Einführung

Degenerativ Risse des Meniskus sind bei Erwachsenen mittleren Alters und älteren Menschen weit verbreitet. Während die arthroskopische partielle Meniskektomie (APM) lange Zeit die Standardbehandlung war, deuten neuere Studien darauf hin, dass die Bewegungstherapie ähnliche oder sogar bessere Ergebnisse ohne die mit der Operation verbundenen Risiken bieten kann. Trotz dieser zunehmenden Evidenz zugunsten von Bewegung sind die Daten zur Verlaufskontrolle über fünf Jahre hinaus noch spärlich. Darüber hinaus sind die langfristigen Auswirkungen beider Behandlungsoptionen auf die Entwicklung von Arthrose (OA) im Knie bei Personen mittleren Alters mit degenerativen Rissen des Meniskus ungewiss. Diese KONTROLLIERTE STUDIE überbrückt diese Forschungslücken, indem sie die langfristigen Auswirkungen von APM und Bewegung auf die Progression der Knie-OA und die Gesamtfunktion des Knies bei einer 10-Jahres-Follow-up-Untersuchung vergleicht.

Methoden

Die Teilnehmer wurden aus zwei Krankenhäusern in Norwegen rekrutiert und im Verhältnis 1:1 entweder der APM oder den Übungen zugeteilt. Die teilnahmeberechtigten Patienten waren zwischen 35 und 60 Jahre alt, litten seit mehr als zwei Monaten unter nicht traumatischen einseitigen Schmerzen im Knie und hatten einen bestätigten medialen degenerativen Riss des Meniskus. Außerdem wiesen die Teilnehmer keine oder nur minimale röntgenologische Anzeichen einer Knie-OA auf, was maximal dem Grad 2 nach Kellgren und Lawrence (K&L) entspricht. Die K&L-Skala klassifiziert den Schweregrad der Knie-OA von 0 (normal) bis 4 (schwer). Bei den Patienten der APM-Gruppe wurde instabiles Meniskusgewebe reseziert, und sie erhielten postoperative Anweisungen, einschließlich leichter Bewegungsübungen, um den Bewegungsumfang des Gelenks wiederzuerlangen und die Schwellung zu reduzieren. Die Übungen sind unten abgebildet.

Die Patienten, die nach dem Zufallsprinzip für die Übungen ausgewählt wurden, nahmen 12 Wochen lang 2 bis 3 Mal pro Woche an Behandlungen in einer Physiotherapie-Klinik teil, wobei 1 wöchentliche Sitzung von einem Physiotherapeuten/einer Physiotherapeutin überwacht wurde. Das Behandlungsprogramm bestand aus progressiven Kraftübungen und neuromuskulären Übungen zur Verbesserung des Gleichgewichts und der funktionellen Stabilität der unteren Extremität. Die Übungen, ihre Trainingsvariablen und die Art der Progression sind nachstehend aufgeführt.

Das primäre Ergebnis war die röntgenologische Progression der Knie-OA, die anhand der Veränderung des Atlas-Summen-Scores der Arthrose Research Society International (OARSI) nach 10 Jahren gegenüber dem Ausgangswert bewertet wurde. Er bewertet die Verengung des Gelenkspalts und Osteophyten im Tibiofemoralgelenk. Der OARSI-Summenwert reicht von 0 (normal) bis 18 (schwere OA). Ein sekundäres Ergebnis war die HÄUFIGKEIT der röntgenologischen Knie-OA, definiert als das Auftreten von K&L-Grad ≥2 nach 10 Jahren bei Knien, die zu Beginn der Studie als 0 oder 1 eingestuft wurden. Teilnehmer mit einer Häufigkeit von röntgenologischen Knie-OA mit mindestens wöchentlichen Schmerzen im Knie wurden als Teilnehmer mit symptomatischer Knie-OA klassifiziert.

Die von den Patienten berichteten Ergebnisse wurden anhand der Veränderungen in den fünf Unterskalen des KOOS (Knie Verletzung and Arthrose Ergebnis Score) gegenüber dem Ausgangswert bewertet: Schmerzen, Symptome, ADL, Sport/Freizeit und Lebensqualität. Der KOOS4, ein zusammengesetzter Wert aus allen Unterskalen außer ADL, wurde ebenfalls verglichen. Die KOOS-Werte reichen von 0 (extreme Knieprobleme) bis 100 (keine Knieprobleme). Schließlich wurden die Veränderungen der Quadrizeps- und Hamstring-Muskelkraft gegenüber dem Ausgangswert mit einem isokinetischen Dynamometer gemessen und verglichen. Für die kontinuierlichen Ergebnisse (OARSI-Score, KOOS-Score und Muskelkraft) wurden die Daten der Teilnehmer auf der Grundlage ihrer ursprünglichen Behandlungszuweisung nach dem Intention-to-Treat (ITT)-Design analysiert. Die binären Ergebnisse (HÄUFIGKEIT des Knies) wurden unter Verwendung des vollständigen Analysesets (FAS) analysiert, wobei Patienten mit fehlenden Daten ausgeschlossen wurden. Zusätzlich wurde aufgrund des Crossovers der Behandlung eine Analyse durchgeführt, bei der die APM-Gruppe auch Patienten umfasste, die aus der Übungsgruppe in die APM-Gruppe wechselten. Die beiden Röntgenassistenten waren gegenüber der Gruppenzuordnung der Patienten verblindet.

Ergebnisse

140 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Die beiden Gruppen weisen bei Studienbeginn vergleichbare Merkmale auf.

Von den Teilnehmern, die sich sportlich betätigen sollten, wechselten 14 (20 %) vor der 2-Jahres-Verlaufskontrolle zu APM. Kein Teilnehmer aus der APM-Gruppe wechselte zum Sport.

Verlust zur verlaufskontrolle

Bei der VerLAUFSKONTROLLE nach 10 Jahren haben von den 70 Teilnehmern, die ursprünglich jeder Gruppe zugeordnet waren, die verbleibenden Teilnehmer Daten vorgelegt:

Fehlende Werte aufgrund von Verlusten bei der Verlaufskontrolle wurden für die Analysen der kontinuierlichen Ergebnisse statistisch geschätzt.

OARSI-Ergebnis

Nach 10 Jahren zeigte der mittlere Anstieg des OARSI-Summenscores eine leichte OA-Progression, mit 1,81 (95% CI 1,40 bis 2,23) für APM und 1,42 (95% CI 0,98 bis 1,87) für Bewegung. In Anbetracht des geringen absoluten Ausmaßes, das sich über ein Jahrzehnt angesammelt hat, sind diese Veränderungen wahrscheinlich klinisch nicht von Bedeutung. Für die Veränderung des OARSI-Summenscores wurde jedoch kein validierter MCID ermittelt. Der Unterschied zwischen den Gruppen bei der OARSI-Veränderung betrug 0,39 (95 % KI -0,19 bis 0,97) in der ITT-Analyse und 0,57 (95 % KI -0,05 bis 1,20) in der Analyse ohne Behandlung, was leicht zugunsten von Bewegung ausfiel, aber keiner der beiden Unterschiede war statistisch signifikant, was auf eine ähnliche röntgenologische OA-Progression für beide Behandlungen hindeutet.

HÄUFIGKEIT von OA

Die Häufigkeit der röntgenologischen und symptomatischen OA am Knie war in beiden Gruppen ähnlich. Obwohl die Risikoverhältnisse und Risikodifferenzen zwischen den Gruppen auf ein geringfügig niedrigeres Risiko der HÄUFIGKEIT in der Trainingsgruppe hinwiesen, waren die Unterschiede fast nie klinisch relevant und erreichten keine statistische Signifikanz.

Von Patienten gemeldete Ergebnisse

Beide Gruppen berichteten über erhebliche Verbesserungen während der 10-jährigen Verlaufskontrolle. In der Primäranalyse war der Unterschied zwischen den Gruppen bei jeder KOOS-Teilskala geringfügig günstiger für die Progression in der Übungsgruppe. Keiner dieser Unterschiede erreichte jedoch statistische Signifikanz oder klinische Relevanz, was auf ähnliche Ergebnisse unabhängig von der Behandlung hindeutet.

Diese Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen der "as-treated"-Analyse überein, die im untenstehenden Walddiagramm dargestellt sind.

Muskelkraft des Knies

Zwischen dem Ausgangswert und 10 Jahren wurden keine bedeutenden Veränderungen der Muskelkraft beobachtet. Der einzige statistisch signifikante Unterschied zwischen den Gruppen war die Abnahme der Hamstringmuskulatur um -0,07 (95 % CI -0,13 bis -0,01). Dies deutet zwar darauf hin, dass die Trainingsgruppe einen geringeren Kraftverlust erlitt als die APM-Gruppe, doch ist dieser Unterschied zwischen den Gruppen unbedeutend.

Fragen und Gedanken

Das Besondere an dieser Studie ist die lange Dauer der VerLAUFSKONTROLLE, die den Mangel an Langzeitdaten in diesem Bereich behebt und eine klarere Orientierung für die klinische Entscheidungsfindung bietet. Zusammen mit früheren VERLAUFSKONTROLLE-Bewertungen dieser Studie werden die Entwicklung und Progression der Ergebnisse im Laufe der Zeit dargestellt. Dennoch weist die Studie einige Einschränkungen auf. Die lange VerLAUFSKONTROLLE geht mit einem Drop-out von 18-20 Teilnehmern (25,7-28,6 %) in der Trainingsgruppe und 11-14 Teilnehmern (15,7-20 %) in der APM-Gruppe einher, je nach gemessenem Ergebnis. Dies erhöht die Unsicherheit der Ergebnisse, trotz der Verwendung statistischer Methoden zur Behandlung der fehlenden Daten.

Die Teilnehmer wurden als Patienten mit symptomatischer Knie-OA eingestuft, wenn sie eine häufige röntgenologische Knie-OA aufwiesen und mindestens einmal pro Woche Schmerzen im Knie hatten. Dieses Kriterium ist etwas weit gefasst. Es ist möglich, dass Patienten mit röntgenologischer Knie-OA regelmäßig und in geringer Häufigkeit Schmerzen im Knie haben, die auf andere Ursachen als die OA zurückzuführen sind.

Sowohl die APM als auch das Training zeigten ähnliche Verbesserungen bei den von den Patienten berichteten Ergebnissen, und frühere Studien haben gezeigt, dass APM war nicht wirksamer als eine Scheinoperation für ähnliche ergebnisse. Da es keine dritte Kontrollgruppe gab, bleibt unklar, inwieweit die beobachtete Verbesserung sowohl bei der APM als auch beim Training auf den Placebo-Effekt zurückzuführen ist. Was die externe Validität und Verallgemeinerbarkeit betrifft, so wurden in die Studie nur Patienten mit minimaler oder gar keiner röntgenologischen Knie-OA und medialen Läsionen des Meniskus aufgenommen, so dass die Ergebnisse nicht unbedingt auch für Patienten mit schwererer OA oder lateralen Läsionen des Meniskus gelten. Außerdem könnten die Ergebnisse des Trainings von der Wahl der Übungen abhängen. Das Programm in dieser Studie umfasste ein progressives Widerstandstraining und anspruchsvolle neuromuskuläre Übungen für das Gleichgewicht und die funktionelle Stabilität, während ein Programm mit ausschließlich maschinengestützten Kraftübungen zu weniger günstigen Ergebnissen führen könnte. Darüber hinaus verzeichnete die Übungsgruppe während der 12-wöchigen Intervention größere Kraftzuwächse im Vergleich zur APM-Gruppe, die jedoch nach dem Ende der Intervention wieder abnahmen. Es ist plausibel, dass eine Verlängerung der Übungsintervention über 12 Wochen hinaus zu besseren Ergebnissen führen könnte.

Die Autoren verweisen auf die unklare klinische Relevanz von röntgenologischen Veränderungen (z. B. ein Unterschied von 1 OARSI-Grad) bei Personen mit degenerativen Rissen des Meniskus und früher OA. Bildgebende Befunde stimmen nicht immer mit den Symptomen der Patienten überein. Selbst in dieser Studie gab ein beachtlicher Teil der Patienten, die als Patienten mit röntgenologischer OA eingestuft wurden, nicht an, regelmäßig unter Schmerzen im Knie zu leiden. Nach 10 Jahren berichteten nur 50 % (5/10) der Patienten mit röntgenologischer OA über regelmäßige Schmerzen im Knie in der Übungsgruppe und 62 % (8/13) in der APM-Gruppe (siehe ergänzende Tabelle 3 in den Ergebnissen oben). Daher bezieht sich das primäre Ergebnis dieser Studie zwar auf den röntgenologischen OARSI-Summenwert, aber das Wichtigste sind die klinischen Ergebnisse der Patienten, z. B. Lebensqualität, Kniefunktion und Schmerzen.

Talk nerdy to me

Für die kontinuierlichen Ergebnisse wurden die fehlenden Patientendaten nach 10 Jahren statistisch geschätzt, so dass eine vollständige Analyse mit 70 Teilnehmern in jeder Gruppe in der ITT-Analyse möglich war. Andererseits wurden bei binären Ergebnissen (Häufigkeit von Knie-OA) Patienten mit fehlenden Daten von der FAS-Analyse ausgeschlossen, da eine ungenaue Imputation von binären Variablen die Ergebnisse stärker verzerren kann. Wenn zum Beispiel das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Knie-OA nach 10 Jahren bei einem Teilnehmer mit fehlenden Daten falsch klassifiziert wird, kann dies einen größeren negativen Einfluss auf das Ergebnis haben als ein kleiner Fehler bei der Schätzung einer kontinuierlichen Variable wie dem KOOS-Score.

Für die 10-jährige VerLAUFSKONTROLLE wurde a priori keine Berechnung der Stichprobengröße vorgenommen. Da Patienten mit fehlenden Daten von der Analyse der binären Ergebnisse ausgeschlossen wurden, stellen die Autoren fest, dass die Stichprobengröße zu klein war, um die Entwicklung der röntgenologischen und symptomatischen Knie-OA mit ausreichender statistischer Aussagekraft zu analysieren, was zu unsicheren Ergebnissen bei den Unterschieden zwischen den Gruppen führte. Für den OARSI-Summenwert, die KOOS-Skalen und die Muskelkraft waren die Selbstvertrauen-Intervalle jedoch eng genug, um klinisch relevante Unterschiede zwischen APM und Training auszuschließen.

Vierzehn Patienten (20 %) wechselten vom Training zur APM. In der Primäranalyse wurden die Patientendaten jedoch auf der Grundlage ihrer ursprünglichen Gruppenzuweisung analysiert, was die tatsächliche Wirkung von APM und Bewegung verzerrt haben könnte. Daher wurde eine Analyse unter der gleichen Behandlung durchgeführt, die die nicht-signifikanten Ergebnisse der primären Analyse weitgehend bestätigte, obwohl die Unterschiede im OARSI-Score und in der Häufigkeit der Knie-OA etwas stärker als in der primären Analyse die Bewegung begünstigten.

Wie aus den Ergebnissen hervorgeht, waren fast alle Unterschiede zwischen den Gruppen bei den analysierten Ergebnissen zugunsten von Bewegung, wenn auch meist nicht statistisch signifikant, so dass es den Anschein hat, dass Bewegung insgesamt geringfügig besser abschneidet als APM. Dennoch ist es wichtig zu beachten, dass fast keiner dieser Unterschiede klinisch relevant war.

Botschaften zum Mitnehmen

10 Jahre nach der APM oder dem Training bei degenerativen Meniskusrissen gab es keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die Entwicklung und Progression der röntgenologischen OA im Knie oder die Verbesserung der klinischen Ergebnisse in Bezug auf die Funktion des Knies. Diese Studie liefert weitere Evidenz dafür, dass Bewegung bei der Behandlung degenerativer Risse des Meniskus mindestens ebenso wirksam ist wie APM und eine sicherere, nicht-invasive Behandlungsalternative darstellt, die die mit einer Operation verbundenen Risiken verringert.

Referenz

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Arthroskopische partielle Meniskektomie versus Bewegungstherapie bei degenerativen Meniskusrissen: 10-Jahres-Follow-up der randomisierten kontrollierten Studie OMEX. Britische Zeitschrift für Sport Medizin, 59(2), 91-98.