Mellor et al. (2022)

Mediatoren und Moderatoren der Wirkung von Ausbildung und Bewegung auf die wahrgenommene Verbesserung bei Gesäßmuskel-Tendinopathie

Die Übungen führen zu einer Verbesserung der Schmerzselbstwirksamkeit und der vom Patienten angegebenen Funktionsfähigkeit und bewirken, dass der Schmerz weniger konstant ist.

Es gab keinen vermittelnden Effekt von Kortikosteroiden gegenüber dem Abwarten, so dass Bewegung bevorzugt wird.

Keiner der ausgewählten Moderatoren beeinflusste die beobachteten Behandlungseffekte

Einführung

Die Entscheidung, welche Behandlung man einem Patienten mit einer Erkrankung des Bewegungsapparats anbietet, gehört zu den täglichen Aufgaben eines Physiotherapeuten. Im Idealfall entscheiden Sie sich für einen Behandlungsplan, der auf dem Wissen basiert, das Sie in der Schule, durch Praktika, in der Praxis, in der (Weiter-)Bildung und durch klinische Erfahrung und Überlegungen erworben haben. In der Praxis geht es aber nicht nur darum, zu entscheiden, welche Behandlung man jemandem zukommen lässt. Sie werden mit Patienten konfrontiert, die sich nach dem Warum und Wie einer Behandlung erkundigen. Das Wissen um die Mechanismen, die zu besseren Ergebnissen führen, kann für Ihre Praxis wertvoll sein. Vermittler von Behandlungen erklären, wie eine Behandlung funktioniert, um ein bestimmtes Ergebnis zu erzielen. Auf diese Weise können Sie Ihren Kunden besser über die zugrunde liegenden Faktoren für Verbesserungen informieren. Andererseits können Sie, wenn Sie wissen, welche Merkmale Ihres Patienten seine Behandlungsergebnisse beeinflussen (Moderatoren), bestimmte Behandlungsarten auswählen, um die Intervention individuell anzupassen. In dieser Studie wurde versucht herauszufinden, was die Mediatoren und Moderatoren der Ergebnisse der Gesäßsehnentinopathie sind.

 

Methoden

Bei dieser Untersuchung handelte es sich um eine explorative Analyse einer zuvor veröffentlichten RCT. In dieser 2018 veröffentlichten RCT wurden 3 Arme miteinander verglichen. Die RCT verglich eine 8-wöchige Schulung und Übung (14 Sitzungen) mit einer einmaligen Kortikosteroidinjektion und einer abwartenden Haltung bei Gesäßmuskel-Tendinopathie. Eingeschlossen wurden Personen im Alter von 35-70 Jahren, die seit mehr als 3 Monaten Schmerzen in der lateralen Hüfte hatten und bei denen eine gluteale Tendinopathie nachgewiesen wurde. Nach 8 Wochen und nach einem Jahr wurde die globale Bewertung der Veränderung (Global Rating of Change, GROC) als Ergebnismessung gewählt, und die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass Schulung und Bewegung die bevorzugte Behandlung waren.

 

"Schulung plus Bewegung und Kortikosteroid-Injektionen führten nach acht Wochen zu einer höheren Rate an von den Patienten berichteten globalen Verbesserungen und einer geringeren Schmerzintensität als keine Behandlung. Schulung und Bewegung schnitten besser ab als die Anwendung von Kortikosteroid-Injektionen. Bei der 52-wöchigen Nachbeobachtung führte Bildung plus Bewegung zu einer besseren globalen Verbesserung".

 

Diese Post-hoc-Analyse wurde durchgeführt, um die Mediatoren und Moderatoren der Ergebnisse der Gesäßsehnentinopathie nach einer Schulung plus Übung zu ermitteln. Das Ergebnis von Interesse war die Gesamtbewertung der Veränderung nach 52 Wochen, die auf einer 11-stufigen Skala von "sehr viel besser" bis "sehr viel schlechter" bewertet wurde. Die Ergebnisse wurden in eine dichotome Skala umgewandelt und die Antworten "mäßig besser" bis "sehr viel besser" wurden als erfolgreiche Ergebnisse definiert.

 

Ergebnisse

Die folgende Tabelle veranschaulicht die Mediatoren in jeder Gruppe bei Studienbeginn und nach 8 Wochen. Signifikante Mediatoren nach 8 Wochen sind das Hüftdrehmoment, eine höhere patientenspezifische Funktion, eine höhere Selbstwirksamkeit und ein geringeres Maß an konstanten Schmerzen, wenn wir die Schulung plus Übung gegenüber dem Abwarten betrachten. Das bedeutet, dass die Gruppe mit Schulung und Bewegung nach acht Wochen im Durchschnitt eine höhere Schmerzselbstwirksamkeit und patientenspezifische Funktion aufwies als die Gruppe mit abwartender Haltung und geringeren Dauerschmerzen. Die Gruppe, die das Training mit dem Training verband, hatte auch höhere Werte für das Drehmoment der Gesäßmuskeln als die Gruppe, die abwartete.

Vergleicht man die Gruppe mit Schulung und Bewegung mit der Kortikosteroidgruppe, so zeigt sich, dass die Gruppe mit Bewegung nach 8 Wochen eine höhere Selbstwirksamkeit und Funktionsfähigkeit sowie weniger Dauerschmerzen aufwies. Bei den Kortikosteroid-Injektionen wurden nach 8 Wochen im Vergleich zur abwartenden Gruppe eine höhere Schmerzselbstwirksamkeit und Funktionsfähigkeit festgestellt.

 

Mediatoren und Moderatoren der Ergebnisse der Gesäßsehnentinopathie
Von: Mellor et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

 

Die Wirkung von Schulung plus Bewegung im Vergleich zum Abwarten auf die globale Bewertung der Veränderung wird durch die patientenspezifische Funktion, die Schmerzkonstanz und die Schmerzselbstwirksamkeit vermittelt. Beim Vergleich von Schulung plus Bewegung und Kortikosteroidinjektion zeigt sich das gleiche Bild. Dies bedeutet, dass eine höhere patientenspezifische Funktion und Selbstwirksamkeit sowie weniger konstante Schmerzen zu einer Verbesserung des GROC-Ergebnisses führen. Ausbildung und Bewegung wirken sich also durch Verbesserungen der Funktion, der Selbstwirksamkeit und des Schmerzniveaus auf die GROC aus, nicht aber durch Verbesserungen der aktiven Abduktion oder des Hüftdrehmoments.

Die Ergebnisse der Moderationsanalyse zeigen, dass es keinen Hinweis darauf gab, dass der Menopausenstatus, die Symptomdauer und VISA-G (Schmerzen und Behinderung) das GROC-Ergebnis nach einem Jahr moderierten. Diese Variablen hatten also keinen Einfluss auf die beobachteten Behandlungseffekte.

 

"Schulung plus Bewegung verbessert nicht die Wahrnehmung des Patienten über seinen Zustand durch durch Stärkung der Muskulatur oder Verbesserung der aktiven Hüftabduktionsbewegung - implizite Ziele von Übung. Stattdessen scheint es, dass Bildung plus Bewegung die Wahrnehmung der Patienten beeinflusst Verbesserung dadurch, dass sie weniger häufig unter Schmerzen leiden, ihre Fähigkeit, Aufgaben zu erledigen, die ihnen wichtig sind oder zuvor beeinträchtigt waren, verbessern und sie mehr tun können, wenn sie Schmerzen haben".

 

Fragen und Gedanken

Die Autoren wählten Mediatoren und Moderatoren für die Ergebnisse der glutealen Tendinopathie aus und begründeten sie jeweils. Die Autoren definierten die folgenden potenziellen Mediatoren: aktiver Abduktionsbereich, Drehmoment der Abduktoren, Schmerzselbstwirksamkeit, Schmerzkonstanz und patientenspezifische Funktion. Die Mediationsanalyse ergab, dass die positiven Auswirkungen von Schulung und Bewegung durch Verbesserungen der Selbstwirksamkeit und der patientenspezifischen Funktionsfähigkeit sowie durch weniger konstante Schmerzen vermittelt (=verursacht) wurden. Entgegen der landläufigen Meinung wirkte sich dieses Übungsprogramm also nicht durch eine Steigerung der Hüftmuskelkraft oder des Abduktions-ROM aus. Durch die Teilnahme an diesem Trainingsprogramm erzielten die Patienten keine Verbesserungen durch Kräftigung oder Wiedererlangung des Bewegungsumfangs, sondern das Programm führte zu Verbesserungen, indem es die Häufigkeit ihrer Schmerzen verringerte (geringere Schmerzkonstanz), ihre Fähigkeit erhöhte, Aufgaben zu erledigen, die ihnen wichtig waren oder zuvor beeinträchtigt waren (bessere patientenspezifische Funktionsfähigkeit), und es ihnen ermöglichte, mehr zu tun, wenn sie Schmerzen hatten (verbesserte Schmerzselbstwirksamkeit).

Die ausgewählten potenziellen Moderatoren hatten keinen Einfluss auf die Behandlungseffekte. Die Behinderung der Gesäßmuskel-Tendinopathie, der Menopausenstatus, die Dauer der Symptome, der Schweregrad der Sehnenpathologie, wie er im MRT bestimmt wurde, und die Schmerzkatastrophisierung änderten also nichts an den beobachteten Behandlungseffekten von Bewegung plus Schulung nach einem Jahr.

 

Rede mit mir über Nerds

Diese Studie gibt einen Überblick über die Mechanismen, die zu Verbesserungen der GROC-Ergebnisse nach einem Jahr führen. Bei der vorliegenden Studie handelte es sich jedoch um eine Post-hoc-Analyse von Daten aus einer RCT, bei der die Stichprobengröße berechnet wurde, um Unterschiede in der GROC zu erkennen, nicht aber, um potenzielle Mediatoren und Moderatoren der Ergebnisse bei Gesäßsehnenerkrankungen zu identifizieren. Dies sollte beachtet werden, da auf diese Weise die Wahrscheinlichkeit falsch negativer Ergebnisse erhöht wird.

Es wurde nur eine bestimmte Anzahl von Variablen ausgewählt, aber möglicherweise gibt es noch viele weitere, die die Auswirkungen von Bildung plus Bewegung auf die GROC beeinflussen. Diese Art von Analysen wurde jedoch auch bei anderen Erkrankungen wie Rückenschmerzen und Arthrose durchgeführt. Hier zeigt sich auch der Vermittlungseffekt von Selbstwirksamkeit und Aspekten der Schmerzerfahrung auf die Auswirkungen einer Vielzahl von Behandlungen (die meisten beinhalten ein Element von körperlicher Aktivität/Bewegung und Bildung/Information). Die Mediatoren aus dieser Studie können daher als potenzielle echte Mediatoren akzeptiert werden. Die Sensitivitätsanalyse zeigt außerdem, dass die Ergebnisse für die Schmerzkonstanz relativ unempfindlich gegenüber Veränderungen durch Confounding sind. Die patientenspezifische Funktionsfähigkeit war jedoch anfälliger für Veränderungen aufgrund von Störvariablen und sollte daher mit Vorsicht interpretiert werden.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Verbesserte Funktion, Selbstwirksamkeit und weniger konstante Schmerzwerte durch Schulung und Bewegung führen eher zu Verbesserungen der GROC als zu Verbesserungen der Kraft und des Bewegungsumfangs. Der Menopausenstatus, die Dauer der Symptome und die Beeinträchtigung durch die Gesäßmuskel-Tendinopathie hatten keinen Einfluss auf die Verbesserungen der GROC. Es ist zu bedenken, dass die Stichprobengröße für einen anderen Zweck als den hier untersuchten berechnet wurde und dass es sich um eine Post-hoc-Analyse handelt.

 

Referenz

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Mediatoren und Moderatoren der Wirkung von Schulung und Training auf die wahrgenommene Verbesserung bei Personen mit Gesäßmuskel-Tendinopathie: eine explorative Analyse einer dreiarmigen randomisierten Studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub ahead of print. PMID: 36306175. 

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