Nim et al. (2020)

Manipulationen an steifen oder schmerzhaften Segmenten der Lendenwirbelsäule bei chronischen Kreuzschmerzen?

Wirbelsäulenmanipulationen an steifen oder schmerzhaften Segmenten führten nicht zu einer Verbesserung der von den Patienten angegebenen Schmerzintensität im unteren Rückenbereich

Die Anwendung der manipulativen Wirbelsäulentherapie sollte sich nicht nur auf die Schmerzprovokation oder die Bewertung der Steifheit beschränken.

Die manuelle Therapie kann als ergänzende Behandlung eingesetzt werden, wie in den klinischen Praxisleitlinien empfohlen.

Einführung

Die Wirbelsäulenmanipulation ist eine Behandlungsoption, die von Manualtherapeuten häufig bei Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich eingesetzt wird. In den Leitlinien für die klinische Praxis wird der Einsatz von Manipulationen häufig als zweitrangige Maßnahme neben Bewegung und Schulung empfohlen. Im Allgemeinen wird eine pragmatische Wahl getroffen, um die Stelle zu bestimmen, die mit einer Wirbelsäulenmanipulation behandelt werden soll: das schmerzhafteste oder steifste Segment. In früheren Studien wurden bereits die Ergebnisse nach einer Wirbelsäulenmanipulation untersucht, aber die Auswirkungen waren gering und in der Regel von kurzer Dauer. Der Grundgedanke dieser Studie war, dass eine Normalisierung sowohl der segmentalen Biomechanik als auch der Schmerzempfindlichkeit die Schmerzlinderung nach einer Manipulation erklären könnte. Es war jedoch ungewiss, ob die Wirkung der Wirbelsäulenmanipulation verbessert werden kann, wenn sie gegen Steifheit oder Schmerzen eingesetzt wird. Daher wurde in dieser randomisierten Studie verglichen, ob die Manipulation von steifen oder schmerzhaften Segmenten bei der Verringerung der Intensität von Kreuzschmerzen wirksamer ist.

 

Methoden

An dieser Studie nahmen Patienten zwischen 18 und 60 Jahren mit chronischen Kreuzschmerzen teil, die länger als 3 Monate andauerten. Mögliche Kandidaten wurden ausgeschlossen, wenn eine Indikation für eine chirurgische Untersuchung von Kreuzschmerzen erforderlich war, wenn sie in den letzten vier Wochen vor Beginn der Studie eine Wirbelsäulenmanipulation durchgeführt hatten, wenn sie Opioide von mehr als 40 mg Morphin oder ein entsprechendes Äquivalent einnahmen oder wenn sie Komorbiditäten wie einen BMI von mehr als 35 aufwiesen.

Die Intensität der Kreuzschmerzen wurde mit der validierten Low Back Pain Rating Scale (Skala zur Bewertung von Kreuzschmerzen) gemessen, die aus drei numerischen 11-Punkte-Skalen besteht, um die durchschnittliche, die schlimmste und die aktuelle Intensität der Kreuzschmerzen zu messen. Die Markierung der Wirbelsäulensegmente erfolgte mittels Ultraschall in Bauchlage des Patienten. Die Steifigkeit der Wirbelsäule wurde mit einem Gerät namens VerteTrack gemessen, das die vertikale Verschiebung des Wirbelsäulengewebes mit Hilfe eines Potentiometers misst. Zur Bestimmung der Schmerzdruckschwelle wurde ein Druckalgometer verwendet.

Die Behandlung bestand aus einer Manipulation der steifen oder schmerzhaften Segmente. Hier wurden 2 weitere Gruppen gebildet. Für jeden Teilnehmer wurde das steifste oder das schmerzhafteste Segment zu Beginn der Untersuchung bestimmt. Die Teilnehmer wurden dann in Gruppe A eingeteilt, in der das steifste Segment behandelt wurde, oder in Gruppe B, in der die Manipulationen auf das schmerzhafteste Segment gerichtet waren. Das primäre Ergebnis war die von den Patienten angegebene Schmerzintensität im unteren Rückenbereich nach der Behandlung.

Die Manipulationen an steifen oder schmerzhaften Segmenten wurden standardisiert, wobei der Patient in Seitenlage lag und die Richtung des Stoßes mit niedriger Amplitude und hoher Geschwindigkeit von hinten nach vorne verlief. Maximal 3 Manipulationsversuche an steifen oder schmerzhaften Segmenten waren erlaubt, und es lag im Ermessen des Therapeuten, zu entscheiden, ob die Manipulation erfolgreich war oder nicht. Ein Kavitationsgeräusch war nicht erforderlich, um auf eine erfolgreiche Manipulation zu schließen.

 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 132 Teilnehmer mit chronischen Kreuzschmerzen aufgenommen, von denen 123 die Studie abschlossen. Bei Studienbeginn betrug die durchschnittliche Schmerzintensität im unteren Rückenbereich 6/10. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip der Gruppe A oder B zugeteilt, in der jeweils das steifste bzw. das schmerzhafteste Segment behandelt wurde. Die Analyse ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf das primäre Ergebnis nach der Manipulation an steifen oder schmerzhaften Segmenten. Innerhalb jeder Gruppe wurden kleine signifikante Unterschiede beobachtet, die jedoch gering und wahrscheinlich nicht klinisch relevant sind.

Manipulationen an steifen oder schmerzhaften Segmenten
Von: Nim et al., Sci Rep. (2020)

 

Fragen und Gedanken

Die Patienten wurden von einem spezialisierten Wirbelsäulenzentrum rekrutiert und von anderen Ärzten dorthin überwiesen. Daher können wir davon ausgehen, dass die in die vorliegende Studie einbezogenen Patienten möglicherweise stärker von ihren Kreuzschmerzen betroffen waren, als man es bei Patienten erwarten würde, die sich in einer regulären Physiotherapiepraxis vorstellen. Dies könnte teilweise erklären, warum kein klinisch relevanter Unterschied beobachtet wurde. Chronische Schmerzpatienten haben oft mehrere Faktoren, die ihre Symptome beeinflussen, und sprechen unter Umständen nicht auf eine Behandlung an, bei der davon ausgegangen wird, dass in erster Linie biomechanische Anomalien korrigiert werden, ohne dass zusätzliche psychosoziale Komorbiditäten berücksichtigt werden.

Unerwünschte Ereignisse wurden registriert und es wurde festgestellt, dass "von den Teilnehmern, die die Intervention abgeschlossen haben, 69 % über geringfügige Nebenwirkungen berichteten". Zu diesen geringfügigen Nebenwirkungen gehörte eine Zunahme von lokalen Muskelschmerzen und Steifheit. Allerdings werfen unerwünschte Ereignisse wie Kopfschmerzen, eine Verschlimmerung der Beinschmerzen und Übelkeit, die ebenfalls gemeldet wurden, die Frage auf, ob diese Wirkungen als geringfügige Nebenwirkungen betrachtet werden können. Die Tatsache, dass sie an einem entfernten Ort (im Bein) oder an einer anderen Stelle als dem Zielgebiet (Kopfschmerzen) auftreten, lässt uns zumindest stutzig werden.

Die Verwendung von standardisierten Verfahren und Instrumenten war in dieser Studie sehr aufschlussreich. Die hier verwendeten Messgeräte sind jedoch in der physiotherapeutischen Praxis nicht regelmäßig verfügbar.

 

Talk nerdy to me

Zu den positiven Aspekten des methodischen Teils der Studie gehören die Registrierung des Protokolls und die Darstellung eines Überblicks über das Protokoll in dem Artikel. Ein Statistiker war an den Analysen beteiligt, und Fehler in den Steifigkeitsdaten wurden aus den Analysen entfernt, waren aber minimal. Es gab keine Scheinintervention, was bedeutet, dass nicht gesagt werden kann, dass die beobachteten Ergebnisse wirklich allein auf die Wirbelsäulenmanipulation an steifen oder schmerzhaften Segmenten zurückzuführen sind, aber das war nicht der Zweck der vorliegenden Studie. Die Stichprobengröße wurde im Voraus auf der Grundlage eines erwarteten geringen Unterschieds von 10 % in der Intensität der Kreuzschmerzen zwischen der Gruppe mit steifem Rücken und der Schmerzgruppe festgelegt. Sekundäre Ergebnisse wurden beschrieben, aber nicht überbetont, was gut ist, da die Berechnung der Stichprobengröße allein auf dem primären Ergebnis basiert.

Bei den Messungen der Schmerzdruckschwelle wurde zunächst eine entfernte Stelle getestet, um den Patienten mit dem Testverfahren vertraut zu machen, und die Segmente wurden in einer zufälligen Reihenfolge getestet. Die Verwendung solcher Messungen der Schmerzdruckschwelle ist ein ausgezeichnetes Maß, da zuvor gezeigt wurde, dass sie bei Patienten mit Kreuzschmerzen eine ausgezeichnete Intra-Rater-Zuverlässigkeit aufweisen. Nur 1 Prüfer war für die Durchführung der Tests verantwortlich. Der behandelnde Arzt war gegenüber der Bedeutung der A- und B-Gruppe verblindet, der Prüfer gegenüber der Randomisierungszuweisung und der Patient gegenüber beiden.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Sollten wir also eine Wirbelsäulenmanipulation auf steife oder schmerzhafte Segmente ausrichten? Nicht per se. Diese Studie zeigte keine Unterschiede in der Schmerzintensität im unteren Rückenbereich zwischen den Gruppen, die entweder eine Manipulation am schmerzhaftesten oder am steifsten Segment erhielten. Daher sollte sich die Anwendung der manipulativen Wirbelsäulentherapie nicht nur auf die Schmerzprovokation oder die Bewertung der Steifheit beschränken. Da die Intensität der Kreuzschmerzen in beiden Gruppen nur geringfügig abnahm, kann die Möglichkeit einer manuellen Therapie als ergänzende Behandlung in Betracht gezogen werden.

 

Referenz

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Die Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse, wenn die Wirbelsäulenmanipulation auf Steifheit oder Schmerzempfindlichkeit ausgerichtet ist: eine randomisierte Studie. Wissenschaftliche Berichte, 10(1), 14615.

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