Einführung

Kopfschmerzen sind ein Leiden, das sich stark auf das tägliche Leben und die Aktivitäten auswirken kann. In vielen Fällen sind muskuloskelettale Komponenten der oberen Halswirbelsäule beteiligt, bei denen Funktionsstörungen zur Entwicklung eines zervikogenen Kopfschmerzes führen können. Der Schmerz tritt typischerweise ipsilateral auf und kann von okzipital nach frontal ausstrahlen. Der Bewegungsumfang der Halswirbelsäule ist meist eingeschränkt, und Bewegungen des Halses können die Symptome des Patienten wiederholen oder provozieren. Jüngste Leitlinien, wie die Nackenschmerzen: In der 2017 überarbeiteten Leitlinie für die klinische Praxis von Blanpied et al. werden manuelle Therapie und Bewegung für Patienten mit subakuten Nackenschmerzen mit Kopfschmerzen empfohlen, doch ist diese Definition zu weit gefasst. Worin genau die manuelle Therapie besteht, bleibt vorerst unklar. In der systematischen Übersicht von Roenz et al. (2018) wurde festgestellt, dass bei Kreuz- und Nackenschmerzen die Manipulation gegenüber der Mobilisierung bevorzugt wurde, wenn die Studie einen präskriptiven Ansatz verfolgte, dass diese Unterschiede jedoch nicht bestanden, wenn ein pragmatischer Behandlungsansatz umgesetzt wurde. In einer pragmatischen Studie soll die klinische Realität so weit wie möglich nachgebildet werden. Da bisher keine pragmatischen Studien veröffentlicht wurden, die die Wirksamkeit der Manipulation im Vergleich zur Mobilisierung in einer Population mit zervikogenen Kopfschmerzen untersuchten, wurde die aktuelle Studie durchgeführt.

Methoden

In dieser randomisierten, kontrollierten Studie wurden Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren, die primär über Kopfschmerzen klagten, auf ihre Eignung hin untersucht. Nach Ausschluss von "red flags", Trauma, zervikaler Spinalkanalstenose, Beteiligung des Nervensystems oder Nervenwurzelkompression wurde die Diagnose eines zervikogenen Kopfschmerzes gestellt, wenn sich die Patienten mit einseitigen Kopfschmerzen vorstellten, die mit Nackenschmerzen einhergingen, die sich durch Nackenhaltungen oder -bewegungen verschlimmerten und bei manueller Palpation der oberen Halswirbelsäule empfindlich waren. Außerdem mussten die Patienten angeben, im letzten Monat mindestens zwei Kopfschmerzen gehabt zu haben, einen Nackenbehinderungsindex (NDI) von mindestens 20 % oder mehr und eine Schmerzintensität von mindestens 2/10 auf der numerischen Schmerzbewertungsskala (NPRS).

Als primäres Ergebnis wurde der Neck Disability Index zu Beginn der Studie, beim zweiten Besuch (innerhalb von etwa 2 Tagen), bei der Entlassung und bei der Nachuntersuchung nach einem Monat ermittelt.

Die Teilnehmer erhielten nach dem Zufallsprinzip entweder eine Mobilisierung oder eine auf die obere Halswirbelsäule gerichtete Manipulation. Beide Gruppen erhielten ein zusätzliches Übungsprogramm für zu Hause, das aus 4 Übungen bestand.

Die Probanden befanden sich in Bauchlage, und der Therapeut bewertete, indem er eine zentrale Kraft von hinten nach vorne auf den Dornfortsatz des Patienten in Höhe von C2 und C3 ausübte, dann eine einseitige Kraft von hinten nach vorne entweder auf den Gelenkpfeiler oder den Lamellenkörper von C2 und C3 sowie auf die seitliche Masse von C1, mit der Absicht, das vergleichbare Zeichen des Patienten zu reproduzieren. Sobald der Therapeut die spezifische Ebene und Position identifiziert hatte, wurde dieses Segment 30 Sekunden lang auf dieser Ebene mobilisiert. Diese Mobilisierung wurde zweimal mit sanften/rhythmischen Schwingungen wiederholt. Das gleiche Verfahren zur Bestimmung des Segments wurde in der Manipulationsgruppe durchgeführt, aber anstatt zu mobilisieren, führte der Therapeut entweder eine lokalisierte zervikale Rotationsmanipulation oder eine longitudinale cephaladale C1- und C2-Manipulation durch. Da es sich bei der RCT um eine pragmatische Studie handelte, konnte der behandelnde Arzt die Manipulationstechnik (Manipulationsgruppe) auswählen, die für den einzelnen Patienten angesichts seiner klinischen Situation am besten geeignet erschien.

Ergebnisse

Fünfundvierzig Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen (Durchschnittsalter 47,8 ± SD 16,9 Jahre) wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer Manipulation oder einer Mobilisierung zugewiesen. Zu Beginn der Studie waren beide Gruppen vergleichbar. Die Ergebnisse zeigten, dass sich beide Gruppen verbesserten und dass es im Laufe der Zeit keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen gab. Die Verbesserungen in beiden Gruppen überstiegen die minimal nachweisbare Veränderung von 5,5 Punkten auf dem NDI, die den Schwellenwert für Personen mit zervikogenen Kopfschmerzen darstellt. Es scheint also keinen Unterschied in der Wirksamkeit der Manipulation gegenüber der Mobilisierung zu geben, wenn die Techniken pragmatisch gewählt werden.

Fragen und Gedanken

Neben den Mobilisierungen oder Manipulationen erhielten die Teilnehmer beider Gruppen zusätzlich ein Übungsprogramm für zu Hause. Die Autoren beschreiben, dass die Einhaltung des Programms überwacht wurde. Leider wurden keine Daten über die Einhaltung dieses Programms vorgelegt. Obwohl das Hauptziel dieser Studie darin bestand, die Wirksamkeit der Manipulation mit der der Mobilisierung zu vergleichen, wäre es interessant gewesen zu sehen, ob es Unterschiede zwischen den Patienten gab, die sich an das Heimübungsprogramm hielten, und denen, die dies nicht taten. Möglicherweise waren die Auswirkungen in den Gruppen mit mehr Teilnehmern größer, und vielleicht hatte das Trainingsprogramm wichtige Auswirkungen auf den Rückgang des NDI.

Die Wirksamkeit der Manipulation im Vergleich zur Mobilisierung wurde untersucht, aber es wurde keine echte Kontrollgruppe einbezogen. Daher ist unklar, ob die Ergebnisse allein auf den Studienverfahren beruhen und ob Placeboeffekte oder der natürliche Verlauf die Unterschiede in der Behinderung verursacht haben.

Talk nerdy to me

Zu den positiven Aspekten der Studie gehört, dass sie registriert wurde und die Stichprobengröße a priori berechnet wurde. Die behandelnden Therapeuten wurden geschult, um die Studienverfahren durchzuführen und sicherzustellen, dass alle Verfahren auf standardisierte Weise durchgeführt wurden. Die Zuteilung der Teilnehmer zu den Gruppen erfolgte verdeckt, und der Therapeut war gegenüber den Ergebnissen der Ausgangsuntersuchung verblindet, da ein anderer Untersucher die Ausgangsmessungen vornahm.

In der Studie wurde auf die klinische Praxisleitlinie von Blanpied et al. verwiesen, um den Einsatz manueller Therapietechniken zu rechtfertigen. In dieser Leitlinie wird jedoch auch die Anwendung von C1-C2-Selbst-SNAG-Übungen empfohlen, die nicht in das Heimübungsprogramm aufgenommen wurden. In der klinischen Praxis könnte es jedoch interessant sein, den Patienten neben den passiven manuellen Therapietechniken, wie sie in dieser Studie verwendet wurden, auch eine Selbstmanagementtechnik an die Hand zu geben.

Bei der Berechnung des Stichprobenumfangs wurde eine Effektgröße von 0,2 zugrunde gelegt, was gering erscheint. Es ist jedoch plausibel, da zu erwarten ist, dass keine dieser Behandlungen die andere weitgehend übertreffen würde. Die geforderte Stichprobe betrug in jeder Gruppe 24 Probanden, doch nur die Mobilisierungsgruppe erfüllte die Anforderungen. Die Manipulationsgruppe bestand nur aus 21 Probanden, aber da die Studie keine signifikanten Ergebnisse ergab, ist es unwahrscheinlich, dass 3 zusätzliche Probanden einen wesentlichen Unterschied gemacht hätten.

Botschaften zum Mitnehmen

Es konnten keine Unterschiede in der Wirksamkeit von Manipulation und Mobilisierung festgestellt werden. Daher können beide Techniken in der klinischen Praxis zur Behandlung von Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen eingesetzt werden. Sowohl die Manipulationen als auch die Mobilisationen waren bei der Verringerung der mit dem Neck Disability Index gemessenen Behinderung wirksam, aber da in der Studie keine echte Kontrollgruppe eingesetzt wurde, sind wir uns nicht sicher, ob die beobachteten Effekte ausschließlich auf die verwendeten manuellen Therapietechniken zurückzuführen sind. Dies sollte weiter untersucht werden, um auszuschließen, dass die Wirkungen durch Placebo und/oder durch den natürlichen Verlauf der Erkrankung beeinflusst wurden.

Referenz

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Pragmatische Anwendung von Manipulation versus Mobilisierung der oberen Segmente der Halswirbelsäule plus Übungen zur Behandlung von zervikogenen Kopfschmerzen: eine randomisierte klinische Studie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.