen Status derjenigen, die nicht operiert wurden, so ergaben motorische Kontrollübungen einen großen klinischen Nutzen für die kurzfristige Verbesserung der Funktion im Vergleich zur Behandlung mit TENS (SMD -1,98, 95% CI -2,57 bis -1,40). Motorische Kontrollübungen waren weder kurz- noch mittel- oder langfristig anderen Formen von Übungen zur Verbesserung der Funktion überlegen (kurzfristig SMD 0,21 (-0,51 bis 0,93); mittelfristig (SMD 0,04 (-0,46 bis 0,53)). Das Konfidenzintervall zeigt jedoch, dass die SMD auf lange Sicht signifikant war (SMD -0,83 (-1,35 bis -0,31)). Es gab keinen Unterschied im funktionellen Status bei der Durchführung von motorischen Kontrollübungen an Land oder im Wasser (SMD 0,37 (-0,46 bis 1,20)).

Fragen und Gedanken

Vierzehn Studien wurden als hochgradig voreingenommen eingestuft und zwei Studien wiesen ein gewisses Risiko der Voreingenommenheit auf, was die Schlussfolgerungen der Überprüfung beeinträchtigt. Darüber hinaus war die Robustheit der Ergebnisse gering, und die Sicherheit der Nachweise war insgesamt sehr gering bis gering. Dies bedeutet, dass künftige Forschungsarbeiten die Ergebnisse sehr wahrscheinlich verändern werden. Sie können bei Patienten mit lumbalen Bandscheibenvorfällen ein motorisches Kontrolltraining durchführen, sollten sich aber nicht allein auf diese Behandlung verlassen. Ich denke, das Wichtigste, was man aus dieser Forschungsarbeit mitnehmen kann, ist, dass das Training der motorischen Kontrolle positive Auswirkungen auf die Schmerzlinderung und die Verbesserung der Funktion bei Personen haben kann, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterzogen haben oder nicht. Sie kann zusammen mit anderen Arten von Übungen eingesetzt werden und ist eine sichere Behandlungsoption. Kurzfristig dürften die Gewinne bei den nicht operierten Personen stärker ausgeprägt sein, während die Gewinne bei den operierten Personen langfristig stärker ausgeprägt sind.

Das Interessante am Training der motorischen Kontrolle ist, dass es in mehreren Schritten erfolgt: Erlernen der segmentalen Wirbelsäulenstabilisierung, Ausführung während der Ausführung anderer Bewegungen, Integration während funktioneller Bewegungen und Aktivitäten sowie während Ganzkörperbewegungen. Auf diese Weise wird der Patient schrittweise an verschiedene funktionelle Aktivitäten angepasst, von der Rückenlage über einfache Aktivitäten bis hin zu anspruchsvollen funktionellen Bewegungen, die im täglichen Leben benötigt werden. Ich glaube, dass es nicht so sehr die Wirkung der motorischen Übungen ist, die eine Verbesserung der Schmerzen und des funktionellen Status bewirkt. Meiner Meinung nach ist der positive Effekt vielmehr das Ergebnis des progressiven Ansatzes, mit dem der Patient mit einer symptomatischen lumbalen Bandscheibenhernie wieder in die Lage versetzt werden soll, an seinen Aktivitäten des täglichen Lebens teilzunehmen. Wie bei jeder Verletzung fangen Sie langsam an und steigern sich zu funktionellen Aktivitäten, die Ihnen viel abverlangen, richtig? Vielleicht müssen Sie sich also nicht an den heiligen Gral der "motorischen Kontrollübungen zur Stabilisierung der Wirbelsäule" halten, sondern können diese Art von Training eher im Lichte der progressiven Rehabilitation und der Wiedereingliederung funktioneller Aktivitäten sehen. Viele Studien sind leider nicht auf diese Verläufe eingegangen, und vielleicht gibt es mehr Raum für Verbesserungen, wenn dies in weiteren Studien nachgeholt wird.

Rede mit mir über Nerds

Abgesehen von dem, was ich bereits über die sehr geringe bis geringe Beweissicherheit gesagt habe, wurde die Methodik dieser Überprüfung regelkonform durchgeführt. Die Ergebnisse beschränken sich auf Patienten mit lumbalen Bandscheibenvorfällen, also einer Verlagerung des Nucleus pulposus durch den Anulus fibrosus. Bandscheibenvorwölbungen wurden hier also nicht berücksichtigt, was bei der Interpretation dieser Ergebnisse und den Implikationen der Erkenntnisse für Ihre klinische Praxis zu beachten ist.

Botschaften zum Mitnehmen

Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen müssen, können von motorischen Kontrollübungen profitieren, um kurz- und mittelfristig die Schmerzen zu lindern und den funktionellen Status kurz-, mittel- und langfristig zu verbessern, verglichen mit anderen Übungen. Das Training der motorischen Kontrolle übertrifft kurzfristig andere von Physiotherapeuten durchgeführte Interventionen und ist besser als keine Intervention, eine minimalistische Intervention oder Selbstmanagement.

Wenn die Patienten nicht operiert werden, führt das motorische Kontrolltraining im Vergleich zu TENS zu einer starken kurzfristigen Schmerzlinderung und funktionellen Verbesserung. Motorische Kontrollübungen können die Schmerzen im Vergleich zu allgemeinen Übungen mittel- und langfristig stärker reduzieren, sind aber den Ergebnissen anderer Übungen kurz-, mittel- und langfristig gleichwertig.

Die einzige klinisch bedeutsame Schmerzreduzierung wurde jedoch erzielt, als motorische Kontrollübungen mit TENS auf kurze Sicht verglichen wurden, wie der mittlere Unterschied zeigt, der größer war als der vordefinierte MCID von 15 für Schmerzen. Leider war der Grad der Evidenz in diesem Fall gering und die Robustheit dieses Ergebnisses wurde nicht bestätigt.

Referenz

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Verbessert ein Training der motorischen Kontrolle Schmerzen und Funktion bei Erwachsenen mit symptomatischem lumbalen Bandscheibenvorfall? Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von 861 Probanden in 16 Studien. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub ahead of print. PMID: 35701082.