Einführung

Bei jungen Erwachsenen führt die Entscheidung für eine chirurgische oder sportliche Behandlung von Meniskusrissen nicht zu unterschiedlichen Ergebnissen im Hinblick auf die Kniefunktion. Dies wurde zuvor durch die DREAM-Studie bestätigt. Es wurden mehrere explorative Analysen durchgeführt, um festzustellen, ob es Untergruppen gibt, für die die Ergebnisse möglicherweise anders ausfallen. Vor diesem Hintergrund wirft die aktuelle Studie ein Licht auf eine weitere mögliche Untergruppe: Meniskusrisse, die auf traumatische Ereignisse zurückzuführen sind oder im Laufe der Zeit nicht traumatisch entstanden sind. Dies ist insofern von Bedeutung, als nicht-traumatische Meniskusrisse häufiger bei älteren Erwachsenen auftreten, während traumatische Risse am häufigsten bei jungen, sportlichen Erwachsenen zu beobachten sind. Die aktuelle Studie untersuchte daher die Unterschiede zwischen den Behandlungsmöglichkeiten von traumatischen und nicht-traumatischen Meniskusrissen.

Methoden

In diesem Forschungsbericht diskutieren wir eine weitere explorative Analyse der DREAM-Studie. In der ursprünglichen Studie untersuchten die Autoren, ob eine frühzeitige Operation dem Training überlegen war. In einem unserer früheren Forschungsberichte haben wir die explorative Analyse zusammengefasst, in der untersucht wurde, ob mechanische Symptome die Ergebnisse der ursprünglichen DREAM-Studie beeinflussten oder nicht, und in einem anderen Bericht wollten die Autoren wissen, ob die Wahl der Behandlung das Fortschreiten der OA beeinflusst.

Heute befassen wir uns mit einer weiteren Sekundäranalyse der DREAM-Studie, in der bei jungen Menschen, die einen Meniskusriss erlitten hatten, Bewegung mit einer arthroskopischen Meniskusoperation verglichen wurde. In dieser Studie untersuchten die Autoren, ob die Behandlungsentscheidungen für einen Meniskusriss - Operation oder Bewegung - die Ergebnisse der Knieuntersuchung beeinflussen, wenn die Analysen die Ätiologie der Meniskusverletzung vergleichen. Daher wurden traumatische Meniskusrisse mit nicht traumatischen Rissen verglichen.

Teilnahmeberechtigt waren Personen mit einem im MRT bestätigten Meniskusriss und im Alter von 18 bis 40 Jahren. Angeborene diskoide Meniskusrisse oder verrutschte Eimerhenkelrisse wurden nicht berücksichtigt. 

Sie wurden nach dem Zufallsprinzip entweder für eine Übung oder eine Arthroskopie (entweder eine partielle Meniskektomie oder eine Meniskusreparatur) ausgewählt. Diejenigen, die nach dem Zufallsprinzip eine Bewegungstherapie erhielten, konnten sich bei Bedarf für eine spätere Operation entscheiden. Die Übung bestand aus einem 12-wöchigen Programm mit zwei beaufsichtigten Sitzungen pro Woche. Diese Teilnehmer wurden zu Beginn und am Ende des Programms unterrichtet. In einem früheren Forschungsbericht haben wir die Komponenten des Trainingsprogramms beschrieben. Kurz gesagt, bestand das Programm aus folgenden Punkten:

• Aufwärmen
• Verringerung von Schwellungen und Verbesserung des Bewegungsumfangs
• Neuromuskuläre Übungen: Sensomotorische Kontrolle und funktionelle Gelenkstabilität
  • Kniebeugen, Beckenheben, Planken, seitliche Planken, Treppensteigen, Übungen für die Oberschenkelaußenseite und die Oberschenkelinnenseite mit Hilfe eines Gymnastikbands, seitliche Ausfallschritte in Form einer Gleitübung
• Kräftigungsübungen: Steigerung der Muskelkraft und -masse
  • Einbeinige Beinpresse, einbeinige Kniestreckung, einbeinige Kniebeugung und Kettlebell-Schwünge

Die neuromuskulären Übungen wurden an die besonderen Anforderungen jedes Patienten angepasst, mit zwei bis sechs Schwierigkeitsgraden und zwei bis drei Sätzen mit 10-15 Wiederholungen. Die neuromuskulären Übungen wurden auf einem Niveau begonnen, das vom Physiotherapeuten auf der Grundlage einer visuellen Bewertung der Qualität der Bewegung und der sensomotorischen Kontrolle festgelegt wurde, während die minimale Anstrengung, das Unbehagen während der Übung und das Gefühl der Kontrolle über die Bewegung vom Patienten selbst bestimmt wurden.

Die Kräftigungsübungen begannen mit zwei Sätzen von 15 Wiederholungen, gefolgt von drei Sätzen mit 12 Wiederholungen, drei Sätzen mit 10 Wiederholungen und schließlich drei Sätzen mit 8 Wiederholungen. Die Kräftigungsübungen wurden nach dem +2-Prinzip entwickelt, d. h. es wurden weniger Wiederholungen pro Satz durchgeführt, und das Gewicht wurde erhöht, wenn der Patient zwei zusätzliche Wiederholungen im letzten Satz absolvierte.

In dieser speziellen Analyse wollten die Autoren wissen, ob Menschen mit einem traumatischen oder nicht traumatischen Meniskusriss eine Untergruppe bilden, die anders reagiert als die in der ursprünglichen Studie untersuchten Personen. Traumatische Risse wurden definiert als Risse, die bei einer bestimmten Tätigkeit (z. B. Knien, Rutschen und/oder Verdrehen des Knies o. Ä.) oder bei einem gewaltsamen Zwischenfall (z. B. beim Sport, einem Unfall, Zusammenstoß o. Ä.) entstanden sind. Nicht-traumatische Meniskusrisse wurden als langsam im Laufe der Zeit entstanden beschrieben

Das primäre Ergebnis war, wie in der ursprünglichen Studie, der Unterschied zwischen den Gruppen im Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), der sich aus den Unterskalen Schmerz, Symptome, Funktion in Sport und Freizeit und Lebensqualität zusammensetzt, aber die KOOS-Unterskala Aktivitäten des täglichen Lebens ausschließt. Der Unterschied zwischen den Gruppen wurde bei Studienbeginn sowie nach 3, 6 und 12 Monaten gemessen, wobei letzteres der primäre Endpunkt war.

Ergebnisse

Sechzig Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip der Operation zugeteilt und 61 der Übung und Schulung, so dass insgesamt 121 Teilnehmer eingeschlossen wurden. In der Bewegungstherapiegruppe erlitten 42 Patienten einen traumatischen Riss, während 47 Teilnehmer der Operation traumatische Risse aufwiesen. Sechzehn Teilnehmer aus der Übungsgruppe wurden operiert, aber die Anzahl der traumatischen und nicht traumatischen Risse war gleich. Sieben Patienten aus der Operationsgruppe wurden schließlich nicht operiert.

Der KOOS zeigte nach 12 Monaten keinen Unterschied zwischen den Gruppen, als die Teilnehmer mit traumatischen Meniskusrissen mit denen mit nicht-traumatischen Rissen verglichen wurden. Diese Ergebnisse wurden durch die sekundären Ergebnisse bestätigt. Sowohl die Teilnehmer in der Operations- als auch in der Übungsgruppe hatten klinisch relevante Verbesserungen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Behandlungsmöglichkeiten für Meniskusrisse bei unterschiedlichen Rissursachen nicht geändert werden müssen. 

Fragen und Gedanken

Es wurde eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt, um die traumatischen Meniskusrisse, die während eines bestimmten Ereignisses erlitten wurden, von denjenigen auszuschließen, die sich allmählich entwickelten. Dies geschah, da es keinen Konsens über die Definition eines traumatischen Meniskusrisses gibt und Risse, die bei einem leichten Trauma entstanden sind, anders reagieren können als solche, die bei einem heftigen Trauma entstanden sind. Dies ist zwar wertvoll, um die Robustheit der Ergebnisse der Primäranalyse zu testen, verringert aber wiederum die Zahl der analysierten Teilnehmer. Dies kann die Schlussfolgerungen einschränken. 

Neben der Intention-to-treat-Analyse wurde eine Per-Protocol-Analyse durchgeführt, um festzustellen, ob sich Unterschiede in den Ergebnissen ergaben, wenn man die Teilnehmer berücksichtigte, die zu einer Operation übergegangen waren oder nicht an genügend Trainingseinheiten teilgenommen hatten. In der Per-Protocol-Analyse wurden Patienten ausgeschlossen, die an der Bewegungstherapie teilnahmen, wenn sie an 17 oder weniger von 24 Übungseinheiten teilnahmen (n=15) oder zur Operation übergingen (n=16), und die Patienten in der Operationsgruppe wurden ausgeschlossen, wenn sie nicht operiert wurden (n=8). Diese Per-Protocol-Analyse ergab keine Unterschiede zur Intention-to-Treat-Analyse. 

Rede mit mir über Nerds

Die Subskala der Aktivitäten des täglichen Lebens des KOOS-Fragebogens wurde in dieser Studie nicht verwendet, da sie in einer jungen Studienpopulation als nicht sensitiv eingestuft wurde. Der minimale klinisch bedeutsame Unterschied (MCID) wurde auf 10 Punkte pro Subskala festgelegt, um eine relevante Verbesserung im KOOS-Fragebogen zu definieren. Wichtig ist, dass in dieser Studie nur dann relevante Unterschiede definiert wurden, wenn das 95 %-Konfidenzintervall keine Werte unterhalb des MCID enthielt. Obwohl dies ein guter Ansatz ist, darf nicht vergessen werden, dass es sich hierbei um eine explorative Analyse handelt, was bedeutet, dass die statistische Aussagekraft der ursprünglichen DREAM-Studie nicht ausreicht, um Schlussfolgerungen für diese Studie zu ziehen. Die Ergebnisse können also Hinweise für die künftige Forschung geben, sollten aber zunächst weiter bestätigt werden.

Die beiden WOMET-Subskalen und die KOOS-Subskalen für Sport- und Freizeitaktivitäten schienen also eine Operation bei traumatischen Meniskusrissen zu begünstigen, allerdings waren die Konfidenzintervalle breit und nicht signifikant, was in einer vollwertigen RCT zu einem anderen Ergebnis führen könnte. Die Schlussfolgerungen dieser Sondierungsanalyse könnten sich ändern, wenn die Macht erlangt wird, dies spezifisch zu testen. Daher können die Ergebnisse dieser Studie zwar einen Hinweis geben, aber nicht als eindeutige Beweise verwendet werden, solange sie nicht in der Zukunft bestätigt werden. Andererseits bestätigten die Ergebnisse dieser explorativen Analyse die Ergebnisse der STARR-Studie, in der die arthroskopische partielle Meniskektomie mit einer Bewegungstherapie bei Erwachsenen zwischen 18 und 45 Jahren verglichen wurde. 

Die Ergebnisse zeigen, dass es sinnvoll sein kann, darüber zu diskutieren, ob man sich für oder gegen eine Operation entscheidet. In der klinischen Praxis stelle ich jedoch fest, dass viele Menschen sofort eine Operation vorziehen. Die Argumente für eine Bewegungstherapie als primäre Behandlungsmethode sind vielleicht noch nicht ganz schlüssig, aber die Ergebnisse dieser Studie könnten dazu beitragen, das Bild zu verändern.

Botschaften zum Mitnehmen

Unabhängig davon, ob ein Meniskusriss durch ein traumatisches Ereignis verursacht wurde oder sich im Laufe der Zeit allmählich entwickelt, sind die Verbesserungen durch eine Operation oder eine Bewegungstherapie ähnlich. Daher ist es nicht notwendig, die Behandlung nach der Ursache des Meniskusrisses zu differenzieren. Dies ergab sich aus einer explorativen Analyse der DREAM-Studie, die zuvor bestätigt hatte, dass es bei jungen Menschen keinen Unterschied bei den Knieergebnissen gab, unabhängig davon, ob eine Operation oder ein Training verordnet wurde. Dies deutet darauf hin, dass Operation und Bewegungstherapie für beide Arten von Meniskusrissen sinnvolle Behandlungsstrategien sind, aber auch, dass das Auftreten von Symptomen nicht der Hauptgrund für die Wahl der Behandlung sein sollte. für welche Behandlung man sich entscheidet.